孫妍蓓，蔣麗娟，邵小南

(蘇州大學附屬第三醫(yī)院 1.腎臟科,2.檢驗科 3.核醫(yī)學科,江蘇 常州 213003)

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月至2017年3月在蘇州大學附屬第三醫(yī)院腎臟科住院的471例CKD 5期患者。納入標準：參照K/DOQI指南[14]診斷符合CKD的患者。排除標準：接受重大手術、嚴重的心源性休克或低血容量性休克、急性胰腺炎(3例)，院內感染(20例)，病毒感染(3例)，真菌感染(3例)，病例資料不完整者(1例)，入院前1周使用抗生素(68例)。最終373例CKD 5期患者納入本研究，其中男231例，女142例；年齡20～93歲，平均(61±16)歲。將患者分為非感染組、局部感染組和膿毒癥組3個組。選擇75例健康成人(排除肝腎功能異常及慢性疾病)作為對照組，男49例，女26例；年齡57～63歲，平均(60±2歲)。本研究經蘇州大學附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 診斷

1.2.1 感染 感染的診斷根據伴有臨床癥狀，放射學檢查顯示肺、血液或腹腔內感染，并通過微生物測試證明。感染的臨床癥狀包括以下任何參數的組合：體溫大于38 ℃或小于36 ℃，寒戰(zhàn)，化膿性排泄物/腹膜液或膿性痰液或尿液。當懷疑有臨床意義的感染時，推薦使用胸部X線、超聲波檢查或計算機斷層攝影掃描，并且在這些檢查的基礎上進行及時治療。取出疑似感染部位的標本(如尿液、血液、導管尖端、腹水或腹膜液)并進行培養(yǎng)。

1.2.2 膿毒癥 膿毒癥根據2001年重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會/歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會/美國胸科醫(yī)師學會/美國胸科學會/手術感染協(xié)會標準[15]，感染和全身炎癥反應綜合征(SIRS)的存在而定義。

1.3 觀察指標

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 感染情況

373例患者中非感染組40例(10.7%)，局部感染組307例(82.3%)，膿毒癥組26例(7.0%)。按照感染部分區(qū)分，腹腔及腹膜透析道21例(5.6%)，血管通路16例(4.3%)，呼吸道249例(66.8%)，尿道23例(6.2%)，胃腸道23例(6.2%)，皮膚12例(3.2%)，其他部分5例(1.3%)。

2.2 基線炎癥指標比較

CKD 5期非感染組的PCT水平和中性粒細胞比例均顯著高于對照組(均P<0.001)；而兩組年齡和性別比例差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，CRP水平和WBC差異也無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1對照組與CKD5期非感染組的臨床特點

Tab1Clinicalcharacteristicsandlaboratoryindexesofcontrolgroupandpatientsatstage5CKDwithoutinfection

指 標對照組(n=75)CKD 5期非感染組(n=40)t或χ2或Z值P值年齡/歲60±262±180.6750.504男性比例/%65.3700.2570.612實驗室檢查 ρ(PCT)/(ng·ml-1)0.023(0.020,0.031)0.313(0.164,0.571)8.869<0.001 ρ(CRP)/(mg·L-1)5.4(4.1,7.0)6.8(4.0,8.0)1.5710.116 WBC/(×109 L-1)5.78(5.16,6.88)6.39(4.92,10.62)1.6410.101 中性粒細胞比例0.590(0.527,0.640)0.752(0.662,0.851)6.351<0.001

2.3 CKD 5期非感染組、局部感染組和膿毒癥組的臨床特點和炎癥指標比較

3組年齡、男性比例、合并癥差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但3組透析方式差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，且膿毒癥組血透的比例最高(92.3%)。

不同感染程度的PCT、CRP及中性粒細胞比例差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。PCT質量濃度從高到低依次為膿毒癥組、局部感染組和非感染組，3組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；CRP質量濃度膿毒癥組和局部感染組均顯著高于非感染組(均P<0.05)，但膿毒癥組和局部感染組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；中性粒細胞比例膿毒癥組顯著高于局部感染組和非感染組(均P<0.05)，但局部感染組和非感染組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。進一步行相關分析發(fā)現，PCT及CRP與感染程度有輕度相關性(r分別為0.365、0.299)，WBC及中性粒細胞比例與感染程度的相關性弱(r分別為0.110、0.174)，見圖1a～d。

行ROC分析發(fā)現，CKD 5期WBC和中性粒細胞比例無法預測局部感染(均P>0.05)，PCT和CRP預測局部感染的AUC分別為0.715、0.780(均P<0.05)，95%CI分別為0.637～0.793、0.689～0.872。PCT和CRP的最佳界值分別為0.575 ng·ml-1、8.9 mg·L-1，敏感度分別為57.7%、72.1%，特異度分別為77.5%、81.8%。PCT使用推薦界值(0.500 ng·ml-1)時，敏感度為60.6%，特異度為70.0%；CRP使用推薦界值(10.0 mg·L-1)時，敏感度為70.5%，特異度為81.8%，見圖1e。CKD 5期CRP和WBC無法預測膿毒癥(均P>0.05)，PCT和中性粒細胞比例預測膿毒癥的AUC分別為0.823、0.683(均P<0.05)，95%CI分別為0.754～0.891、0.577～0.790，最佳界值分別為1.660 ng·ml-1、78.9%，敏感度分別為80.8%、76.9%，特異度分別為72.6%、55.2%，見圖1f。

3 討 論

表2CKD5期非感染組、局部感染組和膿毒癥組一般資料比較

Tab2Generalinformationofpatientsatstage5CKDwithoutinfection,withlocalinfectionandsepsis

