楊冰開

白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

跟骨是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，周圍解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜。跟骨骨折是一種臨床常見(jiàn)足部骨折性疾病，占全身骨折的2%左右，高處墜落和外力擠壓是常見(jiàn)的致病原因。此類患者常伴有脊椎、骨盆骨折和胸腹部聯(lián)合傷，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，預(yù)后相對(duì)較差[2]。手術(shù)治療跟骨骨折時(shí)，關(guān)鍵在于有效恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定固定和術(shù)后早期功能鍛煉，行普通鋼板內(nèi)固定術(shù)治療易引起創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎、骨刺等并發(fā)癥，鎖定鋼板固定術(shù)逐漸為臨床所應(yīng)用[3]。該研究隨機(jī)選擇該院收治的92例SandersⅢ型和Ⅳ型跟骨骨折患者為研究對(duì)象，按照術(shù)式不同分為具有可比性的對(duì)照組和觀察組各46例，分別應(yīng)用普通鋼板內(nèi)固定術(shù)和鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，比較分析2種術(shù)式的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院收治的92例SandersⅢ型和Ⅳ型跟骨骨折患者為研究對(duì)象，按照術(shù)式不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者中，男性32例，女性14例；年齡在23～75歲之間，中位年齡50.5歲；從致傷原因看，高空墜落、交通事故和運(yùn)動(dòng)分別有19例、18例和9例；從Sanders分型看，Ⅲ型和Ⅳ型分別有35例和11例。觀察組患者中，男性33例，女性13例；年齡在25～74歲之間，中位年齡53.0歲；從致傷原因看，高空墜落、交通事故和運(yùn)動(dòng)分別有 21例、17例和 8例；從Sanders分型看，Ⅲ型和Ⅳ型分別有32例和14例。假設(shè)檢驗(yàn)比較兩組性別組成、中位年齡、致傷原因和Sanders分型比例等影響研究結(jié)果資料之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

研究對(duì)象均取健側(cè)臥位，硬膜外麻醉，行“L”形切口于跟骨外側(cè)，皮膚切開至骨膜部位，鈍性分離跟骨表面皮質(zhì)，將骨折部位充分顯露。對(duì)照組治療方法為普通鋼板內(nèi)固定術(shù)。距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面和骨折面解剖復(fù)位后，貼合合適鋼板于跟骨外側(cè)皮質(zhì)，固定螺釘后常規(guī)縫合。觀察組治療方法為鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。依次在距骨頸、外踝尖端和骰骨鉆入直徑2 mm克氏釘，將關(guān)節(jié)和骨折面解剖復(fù)位后暫時(shí)固定克氏釘，C型臂X線透視儀下復(fù)位準(zhǔn)確后，選用合適的鋼板和螺釘進(jìn)行內(nèi)固定[4]。術(shù)后兩組患者均行相關(guān)肢體功能恢復(fù)鍛煉。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，應(yīng)用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)Maryland足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，以評(píng)價(jià)治療效果。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)Maryland足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)出院患者的得分，依據(jù)得分的多少，判定療效。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)是指患者的得分值在90分以上，良是指患者的得分值在75～89分之間，可是指患者的得分值在50～74分之間，差是指患者的得分值在50分以下。組內(nèi)判定為優(yōu)、良、可例數(shù)占組內(nèi)觀察患者例數(shù)的比例為治療有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

依據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組中8例患者判定為優(yōu)，10例患者判定為良，15例患者判定為可，13例患者判定為差；觀察組中14例患者判定為優(yōu)，15例患者判定為良，13例患者判定為可，4例患者判定為差，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果的比較

秩和檢驗(yàn)表明，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療有效率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

對(duì)照組患者治療有效率為71.74%，術(shù)后2例患者出現(xiàn)切口感染，3例患者出現(xiàn)跟骨骨髓炎，2例患者出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎，1例患者出現(xiàn)跟骨骨刺，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率17.39%；觀察組患者治療總有效率為91.30%，術(shù)后出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死和跟骨骨髓炎各1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療有效率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

經(jīng)檢驗(yàn)表明，觀察組治療有效率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

跟骨是足部最大的一塊不規(guī)則跗骨，其上方3個(gè)關(guān)節(jié)面分別與距骨對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)面相連接構(gòu)成距下關(guān)節(jié)，與骰骨連接，組成穩(wěn)定的負(fù)重結(jié)構(gòu)，承載身體質(zhì)量。

