王瑞

【摘要】公共衛(wèi)生服務(wù)是一種成本——效益最優(yōu)化的服務(wù)，也是一種具有公眾性質(zhì)的服務(wù)，需要政府提供及購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。公共衛(wèi)生服務(wù)是社會(huì)為公民提供社會(huì)保障與福利的重要內(nèi)容。如何提供高質(zhì)量，高水平的公共衛(wèi)生服務(wù)考驗(yàn)著各國(guó)。要想提供高質(zhì)量和高水平的公共衛(wèi)生服務(wù)，首先涉到的就是公共衛(wèi)生的供給能否滿(mǎn)足需求。因此，本文就目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)于公共衛(wèi)生服務(wù)供給與需求之間差距的研究現(xiàn)狀進(jìn)行了梳理，提出當(dāng)前研究不足。

【關(guān)鍵詞】公共衛(wèi)生服務(wù)；供給與需求；差距

一、國(guó)外文獻(xiàn)綜述

目前，國(guó)外大多數(shù)是公共衛(wèi)生服務(wù)供給和需求理論研究，提出不少理論模型。Suchman提出疾病行為階段（illness BehaviorStage） 1、Fabrega提出決策理論模式（Decision Theoretic Model）、Mechanic提出一般求助理論（General Theory of Help Seeking）2，但以Ronald Andersen首次提出，并進(jìn)行了三次補(bǔ)充和修正的模型一一衛(wèi)生服務(wù)利用的行為模式（The Behavioral Model of Health ServicesUse，one Phase4 final emerging model）最具影響。近年來(lái)，世界主要國(guó)家對(duì)于本國(guó)公共衛(wèi)生發(fā)展都采取了增加財(cái)政投入、擴(kuò)大公共衛(wèi)生服務(wù)范圍、提高服務(wù)質(zhì)量等措施。國(guó)外關(guān)于公共衛(wèi)生服務(wù)供需方面的研究主要是對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)如何反應(yīng)公眾需求進(jìn)行分析和探討。Chalkler等認(rèn)為在醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)不能反映民眾的需求時(shí)，可采用契約的方式來(lái)解決這一問(wèn)題。但國(guó)外對(duì)于實(shí)踐、尤其是組織大規(guī)模的社會(huì)調(diào)查的文獻(xiàn)較少。

二、國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)綜述

國(guó)內(nèi)關(guān)于公共衛(wèi)生服務(wù)的需求和供給研究不在少數(shù)。主要是對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)需求與利用狀況進(jìn)行實(shí)證研究并探究需求的影響因素；對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)供給結(jié)構(gòu)不合理問(wèn)題的研究主要從以下三個(gè)視角：城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)、地區(qū)結(jié)構(gòu)、以及服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)部結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)和地區(qū)結(jié)構(gòu)問(wèn)題稱(chēng)為分配的不合理，服務(wù)內(nèi)部結(jié)構(gòu)則是服務(wù)體系本身的不合理；還有對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的供給與需求方面的綜合研究。