指 標非感染組(n=40)局部感染組(n=307)膿毒癥組(n=26)Z或χ2或F值P值年齡/歲62±1861±1662±150.1180.889男性比例/%7059.973.12.9930.224合并癥/例 高血壓病9(22.5%)107(34.9%)11(42.3%)3.4000.183 糖尿病5(12.5%)47(15.3%)8(30.8%)3.9990.135 冠心病5(12.5%)20(6.5%)2(7.7%)1.6310.442 腦卒中6(15%)15(4.9%)3(11.5%)5.8790.053透析方式/例 未透析15(35%)56(18.2%)0 血透16(40%)192(62.5%)24(92.3%)30.441<0.001 腹透6(15%)54(17.6%)2(7.7%)血透+腹透4(10%)5(1.6%)0實驗室檢查 ρ(PCT)/(ng·ml-1)0.313(0.164,0.571)0.652(0.317,1.970)6.290(1.745,32.653)51.653<0.001 ρ(CRP)/(mg·L-1)6.8(4.0,8.0)27.0(7.7,75.0)46.1(9.0,171.0)20.871<0.001 WBC/(×109L-1)6.39(4.92,10.62)7.78(6.02,9.92)8.99(5.40,14.82)4.4100.110 中性粒細胞比例0.752(0.662,0.851)0.776(0.717,0.852)0.852(0.782,0.910)12.8690.002

本研究CKD 5期患者基線PCT水平顯著高于健康對照組。盡管PCT的動力學(包括消除途徑和機制)尚未完全闡明，但由于其分子質量低(13 kDa)，腎功能下降或透析可能影響PCT水平[21]。我們的前期研究結果[22]也顯示，CKD患者的基線PCT水平隨腎功能的下降而升高明顯，且與CKD分期強相關(r=0.783)，而其余炎癥指標受腎功能影響相對較小(r值為0.200～0.552)。

a～d. CKD 5期不同感染程度的炎癥指標比較及與感染程度的相關分析；e. PCT和CRP用于預測CKD 5期局部感染的ROC曲線；f. PCT 和中性粒細胞比例用于預測CKD 5期膿毒癥的ROC曲線

a～d. Comparison of inflammatory indexes of patients at CKD 5 stage with different infection stages and their correlation with infection degree；e. ROC curve for predicting local infection of patients with CKD 5 using PCT and CRP; f. ROC curve for predicting sepsis of patients in CKD 5 group using PCT and N%

圖13組炎癥指標與感染程度的相關分析及預測ROC曲線

Fig1Correlationofinflammatoryindexesofthreegroupswithinfectiondegree,andROCcureforpredictinglocalinfectionandsepsis

PCT水平在膿毒癥患者中對病情嚴重程度的判斷和預后評估具有一定的臨床價值[31]。本研究中，CKD 5期患者的基線PCT水平升高，且PCT對CKD 5期預測局部感染的靈敏度和特異度低于CRP，可能的原因有:(1) CKD 5期基線PCT水平的升高降低了預測局部感染的靈敏度；(2) 局部感染對白細胞的特異性刺激較少，PCT僅有輕微升高[25]，導致特異性降低；(3) CRP 受腎功能影響明顯小于PCT。el Sayed等[32]不支持PCT作為eGFR≤30 ml·(min·1.73 m2)-1(MDRD法)患者細菌感染的可靠預測因子。Park等[25]認為，在沒有感染的患者中，CRP與eGFR無關，而PCT與eGFR呈負相關，因此CRP預測腎功能受損患者是否感染是準確的，而PCT成本較高，且其作為感染標志物的診斷價值不如CRP。我們的前期研究結果也指出，在CKD 1～4期，PCT、WBC和中性粒細胞比例均無法預測局部感染，而CRP預測局部感染的AUC為0.703，最佳界值為8.0 mg·L-1，敏感度為60.2%，特異度為77.8%[22]?？梢哉J為，與PCT相比，CRP是非嚴重感染CKD患者更優(yōu)選的感染標志物。

PCT診斷CKD患者全身性細菌感染有優(yōu)勢[30]，但是探討感染嚴重程度與CRP或PCT關聯(lián)性的研究很少涉及腎功能受損患者。少數涉及探討感染嚴重程度與CRP或PCT關聯(lián)性的研究結果顯示CRP水平不隨疾病的進展而顯著增高；相反，PCT水平在嚴重器官功能障礙、膿毒癥或敗血性休克的患者中顯著增加[33]。這些差異可能是由于炎癥過程中CRP和PCT的來源不同，在嚴重感染的條件下，肝功能障礙患者的CRP水平可能不會進一步增高[25]。在我們的前期研究中，PCT被認為與傳統(tǒng)炎癥指標相比，在CKD 1～4期 患者膿毒癥的預測效能最高，PCT預測膿毒癥的AUC為0.801，最佳界值為2.770 ng·ml-1，敏感度為71.4%，特異度為73.8%[22]。本研究在CKD 5期CRP無法預測膿毒癥時，PCT也表現出了明顯的優(yōu)勢，與上述研究相符。

本研究有一些局限性，研究為回顧性設計，入組CKD 5期病例可能存在一些選擇偏倚。

綜上所述， CKD 5期患者有較高的感染發(fā)生率，尤其是呼吸道感染；CKD 5期的基線PCT和中性粒細胞比例明顯高于健康對照組；在CKD 5期，PCT預測局部感染的能力不如CRP，但預測膿毒癥的能力最強。