蔡劍，岳永彬，孫海忠，姜良斌，劉松，韋標方

(1.廣州中醫(yī)藥大學,廣東 廣州 510405； 2.臨沂市人民醫(yī)院,山東 臨沂 276000)

股骨頭壞死(ONFH)常見于青壯年，是青壯年髖關節(jié)致殘的常見原因之一[1]。雖然隨著人工關節(jié)材料、設計、工藝的改進及手術技術的提高，關節(jié)置換手術的適用范圍在不斷擴大[2]，但對于預期壽命較長、關節(jié)使用強度較大的青壯年而言，人工關節(jié)置換依然存在翻修甚至再翻修的問題。保守治療，如降脂藥物的應用被證實有助于股骨頭壞死的修復[3],但單純的保守治療難以有效恢復壞死股骨頭的力學性能。因此，對于壞死早期、相對年輕的患者，保髖手術依然具有較高的價值。保髖手術的目的在于緩解疼痛、恢復股骨頭的力學強度、促進壞死區(qū)的修復，同時避免對日后人工關節(jié)置換造成不利影響。本研究將異體腓骨移植術失敗后行全髖關節(jié)置換(THA)與初次治療即采用THA的病例進行對照研究，分析異體腓骨移植對THA造成的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月至2012年6月行THA的股骨頭壞死患者，按納入、排除標準篩選病例組成研究組與對照組。研究組為31例(34側)髓心減壓腓骨移植術失敗的患者。對照組為35例(41側)同期初次治療即選擇THA的股骨頭壞死患者。納入標準：符合股骨頭壞死診斷標準；年齡≥20歲；隨訪時間≥6個月；按國際骨循環(huán)學會(ARCO)分期標準屬Ⅲ期、Ⅳ期者；異體腓骨移植術后(研究組)；關節(jié)置換手術由同一術者主刀完成；采用德國LINK生物型假體。排除標準：非初次置換；隨訪資料不完整；合并關節(jié)感染；合并其他嚴重的全身性疾病，或嚴重影響功能康復的系統(tǒng)性疾病。THA術后門診復診時間為術后1個月、3個月、6個月、1年，1年后每年復診1次。復診時行X線檢查及功能評估，做好記錄。

研究組男20例，女11例，平均年齡52歲(42～65歲)，骨移植術后股骨頭平均壽命4.9年(3～6年)，THA術前ARCO Ⅲ期14側、Ⅳ期20側，術前Harris髖關節(jié)功能評分(HHS)平均分為56.29分；對照組男23例，女12例，平均年齡50.5歲(34～64歲)，術前ARCO Ⅲ期16側、Ⅳ期25側，術前HHS平均分為58.2分。

1.2 手術要點

THA手術采用髖關節(jié)外側入路。前期行腓骨移植者，術中用擺鋸截骨時可感覺到阻力比較大；截除股骨頭后可見髓腔內異體皮質骨殘留，先用咬骨鉗將其大部分咬除，然后用箱式截骨刀進一步清理，即進行開髓、擴髓。如仍有殘留骨質影響開髓、擴髓，用高速磨鉆進行打磨，用前常規(guī)消毒高速磨鉆。本研究中只有1例患者術中使用了高速磨鉆。見圖1、2。

A、B.術前X線片；C～E.術中見股骨頭內異體腓骨殘留(黑箭頭)；F.THA術后X線片

圖1患者男，42歲，右側股骨頭壞死髓心減壓異體腓骨移植術后5年，行THA

Fig1A42yearsoldmalewithosteonecrosisoftherightfemoralheadreceivedTHA5yearsaftertheoperationofcoredecompressionandallogenicfibulargrafe

A.術前X線片；B.術中見所植入腓骨與周圍骨質緊密結合(黑箭頭)；C.THA術后X線片

圖2患者女，65歲，右股骨頭壞死髓心減壓異體腓骨移植術后5年，行THA

Fig2A65yearsoldfemalewithosteonecrosisoftherightfemoralheadreceivedTHA5yearsaftertheoperationofcoredecompressionandallogenicfibulargrafe

1.3 觀察指標

臨床指標包括切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、輸血率、圍術期并發(fā)癥、末次隨訪HHS及翻修情況。影像學指標通過測量術后X線片獲得(圖3)。髖臼杯外展角：臼杯上下緣頂點連線與坐骨結節(jié)最低點連線的夾角。股骨假體是否中置：Link生物型假體頸干角為130°；測量假體頸長軸與股骨解剖軸的夾角β，∠β在128°～132°表示假體中置。

圖3髖臼及股骨假體位置測量示意圖

Fig3Amethodtoassesthepositionofacetabularandfemoralprostheses

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料先進行正態(tài)性檢驗，屬正態(tài)分布者采用兩獨立樣本t檢驗，不屬正態(tài)分布者采用兩獨立樣本秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

