吳 亮，匡文忠

(池州市人民醫(yī)院 關節(jié)外科，安徽 池州 247000)

肩峰下撞擊綜合征是臨床常見的致肩關節(jié)痛和活動障礙的疾患。2015年5月～2017年5月我科對經(jīng)過嚴格保守治療療效欠佳的26例肩峰下撞擊綜合征的患者，采取關節(jié)鏡下前肩峰成形術治療，經(jīng)長期隨訪后發(fā)現(xiàn)效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例患者中男16例，女10例，年齡42～64歲，中位年齡53歲。病程8～21個月。26例患者中，左肩 15 例，右肩 11例。本組所有病例術前均經(jīng)過3個月及以上的保守治療，包括休息、理療，口服NSAIDs類藥物以及封閉治療等，因療效欠佳，癥狀逐漸加重，故采用關節(jié)鏡下前肩峰成形術治療。體格檢查：26例均存在Neer 撞擊征陽性，有19 例Hawkins 撞擊征陽性，18 例疼痛弧征陽性，12 例Jobe 試驗征陽性。按照Bigliani 肩峰形態(tài)分型：平坦型肩峰5例，弧型肩峰12 例，鉤型肩峰9 例。26例病患均在術前行岡上肌出口位X 線片和肩關節(jié)磁共振檢查，部分患者岡上肌肌力較差。按照Neer分期：Ⅰ期 4例，Ⅱ期 15例，Ⅲ期7 例。術前UCLA評分(the rating scale of the University of Califonia at Los Angeles)平均得分為(14.8±5.2)分。

1.2 手術方法

1.2.1 手術步驟 本組26例患者均采取氣管插管全麻，健側臥位，肩關節(jié)外展30°、前屈15°行皮膚牽引體位，牽引質量4～6 kg；術前先用手術筆畫出肩外側解剖構造，包括肩峰前后緣、鎖骨、喙突、肩脊及肩鎖關節(jié)。將少量等滲鹽水注入關節(jié)腔內，先由后方“軟點”(即后肩峰角內側1 cm,下方2 cm處)做小切口進入，穿過肌肉進入肱盂關節(jié)內，探查關節(jié)腔內狀況，并做相應處理后，再將鏡頭退出關節(jié)囊，朝前上方插入，頂住后肩峰下骨嵴，由其下緣進入肩峰下腔。如見肩峰下滑囊發(fā)炎或粘連，則可先由外側入路(約在肩峰前角向后2 cm,向外3 cm處，位于鎖骨后緣向外側的延長線上)做一小切口，用等離子射頻消融和刨刀清理切除肩峰下滑囊。肩峰下滑囊清除后，向前上方看，確定指標性構造：喙肩韌帶及下方覆蓋著磨損組織的肩峰下緣。如果無法分辨，則可以由皮膚表面使用針頭由肩峰外側角垂直刺入肩峰下腔幫助定位。然后向下檢視，并旋轉肩袖，注意清除靠近肌肉的滑囊脂肪組織，射頻消融止血。再清除肩峰下緣表面覆蓋的軟組織，并由前緣至外緣切斷喙肩韌帶附著處，確定完整的肩峰下緣及前緣的構造，以方便后來的肩峰成形手術。

確定好肩峰成形的區(qū)域后，探鉤探明肩峰的前緣和外側緣，以5 mm直徑的圓球狀磨頭從前下緣入口(肩鎖關節(jié)前下方2 cm)進入，從肩峰前下緣開始，依次磨除向前下方突出的骨刺，行肩峰下減壓術。如肩鎖關節(jié)有骨贅形成，也予同期切除。以刨刀頭的5 mm直徑為測量磨除骨刺的單位。由外向內按序磨除，如果不夠，則再按從外向內順序進行第二輪磨除，一直磨到看到三角肌附著處為止。注意不要傷及三角肌。除非骨刺很大，一般磨除厚度不超過7 mm。

然后再將內鏡從外側入路進入，在內鏡監(jiān)視下，刨刀從后方“軟點”入路進入，沿著后肩峰下方，向前方磨除彎曲的肩峰結構，使之達到或接近平坦型肩峰。最后再將尖銳的邊緣磨平。

術畢再次旋轉上肢后被動外展肩關節(jié)，檢查肩部撞擊狀況是否已經(jīng)完全解除。對于術前關節(jié)活動受限明顯者，可以采用輕柔的手法活動肩關節(jié)，逐漸松解粘連，增加肩關節(jié)活動范圍，直至正常為止。縫合切口前，在肩峰下間隙內注入玻璃酸鈉、羅哌卡因、曲胺奈德混合液。

1.2．2 術后患肢以肩吊帶支持，消腫后即可在疼痛耐受情況下開始行被動式肩關節(jié)活動，每天被動活動1～2次，并予以理療。待2～3周肌力恢復后可以行主動活動，包括屈伸、外展、上舉等鍛煉，術后4 周進行抗阻力的肌力訓練，逐漸加大對抗強度直至康復。

