蔣 艷 滿曉瑋 趙麗穎 趙 璇 程 薇

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 北京 100029

衛(wèi)生總費(fèi)用即衛(wèi)生保健總支出（total expenditure on health，TEH），是以貨幣形式作為綜合計(jì)量手段，全面反映一個(gè)國家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（通常指一年）全社會(huì)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額。［1］衛(wèi)生總費(fèi)用核算的結(jié)果可以應(yīng)用于衛(wèi)生籌資、衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生資金使用、醫(yī)療保障體系覆蓋等方面政策制定和實(shí)施情況的評(píng)價(jià)，是與衛(wèi)生政策有關(guān)的基礎(chǔ)性研究之一。［2］我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，衛(wèi)生總費(fèi)用相關(guān)結(jié)果在評(píng)價(jià)醫(yī)改成效、監(jiān)測(cè)相關(guān)改革措施進(jìn)展等方面應(yīng)用日益廣泛。衛(wèi)生總費(fèi)用時(shí)間序列數(shù)據(jù)能夠反映地區(qū)的衛(wèi)生籌資水平、構(gòu)成的變化情況及其與宏觀經(jīng)濟(jì)的關(guān)系，評(píng)價(jià)醫(yī)改政策的實(shí)施效果，為未來衛(wèi)生政策的制定提供數(shù)據(jù)支持。［3］

1 資料與方法

資料來源于北京市衛(wèi)生總費(fèi)用核算課題組來源法衛(wèi)生總費(fèi)用核算數(shù)據(jù)，《北京市統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》、《北京市衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)》、北京市政府衛(wèi)生投入監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等。使用由國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心提供的衛(wèi)生總費(fèi)用來源法統(tǒng)一核算模板，結(jié)合北京地區(qū)的數(shù)據(jù)特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2 結(jié)果

2.1 籌資規(guī)模

2000—2016年，北京市衛(wèi)生總費(fèi)用籌資總額呈逐年遞增趨勢(shì)，即從166.72億元增長(zhǎng)到2 048.99億元，以2000年為基期①為了保證數(shù)據(jù)的可比性，本文中北京衛(wèi)生總費(fèi)用時(shí)間序列數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)的增長(zhǎng)速度均使用以2000年為基期的可比價(jià)格計(jì)算，可比價(jià)格＝衛(wèi)生總費(fèi)用當(dāng)年價(jià)格／GDP價(jià)格指數(shù)。，扣除物價(jià)因素的年平均增長(zhǎng)速度為13.00%。從環(huán)比增長(zhǎng)速度來看，2001年、2002年、2003年、2005年、2008年、2012年、2014年和2015年的增長(zhǎng)較快，增長(zhǎng)速度均在14%以上，“十二五”期間，北京市衛(wèi)生籌資均保持高速增長(zhǎng)（表 1）。

表1 2000—2016年北京市衛(wèi)生總費(fèi)用籌資總額

2000—2016年北京市衛(wèi)生籌資總額當(dāng)年價(jià)格的平均增長(zhǎng)速度為16.98%，高于全國的15.55%②為了可比性，與全國比較數(shù)據(jù)的所有增長(zhǎng)速度均使用當(dāng)年價(jià)格。。北京市衛(wèi)生總費(fèi)用總體增長(zhǎng)變化的趨勢(shì)與全國的增長(zhǎng)變化趨勢(shì)基本一致，除了2007年、2009年、2015年和2016年外，其余每年北京市的環(huán)比增長(zhǎng)速度都高于全國水平（圖1）。

圖1 衛(wèi)生籌資總額變化趨勢(shì)

2.2 衛(wèi)生籌資構(gòu)成變化趨勢(shì)

2000—2016年間，北京市衛(wèi)生總費(fèi)用籌資中，政府、社會(huì)、個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出絕對(duì)值都呈逐年上升的趨勢(shì)，分別從34.70億元、61.78億元、70.25億元增長(zhǎng)到467.99億元、1247.23億元、333.76億元，其年平均增長(zhǎng)速度分別為13.65%、16.56%、6.48%。

從政府、社會(huì)、個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的環(huán)比增速來看，政府衛(wèi)生支出在2001年、2003年、2006年、2008年保持了高速增長(zhǎng)，年均增速在20%以上，而社會(huì)衛(wèi)生支出在2002年、2003年、2005年、2008年、2010年、2012年和2014年均保持20%以上的增長(zhǎng)，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出整體增長(zhǎng)較緩，僅在2002年、2008年增長(zhǎng)較快（表2）。

