1.河南省平頂山市第一人民醫(yī)院傳染科 (河南 平頂山 467000)2.河南省平頂山市第一人民醫(yī)院影像科 (河南 平頂山 467000)

馬建平1 馬洪德1 劉百舸1陳魯豫2

我國(guó)是慢性乙型肝炎(簡(jiǎn)稱乙肝)、肝硬化高發(fā)區(qū)，乙肝肝硬化相關(guān)性原發(fā)性肝癌也非常常見(jiàn)，且患病者基數(shù)眾多[1]。肝硬化與肝癌聯(lián)系緊密，肝癌是由肝硬化再生結(jié)節(jié)惡化而成，大部分原發(fā)性肝癌患者伴有肝硬化，而小肝癌(small hepatocellular carcinoma，SHCC)是指直徑≤3cm的原發(fā)性肝癌[2]。目前，SHCC的鑒別診斷主要依靠影像學(xué)檢查和輔助性血清學(xué)檢查，影像學(xué)檢查如CT、MRI，可對(duì)癌灶進(jìn)行定性、定位的圖像分析，在SHCC手術(shù)、介入治療及預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮重要的作用[3]。本研究回顧性分析我院收治的73例乙肝肝硬化相關(guān)性SHCC臨床資料，旨在探討256排CT對(duì)乙肝肝硬化相關(guān)性SHCC的診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年6月～2017年6月收治的73例乙肝肝硬化相關(guān)性SHCC臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》(2010年版)中乙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)臨床確診為乙肝肝硬化患者；③術(shù)前均接受256排CT檢查；④臨床確診或疑似SHCC患者；⑤CT檢查前未接受過(guò)介入治療或肝臟手術(shù)；⑥符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南》中SHCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；⑦病灶證實(shí)為乙肝肝硬化相關(guān)性SHCC；⑧本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女；②有腹部手術(shù)史者；③CT檢查前未注射低張藥物者；④病灶直徑＞3cm者；⑤有嚴(yán)重心臟、腎臟疾病者；⑥有嚴(yán)重過(guò)敏史者；⑦不配合檢查者；⑧合并血液系統(tǒng)疾病者；⑨轉(zhuǎn)移性肝癌或合并其他惡性腫瘤者；⑩臨床資料不完整者。73例患者中，男性62例，女性11例；年齡35～76(50.17±6.53)歲；甲胎蛋白(AFP)陽(yáng)性者59例；50例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，23例經(jīng)介入手術(shù)證實(shí)。

1.2 檢查方法 采用256排CT機(jī)(飛利浦(中國(guó))投資有限公司)，所有患者檢查前禁食至少6h，掃描前20min口服1L涼白開(kāi)，指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣呼吸，于吸氣末開(kāi)始掃描，均取仰臥位，掃描范圍為膈頂至肝臟下極，并調(diào)整窗位、窗寬，確保顯示清晰的SHCC圖像，先行常規(guī)平掃，掃描參數(shù)：120kV，260mAs，層厚5mm，層間距1mm。而后行三期增強(qiáng)掃描，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.5～3 mL/s的速度注射造影劑歐乃派克100mL，注射后對(duì)肝臟進(jìn)行動(dòng)脈期(25～30s)、門脈期(50～60s)及延時(shí)期(120～180s)掃描。

1.3 圖像分析和SHCC診斷標(biāo)準(zhǔn) 由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任影像學(xué)醫(yī)師分別獨(dú)立進(jìn)行圖像觀察，包括癌灶數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、包膜、各期強(qiáng)化特點(diǎn)及與周圍肝實(shí)質(zhì)相比較的密度等。SHCC診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①動(dòng)脈期等密度，門脈期、延遲期低密度者；②動(dòng)脈期高密度，門脈期、延遲期等密度，并伴有假包膜環(huán)狀強(qiáng)化者；③動(dòng)脈期高密度，門脈期、延遲期低密度，不伴有假包膜環(huán)狀增強(qiáng)者。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以(χ-±s)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 92個(gè)SHCC癌灶CT檢查結(jié)果 73例患者中，CT平掃檢出SHCC癌灶59個(gè)(64.13%)，CT增強(qiáng)掃描檢出SHCC癌灶85個(gè)(92.39%)，CT增強(qiáng)掃描檢出率顯著高于平掃(p＜0.05)；其中60例為單發(fā)，13例為多發(fā)；癌灶形態(tài)為類圓形，直徑0.6～3.0(2.09±0.65)cm；分布位置：肝右葉54例，肝左葉19例。

2.2 92個(gè)SHCC癌灶CT各期檢出情況比較 CT平掃高密度3個(gè)，低密度56個(gè)，等密度34個(gè)；肝動(dòng)脈期檢出癌灶84個(gè)(91.30%)，高密度(明顯均勻強(qiáng)化)63個(gè)，邊緣強(qiáng)化或中心點(diǎn)狀強(qiáng)化17個(gè)，低密度4個(gè)，等密度8個(gè)；門脈期檢出癌灶66個(gè)(71.74%)，高密度8個(gè)，低密度58個(gè)，等密度26個(gè)；延遲期檢出癌灶73個(gè)(79.35%)，均呈低密度，另19個(gè)呈等密度。各期掃描檢出率存在顯著差異(p＜0.05)。見(jiàn)表1。

