李秀芳 劉春明 王艷 代大春 楊桂云 王俊紅

由于兒童起病急，病情變化迅速家長重視孩子的社會(huì)因素，大量的患兒涌入急診科，降低了急診醫(yī)療資源的效率。因此，在預(yù)檢分診時(shí)將非急診病人識(shí)別并進(jìn)行分流，有利于充分利用急診室的資源，提高急診工作效率[1]。兒童早期預(yù)警評(píng)分（pediatric early warning score，PEWS）能快速、客觀、有效地對(duì)患兒病情進(jìn)行評(píng)估[2-5]。本研究中通過對(duì)國外可的Brigton PEWS進(jìn)行改良，增加體溫和指脈血氧飽和度較易獲得且對(duì)病情分級(jí)有重要意義的數(shù)據(jù)[6]，得到改良兒童早期預(yù)警評(píng)分（modified pediatric early warning score，MPEWS），讓經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)就診患兒進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，醫(yī)師對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估及分級(jí)，探討MPEWS評(píng)分對(duì)兒童預(yù)檢分診及病情評(píng)估的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與評(píng)分方法

選取2017年2月—2018年2月來我院急診室就診患兒共26 369例，年齡29天～14歲。按照要求現(xiàn)場(chǎng)采集相關(guān)數(shù)據(jù)，嚴(yán)格培訓(xùn)后的分診護(hù)士對(duì)就診患兒進(jìn)行MPEWS評(píng)分，評(píng)分細(xì)則見表1，改良早期預(yù)警評(píng)分表通過意識(shí)、呼吸、循環(huán)、體溫四大項(xiàng)來進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目中有單項(xiàng)客觀指標(biāo)，每單項(xiàng)0～3分，累計(jì)評(píng)分最高可達(dá)21分，由護(hù)士進(jìn)先行評(píng)分后，接診醫(yī)生再采用國內(nèi)外廣泛公認(rèn)的兒童5級(jí)病情分級(jí)[7-9]對(duì)患者進(jìn)行病情分級(jí)。病情分級(jí)細(xì)則見表2。

表1 改良早期預(yù)警評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)為非正態(tài)分布，MPEWS評(píng)分與病情分級(jí)之間的相關(guān)性使用Spearman相關(guān)性分析。做受試者工作特征（ROC）曲線分析MPEWS評(píng)分對(duì)急診患兒病情評(píng)估的作用，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MPEWS評(píng)分及病情分級(jí)相關(guān)性分析

5個(gè)病情分級(jí)對(duì)應(yīng)的評(píng)分均進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，均屬于非正態(tài)資料，MPEWS評(píng)分及病情分級(jí)使用Spearman秩相關(guān)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（rs=-0.629，P＜0.001），MPEWS評(píng)分及病情分級(jí)之間相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MPEWS評(píng)分越高，病情分級(jí)等級(jí)越低，病情嚴(yán)重程度更高。

2.2 MPEWS在評(píng)估是否為急診患者的分析

將MPEWS評(píng)分分急診組和非急診組，急診組為病情分級(jí)4級(jí)及以上，非急診組為病情分級(jí)5級(jí)，做ROC曲線，曲線下面積0.975，可信區(qū)間為0.972～0.977（P＜0.05），說明MPEWS評(píng)分對(duì)判斷急診、非急診的患兒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最佳臨界值為1.5分，此時(shí)敏感度為93.9%，特異度為99.5%。靈敏度及特異度均較高。此結(jié)果說明MPEWS≥1.5分時(shí)提示患兒病情急，需要重視患兒，給予優(yōu)先診治，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)評(píng)估，密切觀察病情。見圖1。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，二胎政策的開放，衛(wèi)生應(yīng)急事件頻繁發(fā)生，且兒科患者年齡跨度較大，各年齡階段的生命體征標(biāo)準(zhǔn)值各不相同，病情變化快，缺乏準(zhǔn)確的自我表達(dá)能力，使兒科分診更為復(fù)雜，耗時(shí)更長，在加上家屬多情緒急躁，就診時(shí)段集中、訪問量大等特點(diǎn)致使急診科的兒科診室非常擁擠，造成急診科擁擠，急診資源使用不合理，急診醫(yī)師工作環(huán)境混亂，超負(fù)荷工作，患兒家長滿意度低的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。研究表明，急診科擁擠會(huì)導(dǎo)致急診醫(yī)療質(zhì)量的下降[10]，可靠的急診分診系統(tǒng)能夠有效緩解急診室擁擠，尤其是有效的分診能夠從眾多的就診患者中準(zhǔn)確判斷出病情急危重者，讓其能夠及時(shí)得到處置，排除急診患兒，進(jìn)行有效的分流，使有限的急診醫(yī)療資源得到更充分合理的配置。目前，國內(nèi)尚無明確統(tǒng)一、具體、客觀、具有可操作的分診標(biāo)準(zhǔn)的兒科急診分診標(biāo)準(zhǔn)，雖然有學(xué)者提出將PEWS應(yīng)用于急診預(yù)檢分診[3]，但一項(xiàng)針對(duì)PEWS在兒科急診是預(yù)檢分診中的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)其敏感度偏低[11]，而本研究中提示區(qū)分非急診的閾點(diǎn)為1.5分時(shí)，敏感度為93.9%，特異度為99.5%，說明MPEWS≤1.5分時(shí)提示患兒為非急診，可以分流到普通門診，或仍在急診科就診，可排號(hào)順序等待就診，因?yàn)楸狙芯扛倪M(jìn)了計(jì)分方法，標(biāo)準(zhǔn)中包含了意識(shí)、心血管系統(tǒng)[膚色、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）、心率]、呼吸（頻率、呼吸狀態(tài)、SpO2）、體溫等項(xiàng)目，且均為較易獲得的項(xiàng)目客觀數(shù)據(jù)，使其更客觀準(zhǔn)確。同時(shí)，本研究將計(jì)分更為細(xì)化，同一系統(tǒng)中的有細(xì)化的單項(xiàng)指標(biāo)，計(jì)分項(xiàng)共7項(xiàng)故敏感度得到了提高。MPEWS評(píng)分對(duì)急診預(yù)檢分診及病情分級(jí)具有指導(dǎo)意義，當(dāng)然因我院兒科急診主要為內(nèi)科系列患兒，對(duì)于外傷、外科患兒的病情分級(jí)及評(píng)估還需聯(lián)合其他專科醫(yī)院進(jìn)行探索，該評(píng)分方法的實(shí)用性及準(zhǔn)確性需要在更多的臨床工作中驗(yàn)證，在臨床工作中應(yīng)用并完善。

圖1 MPEWS評(píng)估急診患兒病情的ROC曲線

表2 5級(jí)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)