從籌資構(gòu)成看，政府衛(wèi)生支出占總費(fèi)用的比重在2002年降至最低值18.49%，同年，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重達(dá)到最高值43.54%，個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)達(dá)到最高峰。自2004年開始，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出所占比重呈逐步下降趨勢(shì)，且低于社會(huì)衛(wèi)生支出比重，2016年降至16.29%；社會(huì)衛(wèi)生支出自2003年以來一直作為最主要的籌資來源，其占比最高，呈逐年上升趨勢(shì)，且上升速度較快，其所占比重在2006年、2007年有所下降，2016年社會(huì)衛(wèi)生支出所占比重達(dá)到了歷史最高值60.87%。政府衛(wèi)生支出在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用，在2004—2009年比重一直處在增長(zhǎng)趨勢(shì)（2008年略有下降），2009年達(dá)到最高值29.17%，2009年之后受社會(huì)衛(wèi)生支出快速增長(zhǎng)的影響，穩(wěn)中有降，2014、2015兩年趨于平穩(wěn)，2016年略有下降，占比為22.84%（圖2）。

表2 2000—2016年北京市衛(wèi)生總費(fèi)用籌資總額構(gòu)成及增長(zhǎng)情況

圖2 2000—2016年北京市政府、社會(huì)、個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比情況

圖3 2000—2016年北京人均衛(wèi)生總費(fèi)用與全國對(duì)比情況

2.3 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）人均衛(wèi)生總費(fèi)用

北京市人均衛(wèi)生總費(fèi)用從1 222.65元增長(zhǎng)到9 429.73元，呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，按可比價(jià)格計(jì)算年平均增長(zhǎng)速度為9.75%，2007年略有下降，增速慢于衛(wèi)生總費(fèi)用總額增長(zhǎng)。

總體來看，北京市人均衛(wèi)生總費(fèi)用高于全國的平均水平，但其增速略慢于全國。2000年北京市是全國人均水平的3.38倍，自2009年后這一比例有所下降，但仍保持在2倍以上，2016年是全國人均水平的2.81倍（圖3）。

（2）衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重

衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重從2000年的5.27%增長(zhǎng)到了2016年的7.98%，其中2002年、2003年、2005年、2006年、2008年、2011年及以后年份的比重均較大，均超過6%，自2008年來，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的百分比保持逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

北京市衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重17年間增長(zhǎng)2.71個(gè)百分點(diǎn)，而全國則是由4.57%增長(zhǎng)到6.23%，增長(zhǎng)1.66個(gè)百分點(diǎn)，整體來看，北京市衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重均高于全國水平，其發(fā)展變化的趨勢(shì)與全國水平基本一致（圖4）。

圖4 2000—2016年北京與全國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重對(duì)比情況

（3）衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)

北京市衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)波動(dòng)較大，并且波動(dòng)幅度要大于全國水平。17年間，北京市有12年的衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)大于1，全國有10年，北京有更多年份衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)要快于GDP的增長(zhǎng)。2007年北京市衛(wèi)生總費(fèi)用出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)出現(xiàn)負(fù)值，而2008年北京市衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)高于國家水平，衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)迅速（圖5）。

圖5 2000—2016年北京與全國衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)對(duì)比情況

2.4 城鄉(xiāng)居民個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)

城（鄉(xiāng)）居民人均個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占人均可支配收入的比重和人均個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占人均消費(fèi)支出的比重是評(píng)價(jià)城鄉(xiāng)居民個(gè)人實(shí)際就醫(yī)負(fù)擔(dān)的指標(biāo)。

2000—2016年，北京市城鎮(zhèn)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)總體呈下降趨勢(shì)，農(nóng)村居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)總體呈先上升后緩慢下降，北京市城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)的差距逐漸拉大，但在2015、2016年兩年間，兩者差距有減小的趨勢(shì)（圖6、圖7）。

圖6 2000—2016年北京城鄉(xiāng)居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占收入比重

圖7 2000—2016年北京城鄉(xiāng)居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占支出的比重

2.5 國際口徑變化趨勢(shì)

