薛玉泉 種鐵

PBL（problem-based learning）又稱以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是以學(xué)生為中心的教育方式。于上世紀(jì)60年代產(chǎn)生于加拿大麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院，80年代后期在北美獲得了較快的發(fā)展，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法[1-2]。PBL醫(yī)學(xué)教育是我國醫(yī)學(xué)教育改革探索的新方向，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部從2005年開始在基礎(chǔ)部開展PBL醫(yī)學(xué)教育模式的試驗(yàn)和改革，并逐漸在三所附屬醫(yī)院內(nèi)推廣。醫(yī)學(xué)教育分為學(xué)校教育和臨床實(shí)習(xí)兩個(gè)階段，學(xué)校教育階段以掌握專業(yè)知識為目的，而臨床實(shí)習(xí)階段以學(xué)習(xí)如何解決臨床實(shí)際問題為目的。臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生將課堂知識與臨床實(shí)踐結(jié)合的階段，也是其走向臨床工作前的最后學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)[3]。實(shí)習(xí)效果的優(yōu)劣將直接影響該醫(yī)師今后的臨床工作能力。為提高實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床工作能力，并改進(jìn)實(shí)習(xí)帶教效果，我科室于2015年3月—2017年3月開始開展PBL教學(xué)探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3 月—2017年3月共帶教實(shí)習(xí)醫(yī)師2屆實(shí)習(xí)醫(yī)師，28期，每期5～7名實(shí)習(xí)醫(yī)師，共166人，其中，五年制本科實(shí)習(xí)醫(yī)師125名，七年制和八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師41名。

1.2 研究方法

所有實(shí)習(xí)醫(yī)師由主管實(shí)習(xí)帶教的醫(yī)師統(tǒng)一管理，主管教學(xué)的醫(yī)師為由多年泌尿外科工作及帶教經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師擔(dān)任?？剖腋鶕?jù)教學(xué)大綱要求，制定的泌尿外科實(shí)習(xí)課表，并制定統(tǒng)一的出科考試題庫。

我院泌尿外科實(shí)習(xí)時(shí)間為3周：第1周采用傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教方式，帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師管理本組患者，要求實(shí)習(xí)醫(yī)師根據(jù)所管患者，針對性地掌握該疾病基礎(chǔ)知識，包括病史詢問，病例書寫，診療方案，并參與換藥，手術(shù)等基本技能操作，每周組織2次統(tǒng)一的實(shí)習(xí)講座，促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)師將課堂知識與臨床工作相結(jié)合；第2、3周采用PBL教學(xué)方式，第2周，由主管實(shí)習(xí)的帶教老師，選取本科室典型病例，組織所有實(shí)習(xí)醫(yī)師通過詢問病史、查體、復(fù)習(xí)課本知識、查閱文獻(xiàn)，并在組內(nèi)進(jìn)行討論后，對這1病例的診斷、鑒別診斷及診療方案提出自己的意見，每次討論2個(gè)典型病例；第3周由主管實(shí)習(xí)的帶教老師組織實(shí)習(xí)醫(yī)師對問題進(jìn)行討論和總結(jié)，并對該疾病當(dāng)前研究進(jìn)展進(jìn)行講解，時(shí)長一般為40 min～1 h。2周時(shí)間，共組織5次PBL教學(xué)討論，共討論10個(gè)泌尿外科常見疾病的診療方案。除此之外，科室每周三下午1次教學(xué)查房講座。

1.3 評價(jià)方法

實(shí)習(xí)結(jié)束后，所有實(shí)習(xí)醫(yī)師參加教學(xué)課組織的統(tǒng)一出科考試，實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫教學(xué)評價(jià)及改進(jìn)意見表，對比傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)方式與PBL教學(xué)方式對于掌握理論知識效果，提高臨床實(shí)踐能力效果，提高理論與實(shí)踐相結(jié)合能力效果，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力效果，掌握最新科研動態(tài)效果等五個(gè)方面進(jìn)行自我打分，每項(xiàng)0～10分；對比2種教學(xué)方式，選擇自己喜歡的教學(xué)方式；最后提出改進(jìn)意見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)習(xí)結(jié)束后，共收回教學(xué)評價(jià)及改進(jìn)意見表127份，其中五年制本科實(shí)習(xí)醫(yī)生問卷86份，七年制和八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師問卷41份，未收回39份主要是每年10—12月，五年制實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)生參加考研輔導(dǎo)，不能按期完成泌尿外科實(shí)習(xí)工作。

2.1 實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為何種教學(xué)方式效果更優(yōu)

結(jié)果顯示：認(rèn)為在提高實(shí)踐能力效果、理論與實(shí)踐結(jié)合效果、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力效果、掌握最新科研動態(tài)效果及整體評價(jià)方面，PBL教學(xué)效果更優(yōu)的教師比例高于傳統(tǒng)教學(xué)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為何種教學(xué)方式效果更優(yōu)（n）

