左海亮 天津市兒童醫(yī)院整形外科 （天津 300134）

內(nèi)容提要： 目的：探討環(huán)縮縫合法在體表皮膚腫物切除術(shù)在整形外科的應(yīng)用。方法：2013年8月～2015年4月，71例體表腫物患兒行體表腫物切除術(shù)應(yīng)用環(huán)縮縫合法，其中男30例，女41例，年齡4個(gè)月～12歲。黑痣45例，皮脂腺痣19例，普通型藍(lán)痣2例，血管瘤4例，黃色肉芽腫1例?；純翰捎萌?。完整切除腫物。應(yīng)用5-0可吸收線進(jìn)針后穿經(jīng)脂肪組織真皮深層，走行約3mm左右。針距應(yīng)均勻。一圈后收緊打結(jié)。視緊縮情況是否滿意可決定是否再行環(huán)縮縫合一次。滿意效果為皮膚層實(shí)現(xiàn)無張力對合。結(jié)果：本組71例患兒中手術(shù)操作時(shí)間約35min。手術(shù)效果滿意，術(shù)后恢復(fù)順利，未發(fā)生與該環(huán)縮縫合相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論：環(huán)縮縫合法以傷口小，疤痕小，對周圍組織及器官外形影響小，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，幾乎達(dá)到傷口縫合最小創(chuàng)傷的極限，為小兒外科提供一種優(yōu)選縫合術(shù)式。

皮膚淺表腫物（如黑痣、皮脂腺痣等）的切除是小兒外科，尤其是整形外科時(shí)時(shí)面對的問題。問題的難點(diǎn)不在于如何切除，而在于如何進(jìn)行縫合，以實(shí)現(xiàn)傷口長度的縮短，遠(yuǎn)期疤痕的縮小，對外貌美容方面的影響降到最小。目前國內(nèi)皮膚表淺腫物切除后的縫合方法仍以間斷縫合為主。2013年我們有幸在學(xué)術(shù)會議上與整形外科同仁就環(huán)縮縫合法[1,2]進(jìn)行了交流和學(xué)習(xí)。同年應(yīng)用于臨床，取得了良好的效果。填補(bǔ)了本市在應(yīng)用環(huán)縮縫合法對體表腫物切除術(shù)中的空白。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2013年8 月～2015年4月，71例體表腫物患兒行體表腫物切除術(shù)應(yīng)用環(huán)縮縫合法，其中男30例，女41例，年齡4個(gè)月～12歲。黑痣45例，皮脂腺痣19例，普通型藍(lán)痣2例，血管瘤4例，黃色肉芽腫1例。

1.2 手術(shù)方法與步驟

患兒采用全麻，氣管插管，麻醉滿意后，碘伏消毒鋪巾展單。沿皮脂腺痣周邊依次切開皮膚、皮下組織。探查腫物侵及范圍。完整切除腫物，止血徹底。應(yīng)用5-0可吸收線進(jìn)針后穿經(jīng)脂肪組織真皮深層，走行約3mm左右。針距應(yīng)均勻。一圈后收緊打結(jié)。視緊縮情況是否滿意可決定是否再行環(huán)縮縫合一次。滿意效果為皮膚層實(shí)現(xiàn)無張力對合。此時(shí)可行皮內(nèi)縫合。手術(shù)操作時(shí)間約30min，手術(shù)效果滿意，術(shù)后恢復(fù)順利，未發(fā)生與該縫合方式相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后傷口護(hù)理與常規(guī)縫合方式相同。黑痣、藍(lán)痣、血管瘤等操作與上述操作基本相同。手術(shù)操作時(shí)間約35min。術(shù)中視情況必要時(shí)游離傷口周邊皮瓣以實(shí)現(xiàn)環(huán)縮縫合更好的效果。手術(shù)效果滿意，術(shù)后恢復(fù)順利，未發(fā)生與該環(huán)縮縫合相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后傷口護(hù)理與常規(guī)傷口護(hù)理相同。

2.結(jié)果

本組71例患兒手術(shù)效果滿意，術(shù)后恢復(fù)順利，未發(fā)生與該環(huán)縮縫合相關(guān)的并發(fā)癥。手術(shù)后近期無感染、無裂開等并發(fā)癥；遠(yuǎn)期效果明顯，疤痕明顯較小。

圖1. 術(shù)前

圖2. 術(shù)后

圖3. 術(shù)后6月

圖4. 術(shù)后10月

3.討論

皮膚腫物切除是外科時(shí)時(shí)面對的問題。問題的難點(diǎn)不在于如何切除，而在于如何進(jìn)行縫合，以實(shí)現(xiàn)傷口長度的縮短，遠(yuǎn)期疤痕的縮小，對外貌美容方面的影響降到最小。

