張仁杰 李洪凱 唐智超 李英爽 鐘小日 喬娜

操作技能直接觀察法（direct observation of procedural skills，DOPS）是觀察者就某一項(xiàng)或一類臨床技能對(duì)受訓(xùn)學(xué)生進(jìn)行評(píng)估和考核，直接觀察學(xué)生的表現(xiàn)及與患者之間的交流，操作結(jié)束后直接對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行打分并給予建設(shè)性的意見[1-2]。目前DOPS方法多應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域臨床技能的評(píng)價(jià)，如住院醫(yī)師培訓(xùn)考核，提高住院醫(yī)師的技能水平；應(yīng)用于院校實(shí)習(xí)生的考核，提高學(xué)生實(shí)際操作能力以適應(yīng)臨床[3]。為更好地適應(yīng)康復(fù)治療學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床技能考核，實(shí)習(xí)過程中引入 DOPS 評(píng)估考核體系，探索能否有效應(yīng)用于康復(fù)治療學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)工作中的考核和反饋，從而改善教學(xué)手段和方法，提高教學(xué)質(zhì)量，為推廣DOPS 在康復(fù)治療學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

2016年6 月—2018年6月，選擇海南醫(yī)學(xué)院2013級(jí)和2014級(jí)康復(fù)治療學(xué)專業(yè)的54名全日制本科實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象。將其隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組27名，男17名，女10名，平均年齡（21.2±2.4）歲；對(duì)照組27名，男13名，女14名，平均年齡（21.7±2.0）歲。兩組實(shí)習(xí)生的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生分別于實(shí)習(xí)的第1周、第2周、第3周末各進(jìn)行1次DOPS評(píng)估考核，對(duì)照組實(shí)習(xí)生只在第3周末進(jìn)行1次DOPS評(píng)估考核?？己藘?nèi)容包括：（1）掌握操作適應(yīng)證、相關(guān)解剖關(guān)系和操作技術(shù)；（2）醫(yī)學(xué)面談技巧：患者身份的確定并獲得知情同意以及患者預(yù)期目標(biāo)的確定；（3）操作前的準(zhǔn)備工作：工具、儀器的檢查及試用、患者體位的選擇、衣物的處理、護(hù)具的佩戴、骨折端的處理等；（4）需要時(shí)及時(shí)需求幫助；（5）康復(fù)評(píng)定技巧：康復(fù)功能評(píng)定量表的使用、康復(fù)評(píng)定方法的熟練程度；（6）臨床判斷及分析能力康復(fù)目標(biāo)的制定；（7）康復(fù)治療措施的熟練程度；（8）治療結(jié)束后對(duì)患者的安排及健康安全教育；（9）交流溝通技巧；（10）人道關(guān)懷和專業(yè)素養(yǎng)；（11）總體表現(xiàn)評(píng)價(jià)[4]。

1.2 考核與評(píng)分方法

以存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的腦卒中患者為操作對(duì)象。其中評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分：1分表示操作水平遠(yuǎn)低于能力預(yù)期；2分表示操作水平低于能力預(yù)期；3分表示操作水平達(dá)到能力預(yù)期下線；4分表示操作水平符合平均能力預(yù)期；5分表示操作水平高于平均能力預(yù)期；6分表示操作水平達(dá)到高一級(jí)別能力預(yù)期及0分未觀察到操作或難以評(píng)價(jià)；每次考核結(jié)束后，教師指出實(shí)習(xí)生操作中的優(yōu)點(diǎn)與不足，填寫反饋意見，并當(dāng)場(chǎng)交流10～15分鐘。隨后教師與實(shí)習(xí)生對(duì)此次考核的滿意度相互之間進(jìn)行打分。其中評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1、2、3分不滿意；4、5、6分滿意；7、8、9分非常出色。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組第三周的DOPS考核成績(jī)和滿意度結(jié)果符合正態(tài)分布的采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DOPS考核成績(jī)的比較

實(shí)驗(yàn)組第3次DOPS考核平均成績(jī)?yōu)椋?8.03±3.57）分，高于對(duì)照組的（42.00±2.96）分，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.972，P=0.001＜0.05）。

2.2 DOPS滿意度的比較

教師對(duì)實(shí)驗(yàn)組第3周末DOPS考核結(jié)果的滿意度為（7.52±0.51）分，高于對(duì)照組的（5.74±1.02）分，組間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組對(duì)第3周末DOPS考核結(jié)果的滿意度為（7.33±0.83）分，高于對(duì)照組（6.07±1.11）分，組間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 教師及實(shí)習(xí)生對(duì)第3周末DOPS考核結(jié)果的滿意度（±s，分）

