王朋妹 張忠偉 朱 彪

(復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系-復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科重癥監(jiān)護(hù)室 上海 200032)

腹膜后壞死性筋膜炎非常罕見,患者通常存在潛在的致命性感染,早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。當(dāng)患者病情迅速惡化,出現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不對等的膿毒癥時,需要高度懷疑此病[1]。本例為1名64歲的女性肥胖患者,根治性子宮術(shù)后第1天出現(xiàn)胸悶氣促伴腹脹,并迅速發(fā)展為腹膜后壞死性筋膜炎,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者,女性,64歲,身高155 cm,體重65 kg,因“陰道不規(guī)律流血2年加重1個月”入院,于2016年10月于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行根治性子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。既往有高血壓10余年,口服非洛地平緩釋片(5 mg qd)。術(shù)后第1天20∶00患者出現(xiàn)胸悶、氣急、腹脹,無法緩解;第2天10∶00轉(zhuǎn)入ICU。查體T:36.7 ℃,SPO2:97%,BP:108/65 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同),R:32 次/分,神志清、躁動、氣促、雙肺未聞及干濕性啰音,HR:126 bpm,齊,無病理性雜音,腹部膨隆,無壓痛、肌緊張,雙下肢不腫。急查血常規(guī)、PCT、CRP、心損標(biāo)志物、生化等(表1),行胸腹盆CT檢查:腸管明顯擴(kuò)張、積氣,胸腹盆皮下組織及筋膜明顯水腫增厚,盆腔術(shù)區(qū)及腹部盆部皮下組織見散在積氣,肺部未見明顯異常。考慮嚴(yán)重膿毒癥,予留取血培養(yǎng),泰能(1 g q8h)抗感染。

表1 轉(zhuǎn)入ICU時實(shí)驗(yàn)室檢查Tab 1 Laboratory findings when admitted to ICU

討論腹膜后筋膜炎非常罕見,其發(fā)生率目前未知。腹膜后筋膜炎分為壞死性和非壞死性,臨床表現(xiàn)或影像學(xué)無法區(qū)分,只能依靠病理組織活檢。與皮膚壞死性筋膜炎不同,腹膜后壞死性筋膜炎沒有特異的外部臨床表現(xiàn),懷疑時往往已發(fā)展為膿毒癥,出現(xiàn)多臟器衰竭。該患者早期臨床表現(xiàn)為胸悶、氣促、腹脹,非特異性。但癥狀出現(xiàn)14 h后,患者白細(xì)胞抑制、PCT及CRP顯著增高,提示感染,并累及肝、腎、心臟及血液系統(tǒng)等多臟器功能不全,診斷為嚴(yán)重膿毒癥。

腹膜后筋膜炎的感染源主要為闌尾炎[2]、憩室炎[3]、腎盂腎炎[4]、肛周膿腫[1]、結(jié)腸癌[5]、穿孔[6]、術(shù)后并發(fā)癥[7],但并不是所有的病例都能找到感染源[8]。該患者表現(xiàn)為胸悶氣促及腹脹,CT提示腸腔擴(kuò)張明顯,需與腸穿孔、腸系膜栓塞等疾病鑒別,但患者CT未見腹腔內(nèi)積氣,且手術(shù)探查未發(fā)現(xiàn)穿孔及壞死腸管,因此予以排除。

主要易感因素為患者自身因素和醫(yī)源性因素。如患者存在多種系統(tǒng)疾病或免疫抑制,如糖尿病、肥胖、高齡、肝硬化、白血病、HIV、腎衰竭、膿毒癥。醫(yī)源性因素包括使用激素、化療或手術(shù)后。在Mokoena等[9]的10例病例報(bào)告中,有3例患者存在婦產(chǎn)科手術(shù),包括剖腹產(chǎn)和宮腔鏡手術(shù)。該患者為矮胖型,BMI 27 kg/m2,屬于超重,且手術(shù)區(qū)域?yàn)槊谀蛏诚到y(tǒng)等疏松結(jié)締組織及細(xì)菌豐富區(qū)域,存在一定的易感因素。

腹膜后筋膜炎之所以發(fā)展迅速,與其解剖有重大關(guān)系。腹膜后間隙是壁層腹膜與腹橫筋膜之間的間隙及其內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的總稱,上達(dá)膈頂,下至盆口。位于其內(nèi)的臟器有胰腺、部分十二指腸、腎上腺、腎臟、輸尿管等。分為3個間隙:前腎旁間隙、腎周間隙及后腎旁間隙。盆腔腹膜外間隙,簡稱盆外間隙,是指恥骨聯(lián)合和骶骨間盆腔腹膜與盆壁筋膜之間的區(qū)域,并由盆內(nèi)筋膜、韌帶將之分為富含疏松結(jié)締組織和脂肪組織的多個潛在間隙(圖1、2[10])。它們之間存在潛在的交通,任何一個間隙的病變,可波及其他間隙。

