鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科(河南 鄭州 450000)

金紅瑞 張文博 王可顏靳亞楠 李舒曼 程敬亮

原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病(IDCM)進(jìn)展緩慢，早期臨床癥狀不明顯，病程進(jìn)展至后期預(yù)后極差，及早確診對(duì)于患者治療和預(yù)后有十分重要的意義[1]。二維超聲(2DE)是心臟疾病診斷的常見手段，雖在IDCM的診斷中具有一定的價(jià)值，但其診斷受操作者影響較大，重復(fù)性低[2]。核磁共振(MRI)不受心腔情況的影響，具有多參數(shù)、對(duì)序列、高分辨率、重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，可準(zhǔn)確測(cè)量心室容量，評(píng)估心臟功能，為IDCM病情提供更為全面的評(píng)估數(shù)據(jù)，已成為IDCM心功能評(píng)估的另一影像學(xué)手段[3]。但MRI檢查費(fèi)用較高，且臨床普及率較2DE低，為比較兩種檢查方法在評(píng)估IDCM患者心室功能中的應(yīng)用價(jià)值，我院開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年3月～2017年3月本院住院部85例IDCM患者納為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均滿足1999年全國(guó)心肌炎心肌病研討會(huì)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，左心室/左心/全心擴(kuò)大，左心室壁厚度變薄，左心室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱；所有病例行核磁共振(MRI)與二維超聲(2DE)檢查，兩種檢查間隔時(shí)間＜1周；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)者、妊娠期/圍產(chǎn)期婦女、中毒性心肌病等繼發(fā)性病因引起心肌病患者。其中男55例，女30例，患者年齡(46.26±7.56)歲，根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)，Ⅰ～Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ35例，Ⅳ30例。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRI檢查：采用超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)[日立醫(yī)療器械(北京)有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2008第3280456號(hào)(更)]，心臟專用8通道陣列線圈，快速穩(wěn)態(tài)平衡進(jìn)動(dòng)序列(FIESAT)選取舒張末期四腔心電圖，從房室瓣至心尖行多層等厚無間隔心室短軸掃描，獲得8～10層左心室短軸位視圖。掃描參數(shù):激勵(lì)次數(shù)(NEX)1次，矩陣大?。?24×224，層厚8mm，層間距10mm，視野(FOV)：35cm×35cm，翻轉(zhuǎn)角：45°，TE 1.3ms，TR 3.4ms。掃描完畢后，選擇垂直于室間隔的心臟短軸位，測(cè)量室間隔、心游離厚度；心室長(zhǎng)軸位測(cè)量心尖部的室壁厚度。

數(shù)據(jù)處理：采用GE ADW 4.2工作站，Argus軟件mass analysis功能，半自動(dòng)描繪短軸描繪左心室心內(nèi)膜與心外膜輪廓，得出左心室容積-時(shí)間變化曲線，計(jì)算左心室(LV)功能參數(shù)：左室舒張末期容積(LVEDV)、收縮末期容積(LVEAV)、每搏輸出量(LVSV)、射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心肌質(zhì)量(LVMM)，高峰射血率(LVPER)、高峰射血時(shí)間(LVTPER)、高峰充盈率(LVPFR)、高峰充盈時(shí)間(LVTPFR)。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查：采用彩色多普勒超聲診斷掃描儀[安絡(luò)杰醫(yī)療器械(上海)有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第3233830號(hào)(更)]，常規(guī)探查胸骨旁左室長(zhǎng)軸、大動(dòng)脈短軸、各水平短軸、心尖四腔、二腔切面；綜合應(yīng)用二維、M型、脈沖、連續(xù)多普勒及彩色血流顯現(xiàn)技術(shù)，觀察心臟結(jié)構(gòu)與血流情況，應(yīng)用三維容積測(cè)量法(Simspon)測(cè)算心室各功能指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 檢查結(jié)果 85例IDCM患者M(jìn)RI與2DE檢查中，均顯示左右心室有不同程度的擴(kuò)張表現(xiàn)，以左側(cè)心室擴(kuò)張為主；MRI檢查中，有36例顯示左心擴(kuò)大，左室多呈球形，室壁厚度變薄，49例顯示雙側(cè)心室擴(kuò)大，心肌運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱；2DE檢查中全部患者均顯示全心擴(kuò)大，56例以左心室擴(kuò)大為主，室間隔及左室后壁厚度變薄，室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，二尖瓣開放幅度明顯減小。

2.2 不同心功能分級(jí)IDCM者M(jìn)RI檢查結(jié)果比較 隨著IDCM患者心功能分級(jí)增高，LVEDV、LVESV逐漸升高，LVSV、LVEF、LVPER、LVPFP逐漸降低，不同等級(jí)患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)；三個(gè)不同等級(jí)患者LVMM、LVTPER和LVTPFR之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 不同心功能分級(jí)IDCM患者M(jìn)RI檢查結(jié)果比較

表2 不同心功能分級(jí)IDCM患者2DE結(jié)果比較

表3 MRI與2DE檢查IDCM患者左心室各室壁厚度比較

圖1-6 MRI和2DE診斷影像圖片結(jié)果分析。圖1：MRI顯示心室呈球形，心肌心室厚度變薄，心內(nèi)膜光滑，分布相對(duì)均勻肌小梁。圖2：MRI四腔心切面，舒張末期左心室中間及心尖部位過度肌小梁化。圖3：左心室近中間舒張末期短軸位圖像，側(cè)壁及部分前壁可見心內(nèi)膜下心肌過度小梁化。圖4：2DE左心室左室短軸位圖像。圖5：2DE左室兩腔心圖。圖6：2DE左心室四腔心切面，顯示心腔擴(kuò)大。

