徐 宏 岳乾月

(山東財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014)

一、引言及文獻(xiàn)綜述

新時(shí)代背景下，我國社會(huì)主要矛盾是“人民日益增長的美好生活需要和不平衡、不充分發(fā)展之間的矛盾”。這一社會(huì)矛盾聚焦在我國長期照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域，突出表現(xiàn)為有效供給不足、結(jié)構(gòu)失衡等亟需破解的難題。截至2017年底，全國60周歲及以上老年人口2.41億，約占總?cè)丝诘?7.3%；65周歲及以上老年人口1.58億，約占總?cè)丝诘?1.4%，①《2017年經(jīng)濟(jì)穩(wěn)中向好、好于預(yù)期》，http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201801/t20180118_1574917.html.人口老齡化程度日趨嚴(yán)重。截至2016年底，失能、部分失能老年人約4000萬人，占老年人口的18.3%，空巢老年人占老年人口的51.3%②《我國注冊養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已超2.8萬家，養(yǎng)老床位近700萬張》，http://news.china.com.cn/2018-01/03/content_50185514.htm.，失能半失能老人等特殊群體的長期照護(hù)需求量增加。2016年7月8日，人力資源社會(huì)保障部發(fā)文《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，決定在承德市、長春市等15地開展“長護(hù)險(xiǎn)”制度試點(diǎn)，長期照護(hù)服務(wù)供給問題上升至國家層面。但因政府能力有限，長期照護(hù)服務(wù)供需矛盾仍需構(gòu)建合理的供給模式來破解。

關(guān)于PPP (Public-Private Partnership)模式的相關(guān)內(nèi)涵較多，有的論述側(cè)重于合作伙伴關(guān)系的優(yōu)越性③賈康等：《公私伙伴關(guān)系(PPP)的概念、起源、特征與功能》，《財(cái)政研究》2009年第10期。，有的側(cè)重融資模式④汪耿：《準(zhǔn)公共物品融資模式探討》，《商業(yè)經(jīng)濟(jì)》2011年第08期。，還有的側(cè)重于私人部門進(jìn)入公共領(lǐng)域⑤Bovaird T.“Developing New Forms of Partnership with the Market in the Procurement of Public Services”，Public Administration，Vol.84，NO.1 ，2006，p.81-102.?；谥T多學(xué)者內(nèi)涵界定，我們認(rèn)為PPP首先是一種創(chuàng)新性供給模式，在中國特色社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，政府與社會(huì)資本以特許權(quán)協(xié)議為基礎(chǔ)，通過訂立合同來明確雙方責(zé)權(quán)關(guān)系，從而建立起“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、全程合作的共同體關(guān)系”。依托PPP模式有助于充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高公共服務(wù)的質(zhì)量和效率，補(bǔ)公共服務(wù)總量供給不足和結(jié)構(gòu)失衡的短板⑥郝濤、徐宏、岳乾月等：《PPP模式下養(yǎng)老服務(wù)有效供給與實(shí)現(xiàn)路徑研究》，《經(jīng)濟(jì)與管理評(píng)論》2017年第1期。。長期照護(hù)服務(wù)具有專業(yè)性、正規(guī)性、連續(xù)性、耗時(shí)長、需求大等特點(diǎn)。新時(shí)代，加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革進(jìn)程中，PPP模式應(yīng)用于長期照護(hù)服務(wù)供給領(lǐng)域同樣具有很強(qiáng)的必要性和可行性*雷咸勝：《中國長期照護(hù)服務(wù)供給體系及其PPP取向》，《老齡科學(xué)研究》2017年第7期。。綜上，新時(shí)代背景下，未來我國應(yīng)構(gòu)建以數(shù)據(jù)共享為基礎(chǔ)、區(qū)域服務(wù)為支撐、 ICT 模式為平臺(tái)*肖宏燕：《中國人口非均衡老齡化條件下的老年長期照護(hù)服務(wù)ICT模式研究》，《老齡科學(xué)研究》2016年第1期。的長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式，采取長期照護(hù)服務(wù)綜合產(chǎn)業(yè)園、長期照護(hù)服務(wù)連鎖店等方式來有效保障特殊群體的長期照護(hù)需求得到滿足*徐宏等：《PPP視閾下老年殘疾人長期照護(hù)服務(wù)供給模式創(chuàng)新研究》，《齊魯師范學(xué)院學(xué)報(bào)》2017年第1期。。

二、長期照護(hù)服務(wù)供給問題分析

“長護(hù)險(xiǎn)”制度在上海、青島等15地市的試點(diǎn)有效緩解了部分老年人的長期照護(hù)服務(wù)壓力。但由于供給模式不完善，長期照護(hù)服務(wù)供需仍存在一定差距。

(一)長期照護(hù)服務(wù)模式整合力度不強(qiáng)

