曹成富 王偉民 劉健 趙紅 盧明瑜 馬玉良 李琪

嚴(yán)重鈣化病變?nèi)允悄壳肮跔顒用}介入治療領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)。嚴(yán)重鈣化病變可以導(dǎo)致支架置入失敗、支架膨脹不全等，進(jìn)而影響置入支架的長期療效，同時還增加術(shù)中穿孔、夾層等風(fēng)險［1-2］。旋磨治療通過對鈣化病變進(jìn)行斑塊修飾，在嚴(yán)重鈣化病變的介入治療中起到關(guān)鍵作用［3-4］。雖然常規(guī)旋磨治療并未改善患者臨床療效，但可明顯提高手術(shù)即刻成功率［5］。因此，當(dāng)預(yù)估病變鈣化較重、旋磨概率較高時，可主動進(jìn)行旋磨處理， 這種情況下能夠降低手術(shù)風(fēng)險， 提高手術(shù)成功率［6］。本研究旨在對比冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變計劃旋磨與非計劃旋磨的安全性及有效性。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

本研究為單中心、回顧性研究。連續(xù)入選2014年1月至2017年7月于北京大學(xué)人民醫(yī)院行旋磨治療的92例患者（95處病變），其中3例患者進(jìn)行了雙支病變血管旋磨。根據(jù)旋磨治療的時機(jī)，分別納入計劃旋磨組（72例）和非計劃旋磨組（20例）。計劃旋磨是指在之前未發(fā)生任何器械使用失敗的情況下， 主動使用旋磨處理病變，部分患者結(jié)合血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）和光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）結(jié)果（鈣化弧度≥270°）。非計劃旋磨是指在旋磨之前器械嘗試失敗之后決定旋磨策略［6］。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1. 2 研究方法

所有患者至少于術(shù)前5 d開始給予阿司匹林100 mg、每日1次及氯吡格雷75 mg、每日1次；若距離手術(shù)不足5 d，則給予負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。介入治療手術(shù)經(jīng)橈動脈或股動脈入徑，術(shù)前給予普通肝素70～100 U/kg，全血活化凝血時間（ACT）＞300 s。采用美國Boston Scientific公司RotablatorTM旋磨介入治療儀（型號 H802220200381）進(jìn)行旋磨治療，旋磨頭采用Rota LinkTM（直徑分別為 1.25 mm、1.50 mm 和1.75 mm）。旋磨具體操作要點包括：（1）旋磨頭選擇為磨頭直徑/血管直徑 0.5～0.6；（2）旋磨頭轉(zhuǎn)速為 145 000～180 000 r/min；（3）每次旋磨時間為 15～30 s，間隔時間為 30 s～2 min；（4）旋磨頭通過病變后，再次于病變局部打磨3～4次；（5）術(shù)中經(jīng)旋磨系統(tǒng)常規(guī)冠狀動脈內(nèi)加壓持續(xù)滴注含肝素、硝酸甘油的生理鹽水；（6）旋磨終點為球囊可對靶病變進(jìn)行充分?jǐn)U張。冠狀動脈旋磨后均先行球囊充分預(yù)擴(kuò)張，再置入藥物洗脫支架，最后進(jìn)行充分后擴(kuò)張。手術(shù)成功定義為支架于靶病變處成功釋放，支架內(nèi)殘余狹窄＜20% 且心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流Ⅲ級，無冠狀動脈夾層、穿孔及血栓形成等。

1. 3 觀察指標(biāo)

（1）臨床相關(guān)指標(biāo)：性別、年齡、心血管相關(guān)危險因素、腎功能及血脂等；（2）冠狀動脈造影相關(guān)指標(biāo)：病變嚴(yán)重程度等；（3）手術(shù)操作相關(guān)指標(biāo)：旋磨靶血管、旋磨頭大小及個數(shù)、支架置入前球囊使用個數(shù)、支架個數(shù)、支架總長度、手術(shù)時間、手術(shù)費用、對比劑用量、X線照射劑量、手術(shù)成功率及術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS17.0軟件進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料用百分比或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料匹配，性別、年齡、體重指數(shù)、心血管相關(guān)危險因素、心功能、既往病史（心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療及冠狀動脈旁路移植術(shù)）、臨床診斷比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者均以多支病變?yōu)橹?，計劃旋磨組（70.8%）與非計劃旋磨組（75.0%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.974）。計劃旋磨組使用IVUS和OCT比例（26.4%比10.0%，P=0.030）顯著高于非計劃旋磨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2. 2 兩組患者手術(shù)情況比較