首先是公共衛(wèi)生服務(wù)需求影響因素研究。溫靜等采用多級(jí)抽樣方法調(diào)查寧夏回族自治區(qū)居民對(duì)國(guó)家2011版基本公共衛(wèi)生服務(wù)11類(lèi)項(xiàng)目的需求率并進(jìn)行影響因素分析，研究顯示11類(lèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需求率均超過(guò)50%，其中健康教育、慢病管理、老年人保健、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)和傳染病防治需求率排在5位，需求率較低的是產(chǎn)后訪(fǎng)視和孕期保健。多因素分析結(jié)果顯示，性別、職業(yè)、文化程度、參保、城鄉(xiāng)為主要影響因素。結(jié)論居民對(duì)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的總體需求率較高，從居民需求影響因素入手，大力促進(jìn)寧夏回族自治區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的發(fā)展。爾西丁·買(mǎi)買(mǎi)提等研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致新疆居民公共衛(wèi)生服務(wù)需求快速提高的主要因素是新疆總?cè)丝凇⑨t(yī)學(xué)敏感人數(shù)、老齡化人口及慢性病患病率。需求影響因素的持續(xù)增長(zhǎng)，導(dǎo)致公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用劇增，新疆城鄉(xiāng)居民決速增加的公共衛(wèi)生服務(wù)需求與服務(wù)供給能力不足的現(xiàn)實(shí)形成了反6。韋波等對(duì)廣西地區(qū)農(nóng)村的居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用情況進(jìn)行調(diào)查，研究得出農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)需求較高；農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的主要影響因素是經(jīng)濟(jì)壓力；新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民的補(bǔ)償水平有待提高。周海清對(duì)北京某區(qū)流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)需求及利用進(jìn)行調(diào)查，結(jié)論是應(yīng)探索建立適合流動(dòng)人口需求的醫(yī)療保障體系，降低醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)社區(qū)管理人員加強(qiáng)流動(dòng)人口的健康知識(shí)宣教，合理引導(dǎo)有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

其次是公共衛(wèi)生服務(wù)供給結(jié)構(gòu)不合理間題的研究。第一，城鄉(xiāng)供給結(jié)構(gòu)研究。朱曉麗研究發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)間基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，地方存在配套資金不能足額、及時(shí)到位或?qū)⒔?jīng)費(fèi)滯留在機(jī)構(gòu)或挪作他用等問(wèn)題90陳蓓蓓探析我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)城鄉(xiāng)差距與均等化理論，由于我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)形成的城鄉(xiāng)二元體制格局與政策慣性，政府用于公共衛(wèi)生服務(wù)的支出顯示出嚴(yán)重的城市偏好，其突出問(wèn)題是投入總量不足和結(jié)構(gòu)不合理。主要表現(xiàn)為出公共衛(wèi)生服務(wù)的政府投入城鄉(xiāng)失衡、城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)的資源分布不合理、城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)水平差距甚遠(yuǎn)。鄢洪濤對(duì)不同年度我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距進(jìn)行了測(cè)度，發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平總體差距在不斷縮??；城鄉(xiāng)間的差距對(duì)決定總體差距有決定作用。張永梅，李放基于兩次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，城鄉(xiāng)長(zhǎng)期區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展失衡是不均等的一個(gè)歷史原因，政府長(zhǎng)期推行的城鄉(xiāng)二元醫(yī)療衛(wèi)生制度和二元財(cái)政制度是制度障礙。

第二，地區(qū)供給結(jié)構(gòu)研究。王芳等利用點(diǎn)面結(jié)合分析法，一通過(guò)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》收集2006～2009年婦幼保健服務(wù)提供方面的數(shù)據(jù)，二通過(guò)設(shè)計(jì)調(diào)查表收集分布于東、中、西部的6個(gè)城市2008年和2009年健康檔案管理、慢性病管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)，計(jì)算不同地區(qū)間基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的基尼系數(shù)，分析不同地區(qū)間基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公平程度。調(diào)查結(jié)果顯示2006～2009年，總體上全國(guó)各?。ㄊ?、自治區(qū)）婦幼保健服務(wù)數(shù)量不斷增加，且各省之間服務(wù)提供差異較??；2008～2009年，6個(gè)城市在全人群建檔、慢性病管理等國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目上均取得一定進(jìn)展，但不同地區(qū)間服務(wù)提供數(shù)量的差異較為明顯，東部城市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施情況好于中、西部地區(qū)，區(qū)域間發(fā)展相對(duì)不平衡。楊宜勇等對(duì)全國(guó)31個(gè)省的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行衡量比較，得出了省際差距較大的結(jié)論。汪崇金測(cè)算了我國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)東、中、西地區(qū)差異現(xiàn)狀巧。