目前，我國長期照護(hù)服務(wù)供給模式主要有家庭照護(hù)、社區(qū)照護(hù)以及機(jī)構(gòu)照護(hù)，三種模式都相對(duì)獨(dú)立、板塊化，客觀上忽視了實(shí)踐中長期照護(hù)服務(wù)的系統(tǒng)性和復(fù)雜性。近年來，隨著我國家庭結(jié)構(gòu)小型化以及“空巢化”現(xiàn)象增多，傳統(tǒng)家庭照料功能明顯弱化。社區(qū)是家庭生活范圍的延伸，能夠滿足老人等失能群體既不離家又能獲得專業(yè)化服務(wù)的需求，一定程度上能夠彌補(bǔ)家庭照料的不足。特別是隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的到來，跨界和深度融合式創(chuàng)新已成為加快發(fā)展戰(zhàn)略的新常態(tài)，長期照護(hù)服務(wù)模式也必然走向多種形式的融合與共生發(fā)展。因此，有效整合現(xiàn)有長期照護(hù)服務(wù)模式，搭建不同模式間的協(xié)同機(jī)制，實(shí)現(xiàn)長期照護(hù)服務(wù)供給來源的多元化必然是增加其服務(wù)供給的一種有效途徑。

(二)長期照護(hù)服務(wù)供需結(jié)構(gòu)失衡

長期照護(hù)服務(wù)供需結(jié)構(gòu)有失平衡主要表現(xiàn)在：第一，長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)少，床位少。雖然在一系列養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展政策的推動(dòng)下，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量增長迅速。截至2017年9月，我國注冊登記的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已達(dá)2.8萬余家，養(yǎng)老床位近700萬張*《我國注冊養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已超2.8萬家，養(yǎng)老床位近700萬張》，http://news.china.com.cn/2018-01/03/content_50185514.htm.。但從規(guī)劃設(shè)計(jì)、建筑設(shè)計(jì)到服務(wù)功能，針對(duì)最需要提供照護(hù)的失能、失智老年人的機(jī)構(gòu)數(shù)量較少，很難有效對(duì)接市場的剛性需求。第二，長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)供給格局不合理，“城鄉(xiāng)二元化”“區(qū)域差異化”特征明顯，公辦、民辦、城鄉(xiāng)之間養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“冰火兩重天”*伍小蘭：《中國長期照護(hù)體系的發(fā)展與思考》，《老齡科學(xué)研究》2017年第5期。。一些大中城市內(nèi)條件較好的公辦照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)或知名連鎖養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)常出現(xiàn) “一床難求”“排隊(duì)入住”情況，農(nóng)村或郊區(qū)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)卻床位大量閑置。另外，農(nóng)村老人等失能群體的照護(hù)問題較城鎮(zhèn)更為明顯，護(hù)理水平更低，極端化現(xiàn)象嚴(yán)重。

(三)長期照護(hù)服務(wù)市場化程度不足

近年來，盡管中央、地方各級(jí)優(yōu)惠政策不斷，社會(huì)資本參與長期照護(hù)服務(wù)的積極性仍不高。第一，長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)大部分依靠政府財(cái)政支出，來自社會(huì)、民間團(tuán)體投資的機(jī)構(gòu)太少。第二，長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)營利難、風(fēng)險(xiǎn)大、糾紛多、保險(xiǎn)機(jī)制不完善，嚴(yán)重制約了民間資本和社會(huì)力量的進(jìn)入。另外，由于長期照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域的政策支持體系尚未被完全獨(dú)立出來，民辦機(jī)構(gòu)的用地、融資、用人、運(yùn)營等問題也未能很好解決，社會(huì)力量參與并提高長期照護(hù)服務(wù)供給的實(shí)效并不顯著。第三，當(dāng)前中國經(jīng)濟(jì)正處于新常態(tài)，僅依靠政府部門來保障長期照護(hù)服務(wù)供給有很大的經(jīng)濟(jì)壓力。而正探索實(shí)施的“長護(hù)險(xiǎn)”制度在“降成本”要求下也面臨諸多困難。因此，大刀闊斧地推進(jìn)市場化改革，依托全社會(huì)力量特別是民間資本大力度拓展市場多元化投資渠道，不斷提高社會(huì)化、多元化長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的供給水平，以形成良性發(fā)展機(jī)制及市場運(yùn)營模式，是增加長期照護(hù)服務(wù)有效供給的根本出路及必然選擇。

