謝發(fā)琴

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

疼痛是與癌癥相關(guān)的最常見癥狀之一,國際疼痛研究協(xié)會將疼痛定義為與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗[1]。據(jù)WHO估計，全世界每年有1000余萬新發(fā)癌癥病例，進展期癌癥患者約64%有疼痛問題，其中40%～50%是中、重度疼痛[2]。癌痛是晚期癌癥患者最大的痛苦，它從生理、心理、精神和社會等多方面影響患者的生活質(zhì)量，控制癌痛是腫瘤治療的重要部分[3]。根據(jù)NCCN成人癌痛指南推薦，對于中、重度以上疼痛(NRS評分≥4分)初始可給予強效阿片類藥物止痛治療。鹽酸羥考酮緩釋片是一種強效阿片類半合成鎮(zhèn)痛藥物，廣泛應用于中、重度癌痛患者，特別是內(nèi)臟痛及神經(jīng)病理性疼痛的治療[4]。本研究對60例中、重度癌痛患者初始給予口服鹽酸羥考酮緩釋片(奧施康定)和即釋嗎啡片進行劑量滴定，觀察其療效及不良反應，并探討癌痛治療的護理對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2014年3月～2016年12月住院并經(jīng)病理學確診的60例中、重度癌性疼痛患者，男性38例，女性22例，年齡21～84歲；肺癌10例，胃癌14例，大腸癌9例，乳腺癌5例，胰腺癌3例，食管癌5例，宮頸癌3例，肝癌5例，其他腫瘤6例。所有觀察患者均為病理明確診斷的惡性腫瘤患者，伴有中、重度疼痛(NRS評分4～10分)。無嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，能依從評價癌痛治療效果，且已排除其他止痛方式對鎮(zhèn)痛作用的影響。所有給藥患者4 h前未接受其他止痛藥物，最短觀察時間為1周。

1.2 治療方法 根據(jù)NCCN癌痛指南推薦對于中度以上癌痛(NRS≥4分)患者，起始給予鹽酸羥考酮緩釋片(北京萌蒂制藥有限公司生產(chǎn)，商品名奧施康定)10 mg q12 h口服。首次給藥1 h后進行評估，NRS評分4分以下繼續(xù)觀察。NRS評分仍超過4分，給予即釋嗎啡片5～10 mg處理爆發(fā)痛，并在1 h后繼續(xù)評估，并根據(jù)NCCN指南即釋嗎啡滴定原則調(diào)整嗎啡片劑量。次日的鹽酸羥考酮緩釋片劑量為前日鹽酸羥考酮緩釋片基礎(chǔ)劑量+處理爆發(fā)痛時即釋嗎啡片總量(羥考酮與嗎啡轉(zhuǎn)換比為1∶1.5～2)。服藥后每日觀察疼痛情況，記錄NRS評分及不良反應，根據(jù)不良反應針對性處理。

1.3 療效評價 所有患者連續(xù)服藥2周以上進行療效評定。疼痛按照WHO評定標準分為完全緩解(CR)：無痛；部分緩解(PR)：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受干擾；輕度緩解(MR)：疼痛較給藥前明顯減輕，但睡眠受干擾；無效(NR)：疼痛較治療前無緩解?？陀^有效率為CR+PR。生活質(zhì)量評價采用Karnofsky功能狀態(tài)評分(Karnofsky performance scale，KPS)進行。

1.4 統(tǒng)計學分析 對患者治療前后KPS評分采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者均可進行療效評價。其中CR 28例(46.67%)，PR 22例(36.67%)，MR 6例(10%)，NR 4例(6.67%)，總有效率(PR+CR)83.34%。患者口服鹽酸羥考酮緩釋片前后KPS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 鹽酸羥考酮治療中、重度癌痛生活質(zhì)量評價結(jié)果

組別例數(shù)KPS評分治療前6052.78±6.23治療后6070.23±5.46 d±sd17.45±9.36配對t14.44P<0.01

主要不良反應有便秘45例(75%)、惡心嘔吐15例(25%)、厭食19例(31.67%)、尿潴留7例(11.67%)、眩暈13例(21.67%)、瞻妄1例(1.66%)、乏力17例(28.33%)等。大多數(shù)不良反應輕微，經(jīng)對癥處理后能夠緩解。除便秘外多數(shù)不良反應服藥1周左右可產(chǎn)生耐受，未發(fā)生因并發(fā)呼吸抑制死亡病例。

3 癌痛護理

3.1 指導患者正確服藥的護理 住院期間由護士指導患者正確服藥，做好患者及家屬用藥知識宣傳、教育。在三階梯止痛原則中，其核心之一就是按時給藥。患者服藥應盡量避開休息時間，每12 h給藥1次。應告知患者及家屬藥片整片吞服的重要性，不可掰開、嚼碎服用，以免藥物突然大量釋放引起嚴重不良反應。要做好用藥前后的全程詳細記錄，包括用藥前情況、所用藥物的具體細節(jié)、疼痛控制情況及不良反應。

3.2 不良反應的護理 便秘是最常見的不良反應，且一般不可耐受，常伴隨整個用藥過程。預防便秘是最為關(guān)鍵的措施，飲食上應指導患者多飲水，每24 h至少飲水1500～2500 mL。多食蔬菜、水果，在合理飲食的同時，囑患者根據(jù)自身情況適量運動，促進腸蠕動。指導患者對腹部進行經(jīng)常性的按摩，刺激腸道蠕動，便于排氣、排便。如3 d未排便，需給予藥物治療，有便意難以排出時給予開塞露通便，必要時灌腸[5]。

