唐 冰 馬杰飛 倪 秀 倉 靜

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 上海 200032; 2同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院麻醉科 上海 200122)

右美托咪定(dexmedetomidine)作為高選擇性α2受體激動劑,同時具備鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)[1]。右美托咪定劑量依賴性鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)活性作用的綜合效應(yīng)通過其全身機(jī)制產(chǎn)生[2-3]。腹橫肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滯主要針對前腹壁皮膚、肌肉及壁層腹膜的軀體鎮(zhèn)痛,阻斷該部位傷害性刺激傳導(dǎo)有助于預(yù)防術(shù)后痛覺過敏[4]。如何提高外周神經(jīng)阻滯局麻藥的效果和安全性,延長阻滯時間以更好地實施術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛,使其更符合加速康復(fù)外科的理念成為近年來的熱點。右美托咪定用于外周神經(jīng)阻滯,可縮短局麻藥的起效時間,減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需要量[5-7],延長有效鎮(zhèn)痛時間。本臨床研究應(yīng)用右美托咪定作為TAP阻滯羅哌卡因佐劑聯(lián)合氣管內(nèi)插管全身麻醉,評估其在常規(guī)雙側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍水平及臍緣5 mm小切口入徑腹腔鏡斜疝修補(bǔ)術(shù)中對蘇醒期質(zhì)量和術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效及安全性。

資 料 和 方 法

入組標(biāo)準(zhǔn)年齡18～75歲,ASAⅠ～Ⅱ級,男性,無長期應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛以及苯二氮類鎮(zhèn)靜藥物史,無神經(jīng)系統(tǒng)疾病及癲癇病史,術(shù)前心肺功能、肝腎功能、凝血功能均正常,術(shù)前已完全掌握疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字分級法(NAS評分)標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)入組,分為全麻組(G組,n=30),羅哌卡因神經(jīng)阻滯+全麻組(R+G組,n=30)和右美托咪定混合羅哌卡因神經(jīng)阻滯+全麻組(DR+G組,n=30)。

排除標(biāo)準(zhǔn)服用腎上腺素受體阻滯藥的患者;藥物無法控制的高血壓患者;心動過緩的患者;術(shù)中出現(xiàn)藥物過敏、大出血等意外情況者;其他無法耐受本實驗的患者。

觀察指標(biāo)記錄3組麻醉前、氣管拔管即刻、拔管后1、6、24 h的心率、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和SpO2。記錄以下4個時間點的NRS評分:拔管后進(jìn)入PACU (T1),術(shù)后1 h (T2)、6 h (T3)、24 h (T4);評分標(biāo)準(zhǔn):0分為無痛,10分為劇痛。記錄以下4個時間點的Ramsay評分:拔管即刻(T1),術(shù)后1 h(T2)、6 h(T3)、24 h(T4);評分標(biāo)準(zhǔn):1分,煩躁不安;2分,清醒,安靜合作;3分,嗜睡,對指令反應(yīng)敏捷;4分,淺睡眠狀態(tài),可迅速喚醒;5分,入睡,對呼叫反應(yīng)遲鈍;6分,深睡,對呼叫無反應(yīng)。記錄術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐情況:0分,無惡心;1分,輕微的惡心;2分,需要止吐藥的嚴(yán)重惡心;3分,干嘔、嘔吐或兩種都有。記錄自主呼吸恢復(fù)時間(麻醉停藥至自主呼吸恢復(fù)時間)、拔除氣管導(dǎo)管時間(麻醉停藥至拔管時間);記錄進(jìn)入PACU后1 h時的Steward評分,根據(jù)蘇醒程度、呼吸道通暢程度和肢體活動度進(jìn)行評估,3項評分之和大于4分方可送返病房。記錄患者自控鎮(zhèn)痛模式(patient controlled analgesia,PCA)應(yīng)用情況、呼吸抑制發(fā)生情況(呼吸抑制的標(biāo)準(zhǔn):吸入空氣SpO2≤92%或呼吸頻率(respiratory rate,RR)<10次/min,符合上述兩項之一即為出現(xiàn)呼吸抑制[8])、右美托咪定及TAP相關(guān)不良事件;進(jìn)入PACU后NRS評分達(dá)4分以上者給予舒芬太尼5μg靜脈推注;出現(xiàn)呼吸抑制者及時給予喚醒刺激、鼻導(dǎo)管吸氧、托舉下頜、面罩供氧等措施。3組均配備電子鎮(zhèn)痛輸注泵,藥液配方:舒芬太尼50μg、地佐辛15 mg、雷莫司瓊0.6 mg生理鹽水稀釋至150 mL,PCA模式單次輸注容量為3 mL,出PACU時開啟使用。