(四)長期照護(hù)服務(wù)專業(yè)人才緊缺

按照國際標(biāo)準(zhǔn)失能老人與護(hù)理員3:1的配置標(biāo)準(zhǔn)推算，我國約4000萬人的老年失能群體至少需要1300萬護(hù)理員，而目前各類養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施服務(wù)人員不到50萬人*《報(bào)告顯示：全國養(yǎng)老服務(wù)人才需求缺口巨大》，http://finance.china.com.cn/roll/20170720/4316804.shtml.。目前，上海、廣東、天津等地整體的長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量較高，專業(yè)技能技術(shù)人員與在院老人比例在1:5—1:6之間，與標(biāo)準(zhǔn)1:3的人才配置比例尚且存在不小差距。同時(shí)，長期照護(hù)服務(wù)業(yè)因待遇低、勞動(dòng)強(qiáng)度大、社會(huì)地位低、工作風(fēng)險(xiǎn)大等原因，人員流失率很高。另外，我國養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)內(nèi)僅有國家“人社部”頒發(fā)的養(yǎng)老護(hù)理員上崗證，缺乏長期照護(hù)服務(wù)供給端的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及分類，基層從業(yè)人員的專業(yè)性和標(biāo)準(zhǔn)化難以保障。相較于日本、德國、丹麥等國家較完善的長期照護(hù)服務(wù)人才隊(duì)伍體系建設(shè)(詳見表1)，我國基層照護(hù)護(hù)理員增長與短缺并存，機(jī)構(gòu)高級(jí)管理人才基本依靠自發(fā)形成，欠缺長期人才隊(duì)伍建設(shè)的規(guī)劃與體系，成為眼下亟待突破的現(xiàn)實(shí)難題。

表1 不同國家長期照護(hù)服務(wù)人才配置基本情況

三、新時(shí)代背景下長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式實(shí)踐探索

(一)長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式闡釋

長久以來，我國長期照護(hù)服務(wù)在政策層面上被混同在養(yǎng)老服務(wù)中，而現(xiàn)實(shí)中一部分失能老人的長期照護(hù)服務(wù)又與醫(yī)療服務(wù)相提并論*王震等：《長期照護(hù)服務(wù)供給的國際趨勢》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2017年第2期。。PPP模式在我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)領(lǐng)域的推行呈現(xiàn)出良好的發(fā)展態(tài)勢，借鑒其發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，長期照護(hù)服務(wù)供給采取PPP模式已是應(yīng)有之義。即政府和社會(huì)資本以特許權(quán)協(xié)議為基礎(chǔ)，整合雙方優(yōu)勢，將政府的托底目標(biāo)、社會(huì)目標(biāo)和社會(huì)資本的運(yùn)營效率、技術(shù)進(jìn)步、內(nèi)在動(dòng)力結(jié)合起來，為老年人等失能群體提供日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉、臨終關(guān)懷等服務(wù)內(nèi)容，具體又分為 BOT、TOT、ROT、BOO等幾種實(shí)現(xiàn)形式。其中，世界銀行將PPP模式劃分為外包、特許經(jīng)營和私有化三大類，BOT本質(zhì)上也可視為是PPP的一種。

需提及的是，長期照護(hù)服務(wù)較養(yǎng)老服務(wù)有很大差異性，突出表現(xiàn)為服務(wù)對(duì)象和服務(wù)內(nèi)容更復(fù)雜多樣。養(yǎng)老服務(wù)針對(duì)的是所有老年人，長期照護(hù)服務(wù)對(duì)象需經(jīng)日常行為能力(ADL)量表評(píng)估后確定，以老年人為主。而且長期照護(hù)服務(wù)人員應(yīng)由注冊護(hù)士、社會(huì)工作者、營養(yǎng)師、康復(fù)師和心理咨詢師構(gòu)成，對(duì)服務(wù)內(nèi)容的完備性和專業(yè)性也提出了更高要求?，F(xiàn)階段，長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式可以選擇政府購買服務(wù)、特許經(jīng)營和股權(quán)合作等方式，政府購買長期照護(hù)服務(wù)擁有較大的自主權(quán)，在一定程度上彌補(bǔ)其自身供給缺失的部分，可以優(yōu)先考慮*雷咸勝：《中國長期照護(hù)服務(wù)供給體系及其PPP取向》，《老齡科學(xué)研究》2017年第7期。。新時(shí)代背景下，除基本生活需求外，老年人等失能群體對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)提出了更高要求，在創(chuàng)新長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式的同時(shí)推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展已勢在必行。

(二)長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式分類探索

從全國各地的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式依據(jù)不同的實(shí)現(xiàn)形式，可劃分為“私有化”、“特許經(jīng)營”及“政府購買服務(wù)”三大類。具體介紹如下：

1.私有化類長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式

私有化類長期照護(hù)服務(wù)PPP項(xiàng)目的所有權(quán)永久歸社會(huì)資本方擁有。當(dāng)前我國長期照護(hù)服務(wù)私有化類PPP供給模式以BOO(建設(shè)-擁有-運(yùn)營)實(shí)現(xiàn)形式最為常見。