惡心、嘔吐是阿片類藥物的常見不良反應，一般發(fā)生于服藥初期，用藥后3～7 d癥狀可逐漸緩解。護理過程中可通過分散患者注意力，與之交談、聽音樂等減輕癥狀。指導患者選擇高營養(yǎng)、易消化食物，少食多餐。必要時遵醫(yī)囑給予5-HT受體拮抗劑、胃復安止吐處理。

頭暈、嗜睡是患者用藥初期常見并發(fā)癥，一般用藥3 d后會逐漸緩解。用藥前需向患者及家屬宣教相關(guān)知識，消除其緊張情緒。用藥前3 d囑咐患者多臥床休息，避免跌倒，起床時動作需緩慢，避免體位性低血壓的發(fā)生。增加巡房頻次，加強患者血壓、心率、神志的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題，反饋醫(yī)師作針對性處理。對于嗜睡患者，白天可多與其談話、分散注意力，若無禁忌可給予濃茶、咖啡以提高興奮性。

排尿困難是藥物導致脊髓與膀胱的阿片受體激活，膀胱括約肌痙攣引起，一般發(fā)生率低。護理工作中，需加強患者心理安慰，誘導患者自行排尿(如滴水誘導法、熱水沖敷會陰部法、膀胱區(qū)按摩法)。為預防尿潴留的發(fā)生，避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱過度充盈，給予患者良好的排尿時間和空間，必要時需給予立即導尿。

呼吸抑制是阿片類藥物罕見但嚴重的并發(fā)癥，對于癌痛患者一般發(fā)生率極低，主要由首次劑量過大，劑量調(diào)整不規(guī)范引起[6]。出現(xiàn)早期癥狀時應保持呼吸道通暢、吸氧；出現(xiàn)呼吸抑制時應立即采取解救措施，嚴密監(jiān)測24 h呼吸、瞳孔變化。可用納洛酮解救，必要時需行人工呼吸。

3.3 心理護理 合并癌痛的腫瘤患者大多分期較晚，預后差。因此患者對疾病的心理抵抗能力較差，常出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁、絕望等情緒。護理上應積極去除不良心理因素，讓患者調(diào)整到良好的心理狀態(tài)去克服癌痛[7]。護理過程中站在病人的角度考慮問題，多與患者交談，建立良好護患關(guān)系，爭取信任與合作。做好癌痛治療的宣傳知識，絕大部分的癌痛是可以得到很好控制的，調(diào)整患者的情緒和行為，使患者建立起治療信心。介紹止痛藥物的療效及不良反應，從根本上打消患者的顧慮，消除誤解。常與病人共同討論感興趣的問題，分散病人的注意力，幫助患者做好個人衛(wèi)生，保證充足的睡眠。

4 討論

疼痛是患者最為恐懼的癥狀之一，若疼痛不能得到緩解，將極大影響患者的生活質(zhì)量。WHO確立的癌痛指南被廣泛接受，既往研究表明約80%的癌痛能夠得到滿意的緩解[8]。按照WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，對于中、重度疼痛可初始給予阿片類藥物滴定[9]。既往臨床工作中，常給予即釋嗎啡片予以滴定，但即釋嗎啡的血藥濃度波動較大，疼痛控制不穩(wěn)定，另在向緩釋片轉(zhuǎn)換過程中可能會再次出現(xiàn)不必要的疼痛。鹽酸羥考酮緩釋片是一種純阿片受體激動劑，可與阿片受體的μ受體和κ受體結(jié)合，具有雙相釋放模式，即提供快速鎮(zhèn)痛的早期快釋放相和隨后的持續(xù)釋放相。其38%的即釋部分相當于嗎啡劑量5.7～7.6 mg，約在服用后1 h起效，達峰時間與即釋嗎啡片相似。因此鹽酸羥考酮緩釋片是中、重度癌痛初始滴定的良好選擇。

本研究中60例中、重度癌痛患者初始接受鹽酸羥考酮緩釋片滴定，完全緩解28例，部分緩解22例，總有效率83.34%；KPS評分由52.78上升至70.23，差異具有統(tǒng)計學意義。且不良反應輕，在本研究中，便秘為最顯著的不良反應，共有45例(75%)患者發(fā)生便秘。對于長期臥床、老年、進食纖維素量少的患者便秘發(fā)生率更高，可預防性給予緩瀉劑處理。其他不良反應主要有惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、乏力等，未出現(xiàn)呼吸抑制的病例。另觀察發(fā)現(xiàn)除便秘會伴隨整個用藥過程外，其他不良反應隨著時間的延長，機體能夠產(chǎn)生耐受而逐漸好轉(zhuǎn)。

我國于2011年開始全國推廣“癌痛規(guī)范化治療示范病房”建設(shè)，在癌痛規(guī)范化治療中癌痛護理發(fā)揮著重要作用。護士是患者疼痛狀態(tài)的主要評估者，也是止痛處理的具體落實者，是癌痛患者和家屬的健康教育者。癌痛護理程序貫穿于整個癌痛治療期間,除一般的基礎(chǔ)護理外，癌痛的?？谱o理還包括癌痛的評估、癌痛治療的宣傳教育、正確給藥、不良反應的觀察與護理以及癌痛的心理護理等[10]。本研究中所有病例住院期間均由護士發(fā)藥，指導正確服藥方法，未發(fā)生錯服、漏服現(xiàn)象，做好用藥前后的全程詳細記錄，醫(yī)師可通過護理記錄對患者使用止痛藥物前后的疼痛情況及不良反應進行綜合評詁以便調(diào)整治療方案。癌痛的專科護理對于最大限度緩解癌痛患者疼痛，改善和提高生活質(zhì)量非常重要。