3 討 論

目前，全球仍無(wú)統(tǒng)一的乙肝肝硬化相關(guān)性SHCC定義標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)生、發(fā)展與慢性乙型肝炎、肝硬化密切相關(guān)，是肝硬化相關(guān)性多階段、多步驟動(dòng)態(tài)過(guò)程，依次由肝硬化再生結(jié)節(jié)、不典型結(jié)節(jié)發(fā)展為SHCC[7]。乙肝肝硬化相關(guān)性SHCC患者非手術(shù)治療預(yù)后較差，若在病變?cè)缙诖_診，行切除手術(shù)有助于提高患者的生存率，多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用顯著提高了乙肝肝硬化相關(guān)性SHCC的檢出率[8]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，CT掃描時(shí)間明顯縮短，Z軸分辨率明顯提高，掃描速度的提高可降低運(yùn)動(dòng)偽影對(duì)腹部掃描的干擾，提高圖像質(zhì)量，可在一定范圍內(nèi)選擇層厚進(jìn)行圖像重組分析，最薄層厚可低于0.15mm，更有利于顯示肝臟的微小病變[9]。應(yīng)用造影劑的增強(qiáng)掃描在顯示SHCC形態(tài)學(xué)特征的同時(shí)，還能觀察到病灶的血容量、血流、毛細(xì)血管通透性等，能更好地鑒別診斷SHCC。

256排CT掃描速度快，與傳統(tǒng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描方式相比，其掃描方式更優(yōu)，一次性注射造影劑后可完成全肝三個(gè)時(shí)期的掃描，可清楚顯示肝靜脈、動(dòng)脈、門脈不同時(shí)期的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，可同時(shí)觀察不同性質(zhì)病變不同時(shí)期的強(qiáng)化特征及其變化規(guī)律，這種增強(qiáng)掃描方式可在很大程度上提高SHCC的檢出率。SHCC癌灶增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期時(shí)，表現(xiàn)為顯著強(qiáng)化，可能與SHCC癌灶體積小，壞死面積相對(duì)較小有關(guān)，其供血主要來(lái)自肝動(dòng)脈，而正常肝實(shí)質(zhì)尚未開(kāi)始強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，故癌灶區(qū)強(qiáng)化明顯；門脈期時(shí)，正常肝組織70%的供血來(lái)自門靜脈，強(qiáng)化逐漸加強(qiáng)，而SHCC癌灶密度卻減低，呈低密度；延遲期時(shí)，SHCC癌灶密度迅速減退，呈低密度，與正常肝組織對(duì)比明顯；這種典型的“快進(jìn)快出”強(qiáng)化特征可作為256排CT診斷SHCC最有價(jià)值的增強(qiáng)掃描征象[10]。

表1 92個(gè)SHCC癌灶CT各期檢出情況比較[n(%)]

圖1-4 為同一病例肝臟右后葉SHCC，平掃呈低密度；動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化、高密度；門脈期強(qiáng)化下降、呈略低密度；延遲期強(qiáng)化繼續(xù)下降、呈低密度。圖5-8為肝臟左內(nèi)葉外緣SHCC；平掃呈低密度，動(dòng)脈期增強(qiáng)后呈輕度均勻強(qiáng)化；門脈期可見(jiàn)癌灶邊緣環(huán)假包膜狀高密度強(qiáng)化，病灶呈低密度；延遲期呈低密度。

本研究結(jié)果顯示，CT平掃檢出SHCC癌灶59個(gè)(64.13%)，CT增強(qiáng)掃描SHCC癌灶檢出率為92.39%，顯著高于CT平掃的64.13%；說(shuō)明通過(guò)造影劑，可清晰的觀察到256排CT三期增強(qiáng)掃描中不同時(shí)期SHCC癌灶與正常肝實(shí)質(zhì)之間的區(qū)別，更有利于提高SHCC的檢出率。本研究中，SHCC癌灶動(dòng)脈期、門脈期、延遲期呈高-低-低、高-等-等或高-等-低信號(hào)，動(dòng)脈期的檢出率顯著高于門脈期、延遲期和CT平掃，與動(dòng)脈期大部分正常肝實(shí)質(zhì)尚未開(kāi)始強(qiáng)化，而SHCC癌灶強(qiáng)化明顯，兩者對(duì)比明顯有關(guān)，雖然肝動(dòng)脈期的SHCC癌灶檢出率最高，但也有8例漏診病例，而門脈期、延遲期掃描可作為輔助性診斷，以提高SHCC癌灶檢出率。

綜上所述，CT三期增強(qiáng)掃描可顯示乙肝肝硬化相關(guān)性SHCC的強(qiáng)化特征，動(dòng)脈期、門脈期、延遲期掃描相結(jié)合有助于提高SHCC診斷的特異性和檢出率，對(duì)SHCC的早期手術(shù)、介入治療和預(yù)后評(píng)估具有重要的臨床意義。