上海市金山區(qū)頤和苑老年服務(wù)中心采取BOO的項(xiàng)目運(yùn)作模式，具體由政府提供土地、上?！邦U和苑”老年服務(wù)中心投資建設(shè)。其中，頤和苑獲得政府建設(shè)補(bǔ)貼資金約占其總投資的10%，因此相當(dāng)于政府入股并負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。該區(qū)實(shí)行老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估制度，評(píng)估結(jié)果達(dá)到相應(yīng)照護(hù)等級(jí)，以及符合國家優(yōu)待優(yōu)撫政策規(guī)定的老年群體，才能為其提供長期照護(hù)服務(wù)。

上海市自2018年1月1日起，在全市范圍內(nèi)開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作。申請人向就近的社區(qū)事務(wù)受理中心提交申請，經(jīng)評(píng)估機(jī)構(gòu)鑒定失能程度為二至六級(jí)的老人都可享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容并按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用(詳見圖1)。

圖1 上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)試點(diǎn)情況介紹圖

2.特許經(jīng)營類長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式

政府特許經(jīng)營出現(xiàn)于19世紀(jì)40年代，是公共服務(wù)PPP模式中最重要、最常見的方式。長期照護(hù)服務(wù)特許經(jīng)營類PPP供給模式主要有BOT及TOT(移交-經(jīng)營-移交)兩種實(shí)現(xiàn)形式，不同實(shí)現(xiàn)形式下政府與社會(huì)資本需承擔(dān)不同的責(zé)任與義務(wù)，但均需在特許經(jīng)營期限結(jié)束后將項(xiàng)目的使用權(quán)或所有權(quán)移交給政府。

蓬萊市社會(huì)福利中心項(xiàng)目和南通市北護(hù)理院都屬于特許經(jīng)營類長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式，具體采用BOT的運(yùn)作方式。該項(xiàng)目由政府劃撥土地，蓬萊市民政局、北京易華錄信息技術(shù)股份有限公司、華錄健康養(yǎng)老發(fā)展有限公司、煙臺(tái)金宇集團(tuán)共同投資成立。順應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”發(fā)展趨勢，大力發(fā)展以智慧養(yǎng)老項(xiàng)目為基礎(chǔ)的長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式。通過引進(jìn)先進(jìn)的健康管理平臺(tái)，借助APP、微信、網(wǎng)站、呼叫中心等方式，對(duì)接遠(yuǎn)程醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療等醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合?；诨ヂ?lián)網(wǎng)云端數(shù)據(jù)的監(jiān)控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)老年人等失能群體服務(wù)對(duì)象需求的實(shí)時(shí)響應(yīng)和對(duì)日間照料中心和其它服務(wù)供給端的派單服務(wù)。福利中心設(shè)計(jì)床位1400張，其中800張用于集中供養(yǎng)兜底的老年人群體；剩余600張床位向社會(huì)有需求人群延伸開放。

江蘇省南通市是全國首批照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)城市之一，南通市北護(hù)理院是市政府推出的“公建民營”TOT模式的試點(diǎn)項(xiàng)目。該項(xiàng)目由港閘區(qū)委、區(qū)政府劃撥34.5畝土地，投入2億元建成，總床位數(shù)達(dá)800張。其中，600張床位由上海申丞醫(yī)療投資控股有限公司專業(yè)負(fù)責(zé)運(yùn)營，合作期限為15年。上海申丞專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為主導(dǎo)服務(wù)內(nèi)容，全方位提供醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老相融合的服務(wù)內(nèi)容。南通市北護(hù)理院自2017年1月開始運(yùn)營，老人需經(jīng)護(hù)理評(píng)估后才可辦理入住，單日針對(duì)失能、半失能老人的照護(hù)費(fèi)用為80元和100元。南通市長期護(hù)理保險(xiǎn)從2016年元旦正式實(shí)施，已取得明顯成效。下步工作重點(diǎn)逐步向農(nóng)村拓展，使“長護(hù)險(xiǎn)”作為拉動(dòng)照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)的引擎作用更加明顯。

3.政府購買服務(wù)類長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式

加快政府購買公共服務(wù)中PPP模式的全面構(gòu)建，是當(dāng)前各級(jí)政府減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)的一個(gè)重要途徑。調(diào)研中，合肥市政府購買服務(wù)類長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式以購買居家照護(hù)服務(wù)為典型。合肥市民政局作為購買主體，通過社會(huì)公開招標(biāo)的方式確定PPP居家養(yǎng)老合作的社會(huì)資本。同時(shí)，政府部門借助獨(dú)立的第三方評(píng)估體系，綜合評(píng)價(jià)量化PPP模式下私人部門提供居家養(yǎng)老服務(wù)水平以及潛在的市民需求，推動(dòng)建立動(dòng)態(tài)監(jiān)管機(jī)制。該模式充分考慮到老年人戀家的傳統(tǒng)思想，采取政府購買居家服務(wù)的方式為老人提供生活照料、醫(yī)療保健、家政服務(wù)、緊急救助、精神慰藉等長期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容，以半公益、半盈利的形式運(yùn)作，促進(jìn)了社會(huì)相關(guān)服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。但實(shí)施中也暴露出政府購買服務(wù)需求難以明確和服務(wù)績效評(píng)估難以到位等問題。