結(jié) 果

一般資料3組間年齡、性別、體重指數(shù)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

GroupAge (y) BMI (kg/m2)ASA Ⅰ [n (%)]G (n=30)62.6±8.423.7±1.211 (36.7)R+G (n=30)61.1±9.723.6±1.013 (43.3)DR+G (n=30)61.7±7.923.8±0.912 (40.0)

生命體征基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較與G組相比,R+G組和DR+G組術(shù)中使用瑞芬太尼劑量明顯減少(F=181.33,P<0.05),但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各時間點3組心率比較,R+G組和DR+G組明顯低于G組(F值分別為6.10、58.20、14.50、30.20,P<0.05),且DR+G組較R+G組更低(F=24.1,P<0.05);各時間點3組MAP比較,R+G組和DR+G組明顯低于G組(F值分別為0.09、11.50、0.63和18.40,P<0.05),且DR+G組較R+G組更低(F=3.20,P<0.05);各時間點3組患者SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖1)。

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較與G組和R+G組比較,DR+G組在T1、T2、T3時刻Ramsay評分顯著增加(F值分別為94.2、192.4和181.6,P<0.05);與G組和R+G組比較,DR+G組NRS評分在T3和T4時刻明顯降低(F值分別為32.3和38.9,P<0.05,圖2)。R+G組和DR+G組均未發(fā)現(xiàn)對腹壁相應(yīng)肌肉運動產(chǎn)生明顯影響和異常的病例,患者術(shù)后翻身、起身等活動未見異常報告。

(1)vs.G group,P<0.05;(2)vs.R+G group,P<0.05.T0:Before the anesthesia;T1:After the extubation;T2:1 h after the extubation;T3:6 h after the extubation;T4:24 h after the extubation.

圖13組患者術(shù)中瑞芬太尼用量及生命體征基礎(chǔ)數(shù)據(jù)
Fig1Thedosagesofremifentanilandvitalsignsin3groups

(1)vs. G group,P<0.05;(2)vs. R+G group,P<0.05.T1 (Ramsay score):After the extubation;T1 (NRS score):After entering PACU;T2:1 h after the operation;T3:6 h after the operation;T4:24 h after the operation.

圖23組患者圍麻醉期鎮(zhèn)靜及疼痛評分
Fig2ComparisonofRamsayscoreandNRSinthe3groups

術(shù)后蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、Steward評分比較與G組比較,DR+G組和R+G組術(shù)后蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間明顯縮短,Steward評分顯著降低(P<0.05,表2)。與R+G組比較,DR+G組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)更加理想(P<0.05,表2)。

不良反應(yīng)發(fā)生率和輔助鎮(zhèn)痛使用率的比較3組的惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與G組相比,R+G組和DR+G組呼吸抑制發(fā)生率明顯更低(χ2=7.683,P<0.05),與R+G組相比,DR+G組呼吸抑制發(fā)生率更低(P<0.05)。與G組相比,R+G組和DR+G組輔助鎮(zhèn)痛使用率更低(χ2=23.583,P<0.05),與R+G組相比,DR+G組輔助鎮(zhèn)痛使用率更低(P<0.05,表3)。3組患者均未見右美托咪定相關(guān)不良反應(yīng)。

GroupEmergence time for recovery (min)Recovery of spontaneous breathing (min)Time for tracheal estuation (min)Steward scoreG (n=30)7.6±1.86.5±1.59.5±1.55.0±0.6R+G (n=30)3.7±1.4(1)3.0±1.2(1)4.7±1.7(1)5.7±0.5(1)DR+G (n=30)3.8±1.5(1)3.4±1.4(1)(2)4.7±1.7(1)(2)5.8±0.4(1)F 59.4 58.0 82.4 18.7

(1)vs. G group,P<0.05;(2)vs.R+G group,P<0.05.

表3 3組患者進(jìn)入PACU后不良反應(yīng)的發(fā)生率和輔助鎮(zhèn)痛使用率Tab 3 The occurrence adverse events and the rate of excessive sedation in 3 groups [n (%)]

(1)vs. G group,P<0.05;(2)vs.R+G group,P<0.05.