表1 教師及實(shí)習(xí)生對(duì)第3周末DOPS考核結(jié)果的滿意度（±s，分）

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 t值 P值教師滿意度 7.52±0.51 5.74±1.02 -5.496 0.002實(shí)習(xí)生滿意度 7.33±0.83 6.07±1.11 -3.977 0.001

3 討論

傳統(tǒng)的操作技能考核方法，主要是根據(jù)操作程序進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照一定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來計(jì)分，著重評(píng)價(jià)操作者對(duì)技能掌握的全面性。但缺少對(duì)每個(gè)完成過程所展現(xiàn)的行為與能力進(jìn)行“質(zhì)的評(píng)價(jià)”，例如，按照傳統(tǒng)考核標(biāo)準(zhǔn)，操作者向患者解釋了操作目的、配合要點(diǎn)便可以獲得此項(xiàng)的全部得分[5-6]。但采用DOPS 考核方法，此項(xiàng)一方面要考核操作者解釋操作目的、配合要點(diǎn)的全面性，同時(shí)要考核其是否采用了通俗易懂語言，患者及家屬是否清晰了解了其所解釋的內(nèi)容，是否給予了明確回應(yīng)，其要對(duì)解釋過程與結(jié)果進(jìn)行“質(zhì)”的判斷與區(qū)分。因此，傳統(tǒng)考核方法對(duì)“質(zhì)”的評(píng)價(jià)的不敏感性容易造成以“假象的高分”掩蓋“質(zhì)的問題”，從而阻礙管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)中隱藏的“質(zhì)的問題”[7]。

臨床操作是一種教學(xué)情境，因此具有情境性，還具有發(fā)展性。臨床技能考核是在真實(shí)的實(shí)際操作過程下進(jìn)行的[8]。以教師作為觀察者，以DOPS為主要工具，及時(shí)、有效地對(duì)學(xué)生在臨床技能實(shí)踐過程中出現(xiàn)的問題和優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋，真正促成學(xué)生臨床綜合素質(zhì)的培養(yǎng)；在臨床技能的評(píng)價(jià)中，相較于其他工具所處的封閉環(huán)境，DOPS考核是基于工作場(chǎng)所為基礎(chǔ)的，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)考核中考核環(huán)境封閉的缺點(diǎn)，并對(duì)操作過程中的表現(xiàn)行為與能力從多維度進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)綜合評(píng)價(jià)，同時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析。因此，其解決了傳統(tǒng)考核中缺乏問題教學(xué)思維、缺乏多維度評(píng)價(jià)的缺點(diǎn)，是一種多維、立體的基于工作場(chǎng)所考核的操作技能評(píng)價(jià)方法[9-12]。

本DOPS考核方法根據(jù)康復(fù)治療學(xué)專業(yè)特點(diǎn)、培養(yǎng)目標(biāo)、教學(xué)大綱及在實(shí)際工作時(shí)專業(yè)的分工，將重點(diǎn)考查的內(nèi)容作為考點(diǎn)恰當(dāng)?shù)厝谌肟己酥?，設(shè)計(jì)了一系列與康復(fù)治療相關(guān)的臨床操作考核，對(duì)被考核者的行為與能力進(jìn)行了“質(zhì)的評(píng)價(jià)”。從結(jié)果上看，實(shí)驗(yàn)組DOPS考核平均成績(jī)、教師對(duì)實(shí)驗(yàn)組DOPS考核結(jié)果的滿意度以及實(shí)驗(yàn)組對(duì)DOPS考核結(jié)果的滿意度均高于對(duì)照組，組間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)而提示在康復(fù)治療學(xué)實(shí)習(xí)生的操作考核中，DOPS考核方法具有較佳的效果。

DOPS具有評(píng)價(jià)系統(tǒng)、全面，標(biāo)準(zhǔn)明確的優(yōu)點(diǎn)，兼具教與學(xué)的功能，從開展以來得到了廣泛的應(yīng)用。但其亦存在一定的缺點(diǎn)，體現(xiàn)在繁雜的評(píng)估指標(biāo)，以致于評(píng)價(jià)的完成率較低，考慮今后會(huì)逐步完善各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)。