四、長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式中的問題分析

調(diào)研發(fā)現(xiàn)長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式存在合作形式單一、供給結(jié)構(gòu)不合理、專業(yè)人才隊(duì)伍不足、服務(wù)質(zhì)量難以評(píng)估等問題，而這會(huì)影響到長期照護(hù)服務(wù)的有效供給。

(一)長期照護(hù)服務(wù)PPP模式合作形式單一

相比PPP模式在市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面的發(fā)展，現(xiàn)階段長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式還不成熟。從上述長期照護(hù)服務(wù)PPP項(xiàng)目的投資類型來看，以BOO、BOT運(yùn)作方式為主，而兩者都是投資新建，對(duì)社會(huì)資本的完工周期、建設(shè)成本、施工方案、材料設(shè)備、規(guī)劃設(shè)計(jì)等提出了較高要求。TOT、ROT模式通過整合現(xiàn)有長期照護(hù)服務(wù)資源形成新的優(yōu)質(zhì)資產(chǎn)，有助于實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目良性循環(huán)。委托運(yùn)營(O&M)模式下，依托社會(huì)資本的專業(yè)化運(yùn)營，對(duì)提高長期照護(hù)服務(wù)供給質(zhì)量和效率大有裨益。從長遠(yuǎn)考慮，雖然長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式只有小規(guī)模試水，但實(shí)踐中理應(yīng)做出更多嘗試，因地制宜去探索新的長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式。

(二)長期照護(hù)服務(wù)PPP項(xiàng)目供給結(jié)構(gòu)不合理

長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式中，社會(huì)資本出于利潤、資金回收期等方面考慮，傾向于將中高端老年群體界定為主要服務(wù)對(duì)象，為其提供高質(zhì)量、專業(yè)化長期照護(hù)服務(wù)。但大部分老年人的支付能力有限，長期照護(hù)服務(wù)的供需矛盾仍不能得到解決。因此，在長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式的政策引導(dǎo)中，應(yīng)重點(diǎn)優(yōu)化長期照護(hù)服務(wù)PPP項(xiàng)目的供給結(jié)構(gòu)，優(yōu)先支持中低端長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，出臺(tái)分級(jí)長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，為老年群體提供更合理的長期照護(hù)服務(wù)。

(三)商業(yè)保險(xiǎn)公司介入長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式面臨諸多挑戰(zhàn)

自2016年，我國開始試點(diǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度以來，各地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大都探索了社保+商保合作的長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦方式，即社保機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)政策制定、資金籌集、監(jiān)管考核等職能，商業(yè)保險(xiǎn)公司則在長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式的不同階段參與進(jìn)來，負(fù)責(zé)籌資標(biāo)準(zhǔn)制定、收支測算、參與信息化系統(tǒng)建設(shè)等工作，實(shí)踐中遇到了不少挑戰(zhàn)：第一，長期照護(hù)服務(wù)需求評(píng)估水平參差不齊，主觀性太強(qiáng)，缺乏權(quán)威的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)；第二，長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)參與長期護(hù)理保險(xiǎn)的積極性有待提高，市場培育不完善；第三，商業(yè)保險(xiǎn)公司與長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的整合力度不足，商業(yè)保險(xiǎn)公司合作培育的標(biāo)準(zhǔn)化長期照護(hù)服務(wù)定點(diǎn)長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)不多，缺乏集醫(yī)療、護(hù)理、生活照料、功能維護(hù)、臨終關(guān)懷等整合式長期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容。

(四)長期照護(hù)服務(wù)PPP模式人才隊(duì)伍不足

長期照護(hù)服務(wù)PPP項(xiàng)目的人員必須是復(fù)合型人才，需要懂專業(yè)、懂行業(yè)、懂金融管理、懂法律和運(yùn)營等內(nèi)容。但相對(duì)于巨大的長期照護(hù)服務(wù)PPP項(xiàng)目人才需求，滿足條件的人員鳳毛麟角。我國養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)的招生人數(shù)少，招生困難。2017年，全國開辦老年服務(wù)專業(yè)的高職院校僅有86所，每所學(xué)校招生人數(shù)不超過100人*《北京專業(yè)養(yǎng)老人才不足3千 培養(yǎng)速度無法滿足需求》，http://www.xinhuanet.com/local/2017-12/05/c_1122057838.htm.。而在這有限的專業(yè)人才中，同時(shí)具備PPP項(xiàng)目知識(shí)儲(chǔ)備的人才更是少之又少。長遠(yuǎn)考慮，長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式亟需突破專業(yè)人才短缺瓶頸，重視長期照護(hù)服務(wù)PPP模式人才隊(duì)伍建設(shè)工作。

