四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科 (四川 攀枝花 617000)

彭 川 羅 鷹 夏玉梅

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是我國(guó)中年以上男性易發(fā)的惡性腫瘤之一，發(fā)病原因可能與病毒性肝炎、肝硬化、化學(xué)致癌物質(zhì)以及環(huán)境等因素相關(guān)。PHC患者一般表現(xiàn)為肝臟進(jìn)行性腫大、肝區(qū)疼痛、消瘦、乏力、嘔吐、腹瀉等癥狀[1-2]。手術(shù)根治性切除是PHC治療的最有效方法，但因PHC早期無(wú)明顯臨床癥狀、發(fā)病迅速且易轉(zhuǎn)移，許多患者臨床確診時(shí)已失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)[3]。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療的患者，行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transarterial chemoembolization，TACE)不僅可對(duì)腫瘤進(jìn)行藥物化療，還可阻斷腫瘤動(dòng)脈供血，對(duì)預(yù)后有積極作用，是目前PHC非手術(shù)治療的首選方法[4]。然而PHC患者TACE術(shù)后療效的客觀、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)也十分重要，以往常采用數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography, DSA)和電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography，CT)技術(shù)評(píng)價(jià)治療療效，隨著磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)技術(shù)的發(fā)展和普及，其在TACE術(shù)后療效評(píng)估方面也得到廣泛應(yīng)用。本研究旨在比較多層螺旋CT和MRI對(duì)PHC患者TACE術(shù)后病灶殘留及復(fù)發(fā)等評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年6月～2017年6月收治的PHC患者60例為研究對(duì)象，共84個(gè)病灶。其中男性49例，女性11例，年齡38～72歲，平均(55.64±4.87)歲，臨床表現(xiàn)為肝區(qū)不適、腹部有包塊、乏力、食欲下降、消瘦，肝癌類型：局塊型33例，結(jié)節(jié)型27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合PHC診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)患者均行TACE術(shù)；(3)無(wú)DSA、CT和MRI增強(qiáng)掃描禁忌癥；(4)患者知情，并自愿簽署病人知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；(2)伴有其他惡性腫瘤者；(3)伴有凝血功能異?；蚓哂邢莱鲅氛撸?4)資料不完整者。

1.2 方法 患者均在TACE術(shù)后2-6個(gè)月來(lái)院復(fù)查，采用多層螺旋CT、MRI和DSA造影檢查。

多層螺旋CT檢查：患者于檢查前20min飲水800ml左右，采用西門(mén)子炫速雙源CT進(jìn)行掃描，參數(shù)設(shè)置：電壓140kV，120mAs，層厚5.0mm，間距5.0mm。造影劑為300mg/mL的碘普羅胺，注射速度2.5～3.0ml/s。注射后的20s和60s分別掃描動(dòng)脈期和門(mén)脈期，5min后掃描延遲期。

MRI檢查：患者于檢查前20min飲水800ml左右，掃描采用1.5T磁共振掃描儀(GE Signa Hde)和體部相控陣柔軟線圈，參數(shù)設(shè)置：層厚8.0mm，間距2.0mm。造影劑為25ml扎噴酸葡胺，注射速度2.5～3.0ml/s。注射后的20s和60s分別掃描動(dòng)脈期和門(mén)脈期，5min后掃描延遲期。主要掃描橫斷面和冠狀面。

DSA造影檢查：患者取平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，穿刺處局麻后，經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，送入導(dǎo)絲和導(dǎo)管，先對(duì)肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈進(jìn)行造影，必要時(shí)進(jìn)行肝左、右動(dòng)脈造影，查找是否有腫瘤染色。若未發(fā)現(xiàn)腫瘤染色，但相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查高度懷疑有病灶殘留或復(fù)發(fā)，則對(duì)胃左動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等肝外動(dòng)脈造影，以明確腫瘤是否復(fù)發(fā)。分別于動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和靜脈期采集圖像。造影劑為300mg/mL的碘普羅胺，注射速度4-6ml/s。