目前國內(nèi)皮膚表淺腫物切除后的縫合方法仍以間斷縫合為主。間斷縫合在解決傷口愈合方面是具有基礎(chǔ)性手術(shù)操作的重要技巧。但是也有它的不足和缺陷。

間斷縫合術(shù)在臨床應(yīng)用中存在一些問題：①延長傷口長度。體表腫物多以橢圓形多見，切除后形成較大的皮膚及皮下軟組織缺損明顯，甚至可以深達(dá)深筋膜。間斷縫合牽拉兩側(cè)傷口皮瓣實(shí)現(xiàn)對合，延長了傷口的長度，有時(shí)甚至超過原直徑的1/2。傷口長度的增加，不僅影響了美觀而且對患兒的心理及家長的期望造成沉重打擊；②形成貓耳畸形。體表腫物切除后，傷口兩側(cè)的皮瓣張力是較大的，間斷縫合后延長了傷口，并且在傷口的末端形成凸起，為消除這樣的凸起，需進(jìn)一步切除皮膚，進(jìn)一步延長了傷口長度；③針眼部位疤痕明顯。有張力的傷口間斷縫合中，在距傷口邊緣兩側(cè)進(jìn)針，穿過皮膚基底生發(fā)層及真皮后再平行達(dá)到另一側(cè)傷口皮下，再自下而上傳出體表。這時(shí)的傷口的對合完全依靠手術(shù)縫線的張力加以對合，手術(shù)縫線的張力抵消傷口的張力。手術(shù)縫線對皮膚基底生發(fā)層造成損害。這時(shí)拆線過早造成傷口裂開，拆線晚對皮膚基底層的損害進(jìn)一步加重，甚至出現(xiàn)兩測針眼之間皮膚的破壞和缺失；④遠(yuǎn)期疤痕明顯，影響美觀及周邊組織器官外形。傷口的張力是術(shù)后誘發(fā)疤痕及其增生程度的重要誘因。遠(yuǎn)期疤痕的增生和攣縮進(jìn)一步加重了這種影響，甚至需要二次手術(shù)，以改善這種情況。家屬在護(hù)理，經(jīng)濟(jì)及精神方面的壓力都是巨大的，讓家屬順利接受這樣的手術(shù)方式存在一定困難。

該技術(shù)與既往傳統(tǒng)手術(shù)縫合方式相比較，主要存在以下的優(yōu)點(diǎn)：①傷口長度顯著縮小，易于護(hù)理。由于是整形外科手術(shù)，多涉及頜面部，傷口的長度的至關(guān)重要，直接體現(xiàn)了手術(shù)操作的技巧及對美容外貌的影響程度；②顯著縮小疤痕及其增生發(fā)生的概率。顯著縮短傷口的長度就會避免很多或減輕很多傷口并發(fā)癥，并且環(huán)縮縫合實(shí)現(xiàn)傷口兩側(cè)皮膚的無張力對接，對傷口愈合的疤痕也會顯著縮短并且降低了其增生發(fā)生的概率，環(huán)縮縫合法手術(shù)時(shí)間約為35min左右，與普通的間斷縫合術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間基本一致，而且避免了由于間斷縫合造成貓耳畸形，行皮瓣轉(zhuǎn)移造成的皮膚進(jìn)一步損害。術(shù)后感染的影響也降到極低；③對周圍組織及器官外形影響小。頜面部病變在切除后縫合過程中需密切注意保持組織及器官的外形至關(guān)重要。而外形的是否影響及影響大小在一定程度上取決于傷口與該器官的距離。環(huán)縮縫合法在不破壞真皮下血管網(wǎng)情況下，針距均勻，最大程度的利用皮瓣的延展性及皮瓣的游離度，對周圍組織及器官的牽拉降低到最小。遠(yuǎn)期小疤痕的影響也顯著優(yōu)于普通間斷縫合方式。④并發(fā)癥少。傷口的縮小降低了傷口裂開、出血、傷口感染、疤痕等近期和遠(yuǎn)期的各項(xiàng)并發(fā)癥。極小的傷口，使得后期對瘢痕的遮蔽極為方便，滿足人們對美觀越來越高的需求。

4.小結(jié)

環(huán)縮縫合法以傷口小，疤痕小，對周圍組織及器官外形影響小，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，幾乎達(dá)到傷口縫合最小創(chuàng)傷的極限，為整形外科提供一種優(yōu)選縫合術(shù)式。