(五)長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管評(píng)估力度不足

盡管2017年12月29日，國家標(biāo)準(zhǔn)委發(fā)布了國家標(biāo)準(zhǔn)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》(357962017,以下簡稱《基本規(guī)范》),《基本規(guī)范》對(duì)長期照護(hù)服務(wù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)提出了要求，但是由于長期照護(hù)服務(wù)PPP供給過程中對(duì)老年人長期照護(hù)服務(wù)需求把握不準(zhǔn)，加上長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式不成熟，長期照護(hù)服務(wù)供給質(zhì)量參差不齊。獨(dú)立第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)的監(jiān)管評(píng)估不到位，導(dǎo)致長期照護(hù)服務(wù)PPP項(xiàng)目尚且沒有統(tǒng)一、明確的服務(wù)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，其服務(wù)項(xiàng)目時(shí)長、流程亦缺乏規(guī)范、科學(xué)的規(guī)章制度，甚至是紙上談兵。因此，亟需獨(dú)立的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)基于相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)長期照護(hù)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督評(píng)估，配套相應(yīng)的動(dòng)態(tài)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式的服務(wù)效果進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估。

五、新時(shí)代背景下完善長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式的最優(yōu)路徑研究

綜上，PPP模式成為推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)+長期照護(hù)服務(wù)有效供給的重要力量，需求評(píng)估是確定“長護(hù)險(xiǎn)”標(biāo)準(zhǔn)和長期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容的首要環(huán)節(jié)，通過科學(xué)的需求評(píng)估，加上PPP供給模式，有助于提升長期照護(hù)服務(wù)供給能力與支付能力，最終實(shí)現(xiàn)長期照護(hù)服務(wù)供需動(dòng)態(tài)平衡，具體優(yōu)化長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式路徑如下：

(一)創(chuàng)新長期照護(hù)服務(wù)PPP模式合作形式

目前，我國有83%以上的養(yǎng)老PPP項(xiàng)目采用BOT或BOO的運(yùn)作方式，類型較為單一，尚未出現(xiàn)針對(duì)養(yǎng)老領(lǐng)域的運(yùn)作方式創(chuàng)新*《三部委力挺！PPP模式撬動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)》，http://www.sohu.com/a/167326473_371746.。除BOT和BOO之外，還有少量項(xiàng)目采用TOT、ROT、O&M、MC等其他一些運(yùn)作方式。通過借鑒較早進(jìn)入老齡化社會(huì)的發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)基于全國長期照護(hù)服務(wù)PPP項(xiàng)目的實(shí)踐成果，“BOT+OM”的組合模式運(yùn)用具有更多的優(yōu)越性。在這種合作框架下，政府部門和社會(huì)資本聯(lián)合成立SPV項(xiàng)目公司，政府負(fù)責(zé)劃撥土地、征地拆遷等，社會(huì)投資人出資建設(shè)長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等設(shè)施。項(xiàng)目建設(shè)完工后，政府以租賃形式獲得長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的使用權(quán)，以租賃費(fèi)支付投資人建設(shè)、維護(hù)成本及回報(bào)；同時(shí)，政府自身并不參與項(xiàng)目經(jīng)營，而是再次將其委托給專業(yè)運(yùn)營單位運(yùn)營，運(yùn)營單位和社會(huì)資本分別以使用者付費(fèi)和租金的方式回收投資成本。

新時(shí)代背景下，推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)新模式的發(fā)展成為加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要一環(huán)*徐宏、江伊諾：《老年殘疾人“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的實(shí)踐困境與出路》，《湖南科技大學(xué)學(xué)報(bào)》(社會(huì)科學(xué)版)2017年第3期。?；谏鲜鲩L期照護(hù)服務(wù)“BOT+OM”的模式框架，將我國各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成功的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)融入其中，有助于探索發(fā)現(xiàn)更為完善的長期照護(hù)服務(wù)PPP發(fā)展模式(詳見圖2)。

圖2 “BOT+OM”模式 +“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”運(yùn)作圖

圖3 濟(jì)南善德養(yǎng)老院“委托運(yùn)營+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式圖

例如，濟(jì)南善德養(yǎng)老院由山東大學(xué)第二醫(yī)院負(fù)責(zé)托管運(yùn)營并在養(yǎng)老院設(shè)立南部院區(qū)，遵循“委托運(yùn)營+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式(詳見圖3)，憑借全國三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的技術(shù)和人員支撐解決了長期照護(hù)服務(wù)對(duì)象醫(yī)療服務(wù)剛性需求的難題。同時(shí)，隨著我國長期護(hù)理保險(xiǎn)全國范圍內(nèi)的探索實(shí)施，老人在照護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用可直接通過保險(xiǎn)的形式結(jié)算。特別需要提及的是，濟(jì)南善德養(yǎng)老院由于其投資方西城不是純民間資本，含有政府色彩，故不能稱之為PPP模式，但其操作模式非常值得借鑒。