平均隨訪時間研究組為29.3個月(17～38個月)，對照組為28.4個月(18～40個月)。

研究組與對照組年齡、性別、ARCO分期、術前HHS、隨訪時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

研究組與對照組術中出血量、引流量、輸血率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P值分別為0.795、0.479、0.538)， 見表2。

研究組平均手術時間、切口平均長度均長于對照組(P值分別為0.019、0.038)，但兩組末次隨訪HHS差異無統(tǒng)計學意義(P=0.340)，見表3。

研究組與對照組均無術中并發(fā)癥。研究組1例發(fā)生切口淺表感染，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%；對照組1例術后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，1例發(fā)生切口脂肪液化，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%。

兩組髖臼杯外展角及股骨假體中置率比較差異無統(tǒng)計學意義(P值分別為0.270、0.773)，見表4。兩組隨訪期間均無翻修病例。

表1兩組年齡、性別、ARCO分期、術前HHS及隨訪時間比較

組 別性別/例男女年齡/歲ARCO分期/例ⅢⅣ術前HHS/分隨訪時間/個月研究組201152.00±6.70142056.29±2.8929.30±8.85對照組231250.50±8.50162558.20±3.4028.40±9.19χ2或t值0.4820.9650.3560.2090.231P值0.9190.1480.7590.0660.273

表2兩組術中出血、術后引流量及輸血率的比較

Tab2Comparisonofintraoperativebleeding,postoperativedrainagevolumeandbloodtransfusionratebetweentwogroups

組 別n術中出血/ml術后引流量/ml輸血/例是否研究組31363.53±67.45499.41±55.95625對照組35356.00±104.40487.60±50.10926χ2或t值0.2620.7150.059P值0.7950.4790.538

表3兩組手術時間、切口長度、末次隨訪HHS的比較

組 別n手術時間/min切口長度/cm末次隨訪HHS/分研究組31104.11±15.5313.23±1.1597.30±2.20對照組3594.40±10.2312.28±1.5796.60±2.30t值2.4482.1470.266P值0.0190.0380.340

表4兩組假體位置的比較

Tab4Comparisonofthepositionoftheprosthesesbetweentwogroups

組 別n髖臼杯外展角/(°)股骨假體中置/例是否研究組3144.06±3.052311對照組3542.88±3.542912t或χ2值1.1190.036P值0.2700.773

3 討 論

Berend等[8]報道證實，吻合血管游離腓骨移植(FVFG)不會對關節(jié)置換的療效造成影響。該研究對73例(89側)FVFG失敗后行THA的患者進行了平均9.2年(5～15年)的隨訪，假體的5年生存率為94.4%，10年生存率為85.4%，末次隨訪HHS(91分制)平均分75分，優(yōu)良率為58%，認為FVFG失敗后行THA在改善功能方面的結果與初次治療行THA的相當；另外，該研究還對不同病因、使用不同假體的病例進行了比較。Davis等[9]報道了18例(20側)FVFG治療失敗后行THA的患者，與初次治療即采用THA的患者進行比較，平均隨訪時間45個月，結果顯示前者平均手術時間、術中平均出血量均高于后者，而且前者術后3年患髖功能評分低于后者。他們分析認為，為使股骨假體柄獲得良好的位置，不得不使用高速磨鉆清除殘留于髓腔中的移植骨，從而增加了手術時間及術中出血。雖然異體腓骨移植術與FVFG之間存在技術上的差異，腓骨條植入的位置也不盡相同，但兩者都在股骨近端頭頸區(qū)域內留下了皮質骨，都可能對日后THA造成影響。本研究只有1例患者術中使用了磨鉆，而大多數情況下通過使用咬骨鉗、箱式截骨刀等器械即可完成對髓腔殘余皮質骨的清理。本研究中異體腓骨移植失敗行THA的病例平均手術時間、切口平均長度長于初次治療行THA的病例，但兩組術中出血量無差異。

我們認為，對前期行腓骨移植術的病例，移植骨并沒有改變股骨髓腔容積的絕對值，故在假體大小的選擇上與初次置換沒有差異。術前X線片按1∶1的比例拍攝，使用模版進行測量，對假體大小作出預判，做到心中有數；術中注意將殘留在髓腔中的移植骨清除徹底，否則可能會影響擴髓時手下的感覺以及對假體松緊程度的判斷。為了更好地顯露股骨近端、方便清理殘留移植骨，可適當延長切口，確保髓腔清理徹底。假體安裝完畢后，對比雙下肢長度，檢查關節(jié)松緊度及各方向活動范圍，確保假體大小適合、頭臼匹配。

綜上所述，異體腓骨的植入可能會增加THA手術的復雜性，延長手術時間、增加切口長度，原因可能是股骨頭、頸內殘余的皮質骨增加了截骨、擴髓、安裝股骨假體柄等操作的難度。本研究存在樣本量較小、隨訪時間較短等局限性，有望在日后的研究中納入更多的病例，延長隨訪時間，對本研究結論作出進一步的論證。