觀察并測(cè)量PHC患者TACE術(shù)后病灶數(shù)目，以術(shù)后DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較多層螺旋CT和MRI檢查對(duì)術(shù)后病灶殘留、復(fù)發(fā)診斷的準(zhǔn)確度、敏感度以及特異度，對(duì)病灶腫瘤包膜的檢出率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量數(shù)據(jù)用(χ-±s)表示，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)差異性分析用SPSS 20.0軟件分析，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。層螺旋CT腫瘤包膜檢出率為3.57%(3/84)，低于MRI腫瘤包膜檢出率10.71%(9/84)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 多層螺旋CT和MRI影像學(xué)表現(xiàn) 多層螺旋CT和MRI影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1-4。

3 討 論

2 結(jié) 果

2.1 多層螺旋CT和MRI對(duì)TACE術(shù)后病灶情況的診斷比較 經(jīng)DSA造影檢查，60例患者，84個(gè)病灶中，殘留或復(fù)發(fā)病灶62個(gè)，多層螺旋CT和MRI檢查結(jié)果見(jiàn)表1。MRI對(duì)病灶殘留或復(fù)發(fā)診斷準(zhǔn)確度和敏感度均顯著高于多層螺旋CT診斷(p＜0.05)。

2.2 多層螺旋CT和MRI對(duì)TACE術(shù)后腫瘤包膜情況診斷比較 多

PHC治療最有效方法為手術(shù)切除根治，但對(duì)于供血復(fù)雜、體積大的中晚期或巨塊型PHC患者而言，TACE是公認(rèn)的效果較好的介入治療方法[6]。TACE是通過(guò)選擇性肝動(dòng)脈插管到腫瘤供血靶動(dòng)脈后，注入化療藥物和適量栓塞劑，使腫瘤供血靶動(dòng)脈閉塞，最終導(dǎo)致腫瘤組織缺血壞死或變小的治療方法。TACE主要通過(guò)栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}提高PHC治療效果，改善預(yù)后[7]。有研究顯示，中晚期PHC患者經(jīng)TACE術(shù)治療后，1年內(nèi)生存率可達(dá)到85%左右[8]。盡管TACE可控制腫瘤和原發(fā)病灶生長(zhǎng)，使其變小或壞死，但肝臟腫瘤存在多重供血、側(cè)枝循環(huán)問(wèn)題，難以將腫瘤徹底滅活，所以TACE術(shù)后及時(shí)正確評(píng)估療效、盡早發(fā)現(xiàn)病灶殘留或復(fù)發(fā)對(duì)治療措施的進(jìn)一步確定十分關(guān)鍵[9]。

TACE術(shù)后常用的療效評(píng)估方法包括超聲、甲胎蛋白、DSA、CT和MRI等。其中超聲診斷的人為干擾性較大，醫(yī)師操作水平和臨床診斷經(jīng)驗(yàn)均會(huì)影響結(jié)果準(zhǔn)確性；甲胎蛋白診斷陽(yáng)性率偏低；DSA雖診斷準(zhǔn)確性高，能清楚顯示術(shù)后病灶殘余、血供情況，是肝動(dòng)脈解剖研究的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA為有創(chuàng)檢查且費(fèi)用高、重復(fù)性差，難以普及[10]；目前多層螺旋CT和MRI是臨床應(yīng)用最廣泛的兩種影像學(xué)診斷方法。螺旋CT通過(guò)快速靜脈注入造影劑動(dòng)態(tài)掃描，使PHC檢出率和評(píng)估準(zhǔn)確性明顯升高，其可多次薄層掃描肝動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期、肝靜脈期，將動(dòng)靜脈瘺、腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管顯示出來(lái)。另外，螺旋CT可清楚觀察到肝內(nèi)碘油分布、沉積以及包膜是否外漏等情況，有助于評(píng)估病灶殘留或復(fù)發(fā)范圍、大小、形態(tài)[11]。MRI組織對(duì)比度和分辨率高，可通過(guò)多平面多方位成像清晰顯示腫瘤和周邊解剖結(jié)構(gòu)情況。T1WI或T2WI圖像低信號(hào)提示凝固性壞死，腫瘤出血、壞死則表現(xiàn)為高信號(hào)，無(wú)強(qiáng)化，病灶殘存或復(fù)發(fā)也表現(xiàn)為高信號(hào)，但與PHC有相似的強(qiáng)化[12]。