(二)調(diào)整長期照護(hù)服務(wù)PPP項(xiàng)目供給結(jié)構(gòu)

新時(shí)代背景下，實(shí)施長期照護(hù)服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是破解長期照護(hù)服務(wù)供給不足的有效途徑。第一，老年人是長期照護(hù)服務(wù)的主要需求對(duì)象，公辦護(hù)理院、福利院、養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)應(yīng)兜底困難人群，由市場來滿足其他老年人的長期照護(hù)服務(wù)需求。針對(duì)不同收入水平，實(shí)行長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)分級(jí)制，政府補(bǔ)貼、優(yōu)惠等政策均可與等級(jí)掛鉤，倒逼其改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)專業(yè)化水平。第二，嘗試建立對(duì)社會(huì)資本合理的補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)于僅提供基本生活照料服務(wù)的長期照護(hù)機(jī)構(gòu)要避免低端重復(fù)建設(shè)，加大提供專業(yè)康復(fù)、醫(yī)療、精神慰藉、臨終關(guān)懷等專項(xiàng)服務(wù)的中等長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)比重。以形成新的PPP項(xiàng)目資產(chǎn)，提高長期照護(hù)服務(wù)資源利用率。第三，加大農(nóng)村長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金、人員配備傾斜力度，加強(qiáng)農(nóng)村長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提升其差異化、個(gè)性化、專業(yè)化水平。

(三)優(yōu)化商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度PPP模式合作路徑

中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度起步較晚，尚未形成統(tǒng)一的發(fā)展模式，在供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革背景下，可借鑒我國大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施模式，在“社保+商?！惫胶献髂Ｊ娇蚣芟?，依據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)滲入不同程度，形成契約服務(wù)、商代合同和共保聯(lián)辦三種模式，共保聯(lián)辦模式更具長期發(fā)展優(yōu)勢，即通過統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理和統(tǒng)一醫(yī)療管理*馬偉玲等：《我國大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度公私合作路徑研究》，《蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版) 》2016年第4期。。伴隨人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)小型化以及照護(hù)成本的快速提升，運(yùn)用PPP模式理念建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，強(qiáng)調(diào)社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的合作、互補(bǔ)已成為一項(xiàng)迫在眉睫的任務(wù)*王爽：《PPP模式協(xié)調(diào)社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系的啟發(fā)、運(yùn)用與推進(jìn)》，《中共樂山市委黨校學(xué)報(bào)》2017年第2期。。商業(yè)保險(xiǎn)公司以PPP模式介入長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢，依托商業(yè)保險(xiǎn)精算技術(shù)有利于減輕因保障對(duì)象增多所帶來的成本負(fù)擔(dān)；借助商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)化人員和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，能夠提高長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦效率。另外，還可利用商業(yè)保險(xiǎn)公司的信息系統(tǒng)技術(shù)，嘗試開發(fā)長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)APP軟件，最大程度簡化長期照護(hù)服務(wù)對(duì)象、照護(hù)人員和管理人員三方的信息反饋流程，使政策得以更好地實(shí)施。

加大商業(yè)保險(xiǎn)公司與長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)合作力度，可借鑒青島模式，青島市在2018年4月1日將實(shí)施“全人全責(zé)”的長期護(hù)理制度，由同一家定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)全面負(fù)責(zé)為其提供所需的醫(yī)療、護(hù)理、生活照料、功能維護(hù)、臨終關(guān)懷等整合式照護(hù)服務(wù)內(nèi)容。而此項(xiàng)制度的實(shí)施，有利于改善長期照護(hù)服務(wù)市場碎片化的現(xiàn)狀，進(jìn)而產(chǎn)生多方共贏的效應(yīng)。

(四)加強(qiáng)長期照護(hù)服務(wù)PPP模式人才隊(duì)伍建設(shè)