2.3 不同心功能分級(jí)IDCM患者2DE結(jié)果比較 隨著IDCM患者心功能分級(jí)增高，LVESV逐漸升高，LVEF逐漸降低，不同等級(jí)患者間差異顯著(p＜0.05)；三個(gè)不同等級(jí)患者間LVEDV間無顯著性差異(P＞0.05)。

2.4 MRI與2DE檢查 IDCM患者左心室各室壁厚度比較 兩種檢查在室間隔、前壁、后壁厚度的測(cè)量上無顯著性差異(P＞0.05)，在側(cè)壁與心尖部厚度檢查中差異顯著(p＜0.05)。

3 討 論

IDCM好發(fā)于青壯年人群，多以左心室擴(kuò)大，室壁變薄，心肌細(xì)胞彌漫性萎縮，代償性心肌細(xì)胞肥厚，血管周圍纖維化病變?yōu)橹饕R床特征[3]。IDCM病變主要累及左心室，影響患者心臟收縮功能，該病早期表現(xiàn)不典型，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已進(jìn)入中晚期，延誤最佳治療時(shí)間，且隨病情進(jìn)展至心臟失代償時(shí)，患者可現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)性心力衰竭，故早期確診對(duì)IDCM治療有極其重要的意義[4]。2DE和MRI是診斷IDCM的主要方式，2DM臨床普及范圍廣，但診斷結(jié)果受操作者影響較大，而MR不受心腔情況的影響，可準(zhǔn)確測(cè)量心室容量，評(píng)估心臟功能[4-5]。本文按照NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將85例IDCM患者分為三組，對(duì)比三組患者M(jìn)RI與2DE診斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)MRI用于IDCM患者心室功能評(píng)估，可以提供更為豐富和準(zhǔn)確的心功能參數(shù)信息，精確計(jì)算心室容積，客觀評(píng)價(jià)患者心臟收縮與舒張功能，應(yīng)用價(jià)值更高。

本研究中，與2DE比較，MRI反饋參數(shù)信息更加豐富，檢測(cè)不同心功能級(jí)別患者的LVEDV、LVESV、LVEF等指標(biāo)差異更加顯著，提示MRI診斷不同心功能分級(jí)IDCM患者鑒別度和準(zhǔn)確度更高。心室容量相關(guān)參數(shù)是反應(yīng)心室功能的主要指標(biāo)，陳曉榮等[7]報(bào)道，IDCM患者LVEDV與LVESV較正常人有增高趨勢(shì)，LVEF有下降趨勢(shì)，且隨心功能分級(jí)的增加，EF、SV、PER、PFR水平越低。2DE計(jì)算心室參數(shù)前需勾畫心室結(jié)構(gòu)，而該過程中易出現(xiàn)心內(nèi)膜信號(hào)脫落與缺失，邊界判斷誤差大；加上心動(dòng)探頭受肋骨窗限制，造成容積檢測(cè)值偏低；且受操作者影響，故該檢查重復(fù)性不高[5]。而MRI組織分辨率高，可精確顯左心室生理結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確勾勒心尖至心基底部多個(gè)層面舒張與收縮末期心內(nèi)膜與心外膜，準(zhǔn)確計(jì)算心室體積，直接計(jì)算心室體積，適用性更廣[6]。故MRI診斷不同心功能級(jí)別患者LVEDV、LVESV、LVEF差異更大，診斷價(jià)值更高。心肌質(zhì)量是心功能最為敏感的檢測(cè)指標(biāo)之一，對(duì)心肌細(xì)胞診斷有顯著意義，心肌細(xì)胞質(zhì)量改變是一個(gè)緩慢的過程，早期診斷心肌質(zhì)量異常情況，及時(shí)治療可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚狀態(tài)，可控制IDCM病情[8]。2DE對(duì)心肌質(zhì)量的檢查完全依賴于對(duì)左心室的幾何形狀的檢測(cè)上，當(dāng)左心室變性嚴(yán)重時(shí)其檢查準(zhǔn)確度將大打折扣[9]。MRI檢查可直接計(jì)算心室體積，準(zhǔn)確提供心肌質(zhì)量參數(shù)，能在早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌質(zhì)量異?，F(xiàn)象，幫助患者及早采取治療措施[10]。2DE在心室側(cè)壁與心尖處的入射角較小，回波強(qiáng)度較小，加上2DE檢測(cè)難以應(yīng)對(duì)心室腔變形性縮小，故其在心室側(cè)壁、心尖處的增厚值測(cè)量效果遠(yuǎn)不如MRI檢查；而MRI可通過旋轉(zhuǎn)梯度磁場(chǎng)調(diào)節(jié)FOV大小，全方位評(píng)估心室肥厚結(jié)構(gòu)[11]。本文研究顯示，MRI在側(cè)壁與心尖部厚度測(cè)量中準(zhǔn)確度更高，說明MRI可更加準(zhǔn)確判斷IDCM病情，與程賽楠等[12]研究相似。

綜上所述，2DE存在低估左心室容積的問題，受操作人員影響，其重復(fù)性差，而MRI與心功能指標(biāo)間相關(guān)性良好，較2DE比較，可提供更多的左心室功能與容積參數(shù)，可重復(fù)性高。但許多基層醫(yī)院依然未引進(jìn)核磁共振成像設(shè)備，其檢查便利性不入超聲，故應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況選擇檢查方式，但本課題研究樣本過少，為保證研究結(jié)論的準(zhǔn)確性，后期還需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步深入研究。