第三，服務(wù)內(nèi)部供給結(jié)構(gòu)研究。服務(wù)內(nèi)部供給結(jié)構(gòu)研究，大多是關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系評(píng)估與構(gòu)建方面的研究，基于特定地區(qū)進(jìn)行實(shí)證的探討，針對(duì)存在的問(wèn)題提出優(yōu)化的建議。張屹立就新農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建中的政府責(zé)任進(jìn)行了探討，分析了當(dāng)前我國(guó)新農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建中政府職責(zé)的缺失及其原因。梁小芳立足城市社區(qū)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建中的政府職責(zé)進(jìn)行了分析與探討，基于公共產(chǎn)品理論和政府職能理論，以廣西南寧市為例，對(duì)在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展過(guò)程中政府履行職責(zé)的成績(jī)和存在的問(wèn)題進(jìn)行了相應(yīng)的分析。此外，路冠軍基于皖北三縣的調(diào)查與分析，對(duì)均等化取向下的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建進(jìn)行了探討。

最后是公共衛(wèi)生服務(wù)供給與需求綜合研究。趙紅等人認(rèn)為基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給中引入市場(chǎng)機(jī)制，形成政府、市場(chǎng)、社會(huì)相結(jié)合的多元供給格局，將能有效的整合社會(huì)資源，調(diào)動(dòng)市場(chǎng)與社會(huì)的積極性，提高服務(wù)供給的效率和水平，滿(mǎn)足公眾多元化的服務(wù)需求。曾棟梁等等人通過(guò)對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給機(jī)制的研究，他們認(rèn)為當(dāng)前農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給中存在的問(wèn)題有：市場(chǎng)機(jī)制內(nèi)在的缺陷，導(dǎo)致農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給的方向錯(cuò)位；政府投入的嚴(yán)重不足，導(dǎo)致農(nóng)民個(gè)人公共衛(wèi)生服務(wù)需求的負(fù)擔(dān)加重；城鄉(xiāng)分割的二元結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致城鄉(xiāng)地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的供給顯失公平等問(wèn)題。同時(shí)他們基于治理的視角提出要按照農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的特征，確定政府和市場(chǎng)的角色；促進(jìn)社會(huì)中非營(yíng)利組織的發(fā)展，大力發(fā)展第三部門(mén)作用；加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員的培訓(xùn)機(jī)制，提高農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)：改革農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生籌資體制，堅(jiān)持城鄉(xiāng)一體化的政策等措施。劉冬梅、李凈海等人通過(guò)運(yùn)用勞動(dòng)力供給彈性理論，建立了基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給效率運(yùn)行模型，對(duì)基本公共衛(wèi)生的供給效率進(jìn)行了研究。

三、結(jié)論

綜上，國(guó)外學(xué)者專(zhuān)門(mén)針對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)供給與需求的研究不多，可供直接參考的文獻(xiàn)資料很少。但國(guó)外現(xiàn)有文獻(xiàn)資料對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)供給與需求相關(guān)的基本概念、理論依據(jù)及模型等有重要的參考價(jià)值。雖然目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)供給與需求研究時(shí)間較短，但是與之相關(guān)的學(xué)術(shù)成果很多。其中關(guān)于公共衛(wèi)生服務(wù)供給與需求存在差距已經(jīng)形成一定共識(shí)；公共衛(wèi)生服務(wù)供給與需求方面的研究也取得了不少研究成果；針對(duì)如何縮小公共衛(wèi)生服務(wù)供給與需求之間的差距，促進(jìn)城鄉(xiāng)、地區(qū)、服務(wù)內(nèi)部公共衛(wèi)生服務(wù)均等化也取得了不少共識(shí)，給出了相關(guān)建議。而現(xiàn)有研究的不足表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是針對(duì)當(dāng)前公共衛(wèi)生服務(wù)供需總體水平的實(shí)證評(píng)估較少，評(píng)估指標(biāo)體系不完善，有待進(jìn)一步深入研究；二是針對(duì)當(dāng)前居民對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)供給滿(mǎn)意度差異情況的研究很少；四是針對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的供給機(jī)制設(shè)計(jì)缺乏可操作性。