北京市廣義政府衛(wèi)生支出從2000年的82.33億元增長(zhǎng)到2016年的1 367.52億元，年平均增長(zhǎng)速度為15.14%，其中社會(huì)保障支出和狹義政府衛(wèi)生支出的年平均增長(zhǎng)速度分別是17.99%和10.26%；私人衛(wèi)生支出從2000年的84.39億元增長(zhǎng)到2016年的681.47億元，年平均增長(zhǎng)速度為10.07%，低于廣義政府衛(wèi)生支出的年平均增長(zhǎng)速度，其中，商業(yè)健康保健增長(zhǎng)速度較快，為21.75%，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的年平均增長(zhǎng)速度最慢，為6.48%（表3）。

從國際口徑的籌資結(jié)構(gòu)來看，廣義政府衛(wèi)生支出的比重呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，而私人衛(wèi)生支出的比重呈下降趨勢(shì)。2000—2016年，廣義政府衛(wèi)生支出占總費(fèi)用的比重在2002年降至最低點(diǎn)，為44.17%，隨后廣義政府衛(wèi)生支出占比逐年上漲，在2016年達(dá)到66.74%；私人衛(wèi)生支出占總費(fèi)用的比重由2002年最高的55.83%下降至2016年的33.26%。廣義政府衛(wèi)生支出占GDP的比重也從2.60%逐年穩(wěn)步增長(zhǎng)到 5.33%（圖8、圖9）。

圖8 2000—2016年北京市衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成（國際口徑）

圖9 2000—2016年北京市廣義政府衛(wèi)生支出占GDP比重

3 討論

3.1 北京市衛(wèi)生總費(fèi)用與體現(xiàn)宏觀政策變化相關(guān)

北京市衛(wèi)生籌資總額增長(zhǎng)較快，結(jié)構(gòu)日趨合理，總費(fèi)用的總量、結(jié)構(gòu)的變化與國家和北京市的宏觀政策相關(guān)性強(qiáng)，例如2003年政府衛(wèi)生支出占比的下降和個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比的增長(zhǎng)，2006年、2007年社會(huì)衛(wèi)生支出占比有所下降，主要是受啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、政府投入增長(zhǎng)過快的影響，2009年為落實(shí)新醫(yī)改要求，提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，使居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)有效減輕，2008年北京奧運(yùn)會(huì)加大對(duì)北京地區(qū)的衛(wèi)生保障投入等。［4］

3.2 社會(huì)衛(wèi)生支出成為北京市衛(wèi)生總費(fèi)用的主要籌資來源

醫(yī)療保障事業(yè)不斷發(fā)展，保障范圍越來越廣，保障力度不斷加大，社會(huì)衛(wèi)生支出占總費(fèi)用比重從37.05%增長(zhǎng)到60.87%。自2003年起，社會(huì)衛(wèi)生支出占比超過個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比，成為北京市衛(wèi)生總費(fèi)用的主要籌資來源。2012—2016年，社會(huì)衛(wèi)生支出保持較快的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，其增速超過北京市衛(wèi)生總費(fèi)用整體增速，占衛(wèi)生總費(fèi)用比重也持續(xù)快速增長(zhǎng)，其中，商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)增長(zhǎng)迅猛，成為了社會(huì)籌資的新驅(qū)動(dòng)力，也促進(jìn)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)合理調(diào)整。

3.3 政府對(duì)衛(wèi)生籌資貢獻(xiàn)的影響力減弱

北京市經(jīng)過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化和發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了較大的發(fā)展，政府承擔(dān)了越來越多的責(zé)任，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展越加重視，2000—2016年政府衛(wèi)生支出總量平均增長(zhǎng)速度為13.65%，所占比重從20.81%增長(zhǎng)到22.84%。但在經(jīng)濟(jì)下行壓力加大的情況下，自2012年起，政府衛(wèi)生投入增速放緩，低于北京市衛(wèi)生總費(fèi)用整體增速，所占比重出現(xiàn)緩慢下降的趨勢(shì)，政府對(duì)衛(wèi)生籌資的貢獻(xiàn)減小。

3.4 個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占總籌資比重下降

世界衛(wèi)生組織提出，只有當(dāng)個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出降低到衛(wèi)生總費(fèi)用15%～20%時(shí)，經(jīng)濟(jì)困難和貧窮發(fā)生的機(jī)會(huì)才能降低到可以忽略的水平。［5］2000—2016年，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比呈現(xiàn)顯著下降趨勢(shì)，由42.13%降至16.29%，已達(dá)到世界衛(wèi)生組織的要求。2009年之前，北京市個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比下降，主要由于政府承擔(dān)了較多的籌資責(zé)任；而2009年之后，社會(huì)衛(wèi)生支出的高速增長(zhǎng)導(dǎo)致個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比降低。