1.2.3 術后隨訪與評價 采用UCLA評分法對患者圍手術前后的疼痛情況、肩關節(jié)功能、肌力恢復情況、主動前抬活動度及主觀滿意度進行評分，評分標準為：疼痛10分，功能10分，活動度、力量和患者滿意度各5分，分為優(yōu)(34～35 分)、良(28～33 分)、可(21～27 分)、差(≤20分)4個等級。為避免主觀因素影響評分的準確性，采取單盲方式。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后隨訪1～2年，平均(16±3.7)個月，UCLA評分結果為：優(yōu)15 例(57.69%)，良11 例(42.31%)，術后優(yōu)良率達100%。術后隨訪UCLA平均得分為(33.2±1.8)分,高于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。26例患者均未發(fā)生感染，且均在隨訪期后恢復了日常生活及運動，手術效果較滿意。

表1 26例患者手術前后的UCLA評分比較 分

3 討論

肩峰撞擊綜合征是因肩關節(jié)活動時喙肩弓與肱骨大結節(jié)反復撞擊引起，可因受累部位不同表現(xiàn)為不同的臨床癥狀，如肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭腱炎、鈣化性肌腱炎及肩袖損傷等。從解剖層面分析，肩峰下通道狹窄是導致肩峰下撞擊綜合征發(fā)生的主因，而肩峰的形狀和肩峰下通道狹窄與否直接相關。Bigliani等[1]曾將肩峰形狀分為平坦形、弧形、鉤形等Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，肩峰下撞擊征多出現(xiàn)于Ⅱ、Ⅲ型肩峰。在本組26例病患中，Ⅱ、Ⅲ型肩峰占80.77%(21例)。

肩峰下撞擊綜合征的診斷主要依靠下列體檢及檢查：①撞擊試驗[2]，臨床上常用的敏感性較高的撞擊試驗為Neer及 Hawkins試驗；②疼痛弧試驗；③岡上肌出口位X片，可見肩峰和岡上肌出口的形態(tài)，以及肩峰-肱骨頭間距，肩峰下和肱骨大結節(jié)骨贅的形成[3]。

肩峰下撞擊綜合征經(jīng)確診后，一般先行保守治療3～6個月，部分患者經(jīng)保守治療后臨床癥狀緩解明顯。保守治療方法主要是以下兩種：①藥物治療：應用口服NSAIDs抗炎止痛藥，局部外用藥以及局部封閉，消除肩峰下間隙的慢性炎癥；②物理治療：早期可適當制動，待肩關節(jié)疼痛緩解后行肩關節(jié)主動外展及上舉活動以改善肩關節(jié)活動度，逐步行肩關節(jié)力量訓練，加強上肢帶肌肌力。若患者經(jīng)保守治療6個月以上無效，可考慮行手術治療。

既往開展的開放性肩峰成形手術可獲得較好療效，但創(chuàng)傷大，傷口較大不美觀，術中可能損傷三角肌導致肩關節(jié)外展無力等缺點。隨著肩關節(jié)鏡技術的成熟，目前已將肩關節(jié)鏡下前肩峰成形術視為治療肩峰下撞擊綜合征的標準技術，且手術效果良好[4]。前肩峰下成形術的原理是增加肩峰下間隙的容量，改變前1/3肩峰的形態(tài)，消除撞擊因素[5]。手術應包括：①廣泛而徹底地切除肩峰下滑囊；②切除或切斷喙肩韌帶；③切除肩峰下多余骨贅行前肩峰下減壓術；④如發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂，則必要時行肩袖修復術。本組所選的26例患者術中均行肩峰下滑囊清理及切斷喙肩韌帶。手術時必須注意：須根據(jù)術前所拍攝岡上肌出口位X 片來測算磨除肩峰的量，肩峰骨質磨除太多會致肩峰骨折，過少則減壓作用不明顯。Cordasco等認為：岡上肌出口位X線可以了解肩袖出口部的結構是否狹窄，測量肩峰-肱骨頭間距是十分必要的[6]。術中鏡下觀察需要去除的肩峰下骨質厚度，一般去除一個刨頭直徑(5 mm)厚度[7]，按照由外向內方向順序，前厚后薄的標準呈楔形磨除。一般磨到看見三角肌附麗處，注意保護三角肌。成形后應旋轉肩關節(jié)的同時被動外展肩關節(jié)，以判斷效果。

治療效果欠佳的主因是診斷錯誤。常見的誤診原因是將關節(jié)不穩(wěn)引起的繼發(fā)性撞擊認為是原發(fā)性撞擊[8]，有作者報道該手術的失敗率達4%～41%[9]。因此，術前應行細致的專科體檢，排除因肩周炎、盂肱關節(jié)炎及盂唇損傷等其他疾病引起的肩關節(jié)疼痛及功能障礙。

筆者認為關節(jié)鏡下肩峰成形術有以下優(yōu)點：①手術創(chuàng)傷小，保護三角肌附著點，術后疼痛輕且肩關節(jié)功能恢復快；②可同時探查盂肱關節(jié)，進一步明確診斷，若合并關節(jié)內損傷可一并予以治療；③術中視野清晰，可準確評估肩峰下間隙及肩袖損傷的程度。肩關節(jié)鏡下肩峰成形術療效可靠，優(yōu)良率超過80%[10]。關節(jié)鏡下前肩峰成形術治療肩峰下撞擊綜合征可取得良好的手術效果，術后早期即可進行功能鍛煉，術后康復較快。