第一，擴(kuò)大長期照護(hù)服務(wù)人才來源渠道，建立護(hù)理員持證上崗制度。在穩(wěn)定現(xiàn)有人員隊(duì)伍的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才轉(zhuǎn)崗長期照護(hù)行業(yè)，鼓勵(lì)家政服務(wù)人員、醫(yī)院護(hù)工、養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理等相關(guān)專業(yè)高校畢業(yè)生參與到長期照護(hù)服務(wù)供給端來。加強(qiáng)長期照護(hù)服務(wù)人員在職培訓(xùn)和職業(yè)技能鑒定工作，務(wù)必做到持證上崗；第二，建立健全長期照護(hù)服務(wù)人才職業(yè)生涯發(fā)展體系。全面建立統(tǒng)一登記管理制度，如實(shí)記錄長期照護(hù)服務(wù)人員培訓(xùn)經(jīng)歷、任職資格、從業(yè)年限、服務(wù)對(duì)象評(píng)價(jià)、投訴處罰等情況，建立其信用評(píng)價(jià)體系，作為今后升職、加薪、轉(zhuǎn)崗的重要依據(jù)。逐步建立長期照護(hù)服務(wù)從業(yè)人員年度報(bào)告制度，實(shí)現(xiàn)人員的規(guī)范管理。第三，提高長期照護(hù)服務(wù)人才隊(duì)伍綜合素質(zhì)。通過在崗輪訓(xùn)方式鍛煉培養(yǎng)高級(jí)復(fù)合型長期照護(hù)服務(wù)人才，支持開展與丹麥、英國、德國等發(fā)達(dá)國家或地區(qū)教育合作，以互派人員、交流研討等形式，學(xué)習(xí)借鑒國外的先進(jìn)照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，提高從業(yè)人員綜合素質(zhì)*徐宏：《中國老年殘疾人養(yǎng)老服務(wù)供需問題研究——基于9省調(diào)查問卷的分析》，《經(jīng)濟(jì)與管理評(píng)論》2015年第3期。。第四，進(jìn)一步提升長期照護(hù)服務(wù)人員的社會(huì)地位。依法保障勞動(dòng)權(quán)益，建議從招錄使用、職業(yè)發(fā)展和薪酬方面提出一些激勵(lì)性措施，建立收入與職業(yè)資格相匹配的薪酬制度和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

(五)構(gòu)建長期照護(hù)服務(wù)PPP模式監(jiān)督機(jī)制

完善的長期照護(hù)服務(wù)PPP模式監(jiān)督機(jī)制可有效應(yīng)對(duì)“市場失靈”、“政府失靈”等問題。監(jiān)督對(duì)象應(yīng)包括負(fù)責(zé)長期照護(hù)保險(xiǎn)和服務(wù)體系實(shí)施的政府部門、長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員、護(hù)理保險(xiǎn)的參保者和照護(hù)服務(wù)的使用者。監(jiān)督內(nèi)容包括長期照護(hù)服務(wù)體系的運(yùn)行規(guī)范、長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)審查、照護(hù)人員的實(shí)際操作等。具體監(jiān)督手段可采取第三方機(jī)構(gòu)照護(hù)體系財(cái)務(wù)部門的財(cái)務(wù)審計(jì)、對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)和照護(hù)人員的月度或年度評(píng)估和認(rèn)證、對(duì)服務(wù)對(duì)象定期、不定期回訪等*開源等：《中國長期照護(hù)體系的構(gòu)建:東亞比較與本土問題》，《社會(huì)福利(理論版) 》2017年第5期。。以InterRAI為代表的照護(hù)評(píng)估系統(tǒng)，可以綜合評(píng)估老年人能力和界定其服務(wù)需求，并與其它評(píng)估工具如ADL、IADL評(píng)估的一致性形成交互驗(yàn)證，為制定長期照護(hù)目標(biāo)、監(jiān)控服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)和保障。相關(guān)監(jiān)管部門應(yīng)逐步建立起PPP模式下長期護(hù)理保險(xiǎn)公私合作的運(yùn)行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系及預(yù)警機(jī)制，嚴(yán)格審查社會(huì)資本商業(yè)保險(xiǎn)公司的資質(zhì)要求，并設(shè)定一系列獎(jiǎng)懲制度及退出機(jī)制。同時(shí)，建立信息共享平臺(tái)，使長期照護(hù)服務(wù)的公私合作接受社會(huì)監(jiān)督*黃擁政：《PPP項(xiàng)目的運(yùn)作流程管理探析》，《湖南財(cái)政經(jīng)濟(jì)學(xué)院學(xué)報(bào)》2016年第2期。。

六、總結(jié)

現(xiàn)階段，我國長期照護(hù)服務(wù)供給格局面臨模式整合力度不足、供需結(jié)構(gòu)失衡、市場化程度不足、專業(yè)人才緊缺等問題。為切實(shí)改變供給現(xiàn)狀，從政策層面將長期照護(hù)服務(wù)獨(dú)立出來以形成廣泛的社會(huì)共識(shí)至關(guān)重要。鑒于上海、南通、蓬萊、合肥五地長期照護(hù)服務(wù)PPP供給實(shí)踐分析，新時(shí)代通過整合“BOT+OM”和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的長期照護(hù)服務(wù)PPP運(yùn)作方式更具合理性。另外，還可從調(diào)整供給結(jié)構(gòu)、探索長期護(hù)理保險(xiǎn)公私合作路徑、完善配套的人才供給體系建設(shè)、構(gòu)建合理的績效監(jiān)督機(jī)制等方面完善路徑優(yōu)化建議?？傊?，新時(shí)代背景下長期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式的完善需要政府、市場、第三部門共同努力、協(xié)同增效，以實(shí)現(xiàn)長期照護(hù)服務(wù)有效供給的最大化。