當(dāng)考慮為腹膜后壞死性筋膜炎時,CT常為首選。對于壞死性軟組織感染,CT敏感性100%,特異性81%[11]。CT主要表現(xiàn)為筋膜不對稱性的增厚和強(qiáng)化、肌肉水腫、脂肪網(wǎng)格化、局部液體滲出或膿腫形成,與筋膜伴行的氣體[10]。雖然與筋膜伴行的氣體被認(rèn)為是腹膜后筋膜炎的典型表現(xiàn),但目前極少數(shù)病例會出現(xiàn)。另外,CT也能幫助我們尋找感染源。

該患者手術(shù)區(qū)域?yàn)槊谀蛏硡^(qū),富含疏松結(jié)締組織和脂肪組織。CT可見會陰、直腸、膀胱周圍大量氣體,并沿筋膜播散,向上蔓延至盆壁、腹壁、胸壁,并見皮下積氣、脂肪網(wǎng)格化、腹肌水腫,累積腸管,出現(xiàn)麻痹性腸梗阻(圖3)。隨著病情的爆發(fā)出現(xiàn)腹腔間室綜合征,出現(xiàn)少尿、氣道高壓、二氧化碳潴留等。

A:Transverse drawing.There are three retroperitoneal spaces:the perirenal space,which surrounds the kidneys,adrenal glands,and proximal ureters bilaterally;the anterior pararenal space (APS) containing the pancreas (P),ascending colon(AC),descending colon (DC),and parts of the duodenum (DU),located anterior to the perirenal space and superficial to the parietal peritoneum;and the posterior pararenal space (PPS).There are three retroperitoneal planes that act as potential spaces:the retromesenteric plane (RMP) between the anterior pararenal space and perirenal space;the retrorenal plane (RRP) between the perirenal space and posterior pararenal space;and the lateral conal plane (LCP),a potential space communicating laterally with these two other planes.B:Sagittal drawing.Inferiorly,the retromesenteric plane (RMP) and retrorenal plane (RRP) merge to form the combined interfascial plane (CIP).Reproduced by Permission from RSNA:Radiographics[10],Copyright 2015.

圖1腹膜后間隙和筋膜
Fig1Retroperitonealspacesandplanes

Axial drawing of the pelvicextraperitoneal spaces showing the prevesicular space (PVS),paravesicular space (PAS),perirectal space (PRS),and presacral space (PSS),which are in continuity with each other and with the retromesenteric spaces superiorly.Depicted centrally are the bladder (B),vagina (V),and rectum (R).Reproduced by Permission from RSNA:Radiographics[10],Copyright 2015.

圖2盆外間隙
Fig2Axialdrawingofthepelvicextraperitonealspaces

A:Abdominal CT scan before surgery.B:Compared to pre-operation,postoperative axial CT image shows muscular edema,fat stranding (white arrow) in the same CT fault plane.C、D:Axial CT image shows perirectal and paravesicular edema,gas tracking along fascial planes to the extraperitoneal pelvic spaces and subcutaneous (white arrows).

圖3腹部及盆腔CT
Fig3AbdominalandpelvicCTscan

治療的關(guān)鍵為早期徹底清創(chuàng)、使用廣譜抗生素。首先,外科清創(chuàng)術(shù)要盡可能早,手術(shù)延遲至12 h后,壞死性筋膜炎可致命[12]。延遲至24 h后,死亡率增加9倍[13]。術(shù)后采用真空輔助閉合(vacuum-assisted closure,VAC)可以保證充分引流,同時改善局部血流、促進(jìn)肉芽組織和微血管的形成、減少水腫和細(xì)菌繁殖。其次,早期使用大量廣譜抗生素,盡可能覆蓋所有的病原菌。然后根據(jù)微生物培養(yǎng)調(diào)整抗生素方案,一般療程為4～6周。

該患者臨床表現(xiàn)非特異性,病情發(fā)展迅猛,癥狀出現(xiàn)14 h后發(fā)展為膿毒癥,17 h后心跳驟停。因此該病例提示我們早期識別、積極清創(chuàng)術(shù)對這類患者非常重要。對于肛直腸、會陰、泌尿生殖區(qū)這類手術(shù),因解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn),當(dāng)患者病情迅速惡化,出現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不對等的膿毒癥時,需要高度警惕腹膜后筋膜炎。盡早CT檢查、徹底清創(chuàng)及使用廣譜抗生素。