討 論

Vorobeichik等[9]基于2010年至2016年發(fā)表的137篇相關(guān)文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)得出了主要觀察指標(biāo)即感覺阻滯時間延長、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量減少的明確結(jié)果。結(jié)果補(bǔ)充分析了先前關(guān)于右美托咪定作為神經(jīng)阻滯佐劑延長阻滯鎮(zhèn)痛絕對時間但不具顯著意義的結(jié)論[10]。薛玉榮等[4]通過婦科腔鏡手術(shù)應(yīng)用右美托咪定混合羅哌卡因行TAP阻滯的研究,得出麻醉恢復(fù)快并可避免術(shù)后痛覺過敏的結(jié)論。本研究中,DR+G組在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果上顯示有效鎮(zhèn)痛時間延長,尤其是術(shù)后6、24 h的評分與另兩組有顯著差異(P<0.05),該組所有患者均未要求給予輔助鎮(zhèn)痛。參考不同劑量右美托咪定混合羅哌卡因應(yīng)用于臂叢等外周神經(jīng)阻滯的臨床實踐[4,9-13,16-21],結(jié)合Kirksey 等[14]對比不同的輔助用藥(如地塞米松、腎上腺素等)對右美托咪定的劑量依賴性療效在局部神經(jīng)阻滯中是否表現(xiàn)出顯著差異,得出的結(jié)論為50～60μg的總量是安全有效的。鑒于斜疝患者多為老齡男性,本研究采用了更為安全的小劑量右美托咪定(0.5μg/kg)混合較低濃度羅哌卡因的用藥方案[9]。多項研究表明右美托咪定作為神經(jīng)阻滯局麻藥佐劑經(jīng)由外周或系統(tǒng)性全身作用產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[9-12],本研究中,3組在術(shù)后惡心嘔吐方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,對比G組和R+G組,DR+G組術(shù)后呼吸抑制發(fā)生率明顯下降。Brummett等[11]的研究提出右美托咪定通過阻斷超極化激活的陽離子電流,從而對神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生強(qiáng)化抑制效應(yīng)并產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。Andersen等[12]通過對健康志愿者雙下肢收肌管內(nèi)隱神經(jīng)阻滯進(jìn)行自身對照試驗,結(jié)果提示右美托咪定在外周神經(jīng)阻滯時的局部作用是以外周神經(jīng)效應(yīng)為主,而不是局部吸收入血后引起的系統(tǒng)性鎮(zhèn)痛作用。本研究中,與G組和R+G組比較,DR+G組在T1、T2、T3時刻鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)顯著增加(P<0.05),可能與其通過作用于中樞發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應(yīng)相關(guān)。R+G組和DR+G組均未發(fā)現(xiàn)對腹壁相應(yīng)肌肉運動產(chǎn)生明顯影響和異常的病例,患者術(shù)后翻身、起身等活動未見異常報告。

Vorobeichik等[9]針對右美托咪定作為神經(jīng)阻滯局麻藥佐劑在臂叢神經(jīng)阻滯上的運動阻滯效果進(jìn)行分析,結(jié)果顯示其縮短了相應(yīng)肢體的運動阻滯起效時間,但個體差異較大,同時明確了右美托咪定相關(guān)性不良反應(yīng)在局部神經(jīng)阻滯用藥中表現(xiàn)為多樣化、暫時性且易于處理、恢復(fù),目前尚無嚴(yán)重的、長期的不良反應(yīng)或后遺癥的報道。本研究阻滯范圍為TAP,阻滯目的主要為加強(qiáng)圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果,且右美托咪定劑量和羅哌卡因濃度均小于常規(guī)推薦劑量,故對于TAP運動阻滯的產(chǎn)生和影響不予特別論證。在右美托咪定相關(guān)不良反應(yīng)上,大量研究報道均提到可能與右美托咪定劑量依賴性相關(guān)[4,9-15]。本研究入組病例均未發(fā)現(xiàn)心動過緩、低血壓等主要不良反應(yīng),可能與采用小劑量右美托咪定(0.5μg/kg)有關(guān)。本研究結(jié)果證明小劑量右美托咪定在延長神經(jīng)阻滯作用時間上的有效性和安全性。

綜上所述,小劑量右美托咪定混合羅哌卡因雙側(cè)TAP阻滯應(yīng)用于全麻腹腔鏡下斜疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP入徑),可以提供更為完善、安全的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果,延長術(shù)后有效鎮(zhèn)痛時間,提高整體圍術(shù)期的恢復(fù)質(zhì)量且有效避免劑量相關(guān)的右美托咪定不良反應(yīng)。該作用的產(chǎn)生及強(qiáng)度是否與右美托咪定的劑量、濃度、局部容量等因素相關(guān)還需進(jìn)一步研究。