跟骨骨折是臨床中比較常見(jiàn)的一種骨科疾病，具有病情復(fù)雜、療程漫長(zhǎng)、治愈困難和預(yù)后較差等特點(diǎn)[5]，以外側(cè)移位較常見(jiàn)，疼痛感較為劇烈。致病因素以從高處墜落后足部著地，足跟部遭受巨大沖擊力所致為主，水平方向外力擠壓也會(huì)導(dǎo)致該病發(fā)生[6]。跟骨骨折會(huì)造成足部關(guān)節(jié)功能部分或全部喪失，嚴(yán)重影響基本站立行走功能和生活質(zhì)量。

跟骨骨折的Sanders分型基于冠狀面CT掃描。選擇后距關(guān)節(jié)面最寬處，從外向內(nèi)依次分為代表骨折線位置的A、B、C三個(gè)部分，可能形成關(guān)節(jié)面和載距突骨折塊各三部分和二部分，進(jìn)而對(duì)跟骨骨折進(jìn)行分型：I型是指無(wú)移位骨折；II型是指二部分骨折，根據(jù)骨折位置又分為 IIa、IIb、IIc骨折；III型是指三部分骨折，如上方法又可分為IIIab、IIIbc、IIIac骨折，典型者出現(xiàn)中央壓縮骨塊；IV型是指骨折含所有骨折線。手術(shù)以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整最為重要，其復(fù)位程度與臨床療效密切相關(guān)。該研究主要探討Ⅲ型和Ⅳ型跟骨骨折的手術(shù)治療。

手術(shù)治療跟骨骨折的關(guān)鍵是有效解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定和術(shù)后早期功能鍛煉。普通鋼板內(nèi)固定術(shù)治療這種疾病，鋼板易松動(dòng)，骨折斷端移位造成復(fù)位效果較差甚或失敗，甚或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折已廣泛應(yīng)用，為醫(yī)生和廣大患者所接受。鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是一種新型治療跟骨骨折的術(shù)式，跟骨鎖定鋼板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)更為合理，具有較高的強(qiáng)度和較好的可塑性，能完美融合患者軟組織結(jié)構(gòu)[7]；同時(shí)配鎖定螺紋孔，比傳統(tǒng)手術(shù)更加安全穩(wěn)定和可靠，可顯著降低骨粘連發(fā)生幾率，療效較為滿意。

分析鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折效果滿意的原因在于：①鎖定鋼板能根據(jù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)裁剪和修整而緊貼跟骨，移位和周圍軟組織損傷的出現(xiàn)幾率顯著降低；②該術(shù)式切口相對(duì)比較小，輕微損傷患處組織，術(shù)后感染和組織壞死發(fā)生幾率顯著降低，較為安全可靠；③鎖定鋼板內(nèi)固定能使跟骨保持良好解剖復(fù)位，維持復(fù)位狀態(tài)，強(qiáng)大支撐骨折斷端，促進(jìn)骨折愈合，有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的功能[8]。

要根據(jù)患者全身和局部軟組織情況、骨折損傷程度、局部腫脹程度等因素，正確選擇手術(shù)治療跟骨骨折的時(shí)機(jī)，微創(chuàng)手術(shù)可適當(dāng)提前。嚴(yán)重腫脹者應(yīng)推遲7～10 d手術(shù)，早期冰敷局部、患肢抬高、使用靜脈泵和消腫藥物、抽吸水泡等措施消腫，避免切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。張力性水泡者，要待水泡愈合后方可手術(shù)。高能量跟骨骨折軟組織損傷和骨折出血易發(fā)生骨筋膜室綜合征時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，最好在嚴(yán)重腫脹和張力性水泡出現(xiàn)前行緊急手術(shù)治療。

該研究隨機(jī)選擇該院收治的92例SandersⅢ型和Ⅳ型跟骨骨折患者為研究對(duì)象，按照術(shù)式不同分為具有可比性的對(duì)照組和觀察組各46例，分別應(yīng)用普通鋼板內(nèi)固定術(shù)和鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，結(jié)果表明對(duì)照組中8例患者判定為優(yōu)，10例患者判定為良，15例患者判定為可，13例患者判定為差，治療有效率為71.74%，術(shù)后術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率17.39%；觀察組中14例患者判定為優(yōu)，15例患者判定為良，13例患者判定為可，4例患者判定為差，治療總有效率為91.30%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%，兩組患者的療效、優(yōu)良率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組的療效和優(yōu)良率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。

綜上所述，鎖定鋼板內(nèi)固定治療SandersⅢ型和Ⅳ型跟骨骨折能獲得滿意的治療效果，治療總有效率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，有助于改善和恢復(fù)跟骨功能，值得臨床推廣應(yīng)用。