表1 多層螺旋CT和MRI對(duì)TACE術(shù)后病灶情況的診斷比較

表2 多層螺旋CT和MRI對(duì)TACE術(shù)后腫瘤包膜情況診斷比較（個(gè)）

圖1 多層螺旋CT掃描顯示肝右葉TACE術(shù)后病灶呈低密度；圖2 增強(qiáng)CT掃描顯示病灶未強(qiáng)化，提示TACE術(shù)后效果理想；圖3 MRI掃描的T1MI圖像顯示病灶呈低信號(hào)；圖4 MRI掃描的T2WI圖像顯示病灶呈高信號(hào)。

本研究以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較多層螺旋CT與MRI診斷情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對(duì)于多層螺旋CT，經(jīng)MRI診斷出殘留或復(fù)發(fā)病灶數(shù)較多，且診斷準(zhǔn)確度、敏感度顯著較高，p＜0.05，提示MRI能更加全面判斷病灶，從而提高TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶數(shù)診斷符合率，與劉書(shū)宇[13]等人研究結(jié)果相似。究其原因，螺旋CT掃描主要根據(jù)病灶內(nèi)碘沉積情況評(píng)估術(shù)后療效，但碘油常用作TACE術(shù)中的栓塞劑，是一種高原子序列，且X射線無(wú)法穿透，CT掃描圖像呈高密度影，且容易產(chǎn)生偽影，導(dǎo)致難以觀察到碘油沉積區(qū)內(nèi)部情況，即使觀察到病灶碘油沉積不均勻，也很難準(zhǔn)確判斷病灶內(nèi)是否有腫瘤殘余或腫瘤復(fù)發(fā)，因?yàn)闊o(wú)碘油沉積或碘油沉積稀少區(qū)也可能是栓塞前腫瘤的自然壞死、腫瘤伴有出血或纖維化。增強(qiáng)CT掃描可一定程度上幫助鑒別診斷腫瘤殘留或復(fù)發(fā)與腫瘤出血、纖維化或自然壞死，但強(qiáng)化后的腫瘤殘余或復(fù)發(fā)與高密度碘油仍容易混淆，所以多層螺旋CT掃描對(duì)TACE術(shù)后療判斷有一定局限性。而MRI信號(hào)強(qiáng)度幾乎不受碘油沉積的影響，且具有多參數(shù)成像能力和流空效應(yīng)，使診斷率大大提高。

病理學(xué)研究指出，PHC患者TACE術(shù)后，被栓塞的病灶周圍會(huì)形成具有防御性和限制性的纖維包膜，能在一定程度上抑制腫瘤生長(zhǎng)、限制腫瘤侵襲至周圍組織結(jié)構(gòu)、阻斷腫瘤形成側(cè)支循環(huán)，所以腫瘤包膜形成與否對(duì)療效判斷具有重要價(jià)值。本研究中，多層螺旋CT腫瘤包膜檢出率為3.57%，MRI腫瘤包膜檢出率為10.71%，提示MRI檢測(cè)病灶是否有包膜能力更高，與楊乃忠[14]等人研究結(jié)果一致。

綜上所述，多層螺旋CT和MRI對(duì)PHC患者TACE術(shù)后療效均有較好診斷價(jià)值，但多層螺旋CT診斷易受多種因素干擾，MRI能更加全面、客觀評(píng)價(jià)術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)、包膜病灶情況，更適合臨床使用。