2.2 實(shí)習(xí)醫(yī)師對于兩種教學(xué)方法評分比較

結(jié)果顯示：PBL教學(xué)在提高實(shí)踐能力效果、理論與實(shí)踐結(jié)合效果、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力效果、掌握最新科研動態(tài)效果及整體評價(jià)方面教評分均高于傳統(tǒng)教學(xué)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。掌握理論知識效果方面，傳統(tǒng)教學(xué)方式評分高于PBL教學(xué)方式，但組間比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 實(shí)習(xí)醫(yī)師對于兩種教學(xué)方法評分（±s，分）

表2 實(shí)習(xí)醫(yī)師對于兩種教學(xué)方法評分（±s，分）

注：與傳統(tǒng)教學(xué)相比，#P＜0.001

項(xiàng)目 傳統(tǒng)教學(xué)（0～10分） PBL教學(xué)（0～10分）掌握理論知識效果 8.04±0.93 7.76±1.21提高實(shí)踐能力效果 5.38±1.04 8.02±0.99#理論與實(shí)踐結(jié)合效果 5.65±1.19 7.87±1.11#提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力效果 5.43±0.95 8.00±0.89#掌握最新科研動態(tài)效果 5.05±0.99 7.93±0.81#

2.3 五年制和七、八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師對于兩種教學(xué)方法效果評價(jià)

結(jié)果顯示：在掌握理論知識方面認(rèn)為傳統(tǒng)方法更優(yōu)的五年制實(shí)習(xí)醫(yī)師比例高于七、八年制，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；在整體評價(jià)方面，認(rèn)為PBL教學(xué)更有優(yōu)的五年制實(shí)習(xí)醫(yī)師比例低于七、八年制，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。五年制及七、八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師對兩種教學(xué)方法效果的評價(jià)。見表3。

127份問卷中，更傾向于接受傳統(tǒng)教學(xué)方式的人數(shù)為45人，更傾向于結(jié)果PBL教學(xué)方式的為82人；組間對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表3 五年制和七、八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師對于兩種教學(xué)方法效果評價(jià)（n）

對于教學(xué)方式意見中，實(shí)習(xí)醫(yī)師提出最多的意見是希望提高實(shí)習(xí)醫(yī)生在實(shí)際臨床工作中的參與度，而不是過多的臨床文件書寫工作。

3 討論

PBL教學(xué)法以問題為導(dǎo)向，運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)中是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)[4-5]。在實(shí)踐中，以具體患者及疾病為先導(dǎo)，以解決患者疾病診療問題為基礎(chǔ)，以實(shí)習(xí)醫(yī)師通過主動查閱教案、文獻(xiàn)為主要學(xué)習(xí)方式，帶教老師組織討論并總結(jié)點(diǎn)評，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師解決臨床實(shí)際問題的能力[6-7]。

喜歡傳統(tǒng)教學(xué)方式的實(shí)習(xí)醫(yī)師主要為五年制實(shí)習(xí)醫(yī)師，分析原因如下：目前醫(yī)學(xué)教育中，研究生入學(xué)考試仍主要以理論筆試成績?yōu)橹?，畢業(yè)招聘也以理論知識成績?yōu)橹饕u價(jià)項(xiàng)目，而傳統(tǒng)教學(xué)方法以理論知識傳授為主，且偏向于應(yīng)試教育，正切合了五年制實(shí)習(xí)醫(yī)師對于獲得較高理論筆試成績的心理需求，且五年制實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)習(xí)與考研準(zhǔn)備時(shí)間存在沖突，因此相比與七年制和八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師，更多的五年制實(shí)習(xí)醫(yī)師偏向于選擇傳統(tǒng)教學(xué)方式[8-10]；而七年制和八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師，實(shí)習(xí)期間不存在考研壓力，更注重于臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，且掌握理論知識能力相對較強(qiáng)，因此更偏向于PBL教學(xué)方式[11-12]。

不足之處：本課題僅研究了實(shí)習(xí)醫(yī)師在泌尿外科實(shí)習(xí)階段對于PBL的接受度，PBL教學(xué)是否能帶來實(shí)習(xí)醫(yī)生最終臨床功能能力的提高，目前仍難以評價(jià)；實(shí)習(xí)醫(yī)師考研及畢業(yè)考試仍以理論試題，筆試為準(zhǔn)，僅能考察實(shí)習(xí)醫(yī)師對于理論知識的掌握程度，而PBL教學(xué)方式對于提高臨床思維能力的效果難以通過3周實(shí)習(xí)時(shí)間進(jìn)行考察，其所產(chǎn)生的長期效果尚需在今后實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床工作中去驗(yàn)證。