表1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者旋磨靶血管、旋磨頭使用情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者支架置入個數(shù)及總支架長度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。但計劃旋磨組預(yù)擴(kuò)張球囊用量明顯少于非計劃旋磨組［1（1，2）個比2（1，3）個，P=0.004］，而且手術(shù)時間［（81.4±22.7）min比（94.8±33.0）min，P=0.035］、X 線照射量［600（492，939）mGy 比 840（624，1294）mGy，P=0.010］及對比劑用量［（227±46）ml比（260±87）ml，P=0.031］均顯著低于非計劃旋磨組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2. 3 兩組患者術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥情況比較

計劃旋磨組手術(shù)即刻成功率顯著高于非計劃旋磨組（100.0%比85.7%，P=0.001）。術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥以慢血流、慢心率為主，雖然計劃旋磨組并發(fā)癥發(fā)生率（5.4%）低于非計劃旋磨組（9.5%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.493，表3）。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況比較［處（%）］

3 討論

冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變手術(shù)成功率低，并發(fā)癥發(fā)生率高，一直是冠心病介入治療的難點。冠狀動脈旋磨術(shù)能夠顯著提高嚴(yán)重鈣化病變介入治療的成功率［7］。但已有研究隨訪結(jié)果顯示，相對于球囊不能充分?jǐn)U張時補(bǔ)救性旋磨治療，常規(guī)旋磨治療并未能改善患者臨床療效［8-9］。但也有研究證實，直接旋磨治療可以降低1年不良心血管事件發(fā)生率，這一獲益可能與直接旋磨治療行有效球囊擴(kuò)張、減少術(shù)中并發(fā)癥并獲得足夠的管腔面積有關(guān)［10］。因此，探討何時啟動旋磨治療，具有重要的臨床意義。本研究同樣顯示，計劃旋磨可以顯著提高手術(shù)即刻成功率（100.0%比 85.7%， P=0.001），與上述研究結(jié)果一致。

旋磨治療操作難度大，操作時間長，可能會導(dǎo)致相應(yīng)的手術(shù)費用、對比劑用量等增加，進(jìn)而增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及術(shù)后對比劑腎病等發(fā)生風(fēng)險。本研究顯示，與非計劃旋磨組相比，計劃旋磨可以明顯降低手術(shù)時間（P=0.035）、術(shù)中X線照射量（P=0.010）及對比劑用量（P=0.031），與 Allali 等［9］研究結(jié)果一致，這對術(shù)者及患者均具有重要的臨床意義。

目前常用的腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)是IVUS 及 OCT ，可以準(zhǔn)確評估管腔狹窄程度，鈣化病變的長度、深度及弧度等，對于冠狀動脈鈣化病變的介入治療具有重要的指導(dǎo)意義［11-12］。對于IVUS和OCT提示鈣化弧度＞270°的淺表鈣化病變，球囊常常不能對病變進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張，此時通常需要采取旋磨治療。本研究結(jié)果也顯示，計劃旋磨組使用IVUS和OCT的比例顯著高于非計劃旋磨組（26.4%比10.0%，P=0.030），提示對于冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變，術(shù)前應(yīng)積極采用IVUS和OCT等腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)，或改變治療策略，對于旋磨治療的策略選擇具有非常重要的指導(dǎo)作用。

本研究為單中心回顧性研究，同時由于本中心旋磨經(jīng)驗豐富，常采取計劃旋磨治療，所以非計劃旋磨組樣本量較小，可能對結(jié)果造成偏倚。因此仍然需要大樣本量的多中心隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗證。

本研究結(jié)果表明，對于冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變，應(yīng)積極應(yīng)用IVUS和OCT等腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行評估，并采取計劃旋磨治療，減少預(yù)擴(kuò)張球囊使用數(shù)量，提高手術(shù)即刻成功率，降低手術(shù)時間、X線照射量及對比劑用量，這對術(shù)者及患者均具有非常重要的臨床意義。