北京市城鎮(zhèn)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)指標(biāo)自2002年起緩步下降，城鎮(zhèn)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕。而農(nóng)村居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)指標(biāo)自2009年起有緩步回落的跡象，但整體來看，農(nóng)村居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)高于城鎮(zhèn)居民。

3.5 公共籌資力度加大，擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋

2000—2016年北京市公共籌資力度不斷加大，廣義政府衛(wèi)生支出占GDP的比重從2.60%增長(zhǎng)到5.33%，逐步達(dá)到并保持WHO提出的亞太地區(qū)公共籌資占GDP 5%的全面覆蓋的目標(biāo)，公共籌資力度的不斷加大。

3.6 籌資指標(biāo)間存在相關(guān)性，可能影響結(jié)果解釋的全面性

由于目前國際國內(nèi)的衛(wèi)生籌資評(píng)價(jià)指標(biāo)主要以結(jié)構(gòu)性指標(biāo)為主，指標(biāo)之間存在著較強(qiáng)的相關(guān)性，因此僅用單一指標(biāo)進(jìn)行政策分析與評(píng)價(jià)時(shí)，可能存在著結(jié)果解釋的不夠完整全面，應(yīng)予以關(guān)注。

3.7 缺乏綜合性評(píng)價(jià)結(jié)果是本研究的局限性

本研究基于衛(wèi)生費(fèi)用核算的時(shí)間序列數(shù)據(jù)，從總量、結(jié)構(gòu)、變化等維度探討了北京市衛(wèi)生籌資的發(fā)展情況，但限于目前研究的進(jìn)展，本文僅利用衛(wèi)生費(fèi)用的單一維度結(jié)構(gòu)性指標(biāo)對(duì)北京市的衛(wèi)生籌資狀況進(jìn)行了評(píng)價(jià)，缺乏綜合性、全面性的評(píng)價(jià)結(jié)果。同時(shí)衛(wèi)生籌資受宏觀經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生改革政策、財(cái)政收入等多種因素的影響，其綜合評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)來源也不僅局限于衛(wèi)生費(fèi)用的核算數(shù)據(jù)，因此未來研究中，應(yīng)該著力構(gòu)建綜合評(píng)價(jià)體系，從多個(gè)來源收集數(shù)據(jù)，以達(dá)到全面、系統(tǒng)評(píng)價(jià)國家或地區(qū)衛(wèi)生籌資水平的目的。

4 建議

4.1 強(qiáng)調(diào)政府在衛(wèi)生籌資中的主導(dǎo)地位，保證政府衛(wèi)生投入的可持續(xù)性

根據(jù)《北京市“十三五”時(shí)期衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》要求，完善以政府為主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制，強(qiáng)調(diào)政府在衛(wèi)生投入中的主導(dǎo)地位。應(yīng)構(gòu)建北京市政府衛(wèi)生投入的長(zhǎng)效機(jī)制，保證個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出能夠維持在一個(gè)足夠低的水平，促進(jìn)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的合理性。

4.2 規(guī)范發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，引導(dǎo)社會(huì)資本流入醫(yī)療，拓寬社會(huì)籌資渠道

隨著居民就醫(yī)需求的增加，個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)的降低顯然已經(jīng)不能單靠政府衛(wèi)生投入來抑制，應(yīng)該不斷引導(dǎo)鼓勵(lì)社會(huì)力量發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，拓寬籌資渠道。北京市商業(yè)健康保險(xiǎn)自2014年來增長(zhǎng)迅速，僅2015、2016兩年共增長(zhǎng)了174.02億元，居民保健意識(shí)的增強(qiáng)和商業(yè)健康保險(xiǎn)免稅政策共同刺激了商業(yè)健康保險(xiǎn)的快速增長(zhǎng)。因此應(yīng)該規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)管理，拓寬服務(wù)范圍，提高保障水平。

4.3 控制個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比，防止個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)的反彈

北京市個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的占比由于政府和社會(huì)衛(wèi)生支出的高速增長(zhǎng)而不斷降低，但隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)新常態(tài)的到來，政府衛(wèi)生支出增速下降，北京市逐步疏解首都非核心功能，就業(yè)人口將逐步減少或增長(zhǎng)放緩，社會(huì)醫(yī)療保障收入也可能面臨增長(zhǎng)放緩的居民，在這種情況下，應(yīng)該抑衛(wèi)生總費(fèi)用的高速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，拓展多種籌資渠道，控制個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比，防止個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)的增長(zhǎng)。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。