認(rèn)識篇 強(qiáng)直性脊柱炎是一種結(jié)締組織病

北京306醫(yī)院骨科主任醫(yī)師 馬華松

小張自18歲時(shí)開始就出現(xiàn)腰背部僵硬、疼痛不適，伴雙膝、雙踝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，幾年來，一直未得到明確診治。其間，他自行間斷服用了布洛芬、中成藥等藥物。近1個(gè)月來，小張的不適癥狀加重，雙髖及右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，行走困難，明顯影響了正常的工作和生活。為了進(jìn)一步診治，他在家人的陪伴下前去醫(yī)院就診。醫(yī)生對小張進(jìn)行了全面的檢查，根據(jù)病程、癥狀和檢查結(jié)果，醫(yī)生診斷小張患了強(qiáng)直性脊柱炎。

定義強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種結(jié)締組織病，主要侵犯脊柱，并可不同程度地累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎性疾病。AS的特點(diǎn)為腰、頸、胸段脊柱關(guān)節(jié)和韌帶以及骶髂關(guān)節(jié)的炎癥和骨化，髖關(guān)節(jié)常受累，其他周圍關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)炎癥。

誘因強(qiáng)直性脊柱炎的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為該病與遺傳、感染以及環(huán)境因素有一定關(guān)系。

遺傳遺傳因素在強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病中具有重要作用,強(qiáng)直性脊柱炎患者HLAB27基因陽性率高達(dá)90%，家族遺傳陽性率為23.7%。

感染近年來研究顯示，強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病率可能與感染有關(guān)。

自身免疫免疫機(jī)制參與本病的發(fā)病。

其他創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和過敏反應(yīng)等亦被疑為致病因素。

癥狀強(qiáng)直性脊柱炎常見于16～30歲青年人，以男性多見。本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期常有下背痛和晨起僵硬，活動(dòng)后減輕，并可伴有低熱、乏力、食欲減退、消瘦等癥狀。開始時(shí)疼痛為間歇性，數(shù)月、數(shù)年后發(fā)展為持續(xù)性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部強(qiáng)直，出現(xiàn)駝背畸形。女性患者周圍關(guān)節(jié)受侵犯較常見，進(jìn)展較緩慢，脊柱畸形較輕。

具體癥狀主要分為關(guān)節(jié)癥狀、關(guān)節(jié)外癥狀。

關(guān)節(jié)癥狀 約90%的強(qiáng)直性脊柱炎患者最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。以后上行發(fā)展至腰椎，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰痛，腰骶部僵硬。腰椎脊柱受累時(shí)，多數(shù)表現(xiàn)為腰部活動(dòng)受限，后期可有腰肌萎縮。胸椎受累時(shí)，表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最常見為駝背畸形。少數(shù)患者首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部、臂部放射。頸部肌肉開始時(shí)痙攣，以后萎縮，病變進(jìn)展可發(fā)展至頸胸椎后凸畸形。約半數(shù)患者有短暫的急性周圍關(guān)節(jié)炎，約25%的患者有永久性周圍關(guān)節(jié)損害。關(guān)節(jié)癥狀一般多發(fā)生于大關(guān)節(jié)，下肢多于上肢。周圍關(guān)節(jié)受累以髖和肩為最多，極少累及手。

關(guān)節(jié)外癥狀 心臟病變以主動(dòng)脈瓣病變較為常見，臨床有不同程度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者約1%，約8%發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯。25%的患者有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎等眼部病變。耳部病變，29%的患者發(fā)生慢性中耳炎。肺部病變表現(xiàn)為咳痰、氣喘甚至咯血，并可能伴有反復(fù)發(fā)作的肺炎或胸膜炎。神經(jīng)系統(tǒng)病變常侵犯馬尾而導(dǎo)致下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛。

臨床診斷根據(jù)相關(guān)病史，有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮炎癥性脊柱?。?/p>

①腰背部不適隱匿性出現(xiàn)。

②年齡＜40歲。

③不適癥狀持續(xù)3個(gè)月以上。

④晨時(shí)僵硬。

⑤活動(dòng)后癥狀有所改善。

有上述病史，X線片有骶髂關(guān)節(jié)炎征象，即證實(shí)為脊柱??；進(jìn)一步排除牛皮癬、炎性腸病或Reiter綜合征，即可做出原發(fā)性強(qiáng)直性脊柱炎的診斷。

預(yù)后強(qiáng)直性脊柱炎患者并不都會發(fā)展到脊柱強(qiáng)直，早期診斷、早期治療，在疾病的發(fā)展上可起到一定的延緩作用，大大減少脊柱強(qiáng)直的發(fā)生。但是，若早期出現(xiàn)脊柱受累及活動(dòng)受限、髖關(guān)節(jié)受累，幼年發(fā)病，陽性家族史，對非甾體抗炎藥反應(yīng)不佳，炎癥指標(biāo)水平居高不下，內(nèi)臟受累，等等，提示預(yù)后不佳。

保健篇 強(qiáng)直性脊柱炎患者的日常保健

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科副主任醫(yī)師 凌光輝

強(qiáng)直性脊柱炎除了進(jìn)行一些藥物、物理治療外，早期強(qiáng)直性脊柱炎還可以通過日常的護(hù)理和保健使病情得到緩解。

強(qiáng)直性脊柱炎患者的日常保健應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

1.站立時(shí)頭保持中位，下頜微收，雙肩自然放松；腹略內(nèi)收；重心居中，不要偏移。

2.坐位時(shí)應(yīng)保持胸部直立，盡量坐直角硬木椅，腰背挺直，勞累時(shí)可將臀部后靠，腰背緊貼在椅背上休息。

3.睡硬板床，多取仰臥位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)胸部或頸椎受累，應(yīng)停用枕頭。

4.減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)，避免過度負(fù)重和劇烈運(yùn)動(dòng)。

5.定期測量身高。定期測量有助于發(fā)現(xiàn)早期脊柱病變。

6.飲食無禁忌，平時(shí)適當(dāng)多吃富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，保持營養(yǎng)的均衡，避免超重。

7.由于強(qiáng)直性脊柱炎患者會出現(xiàn)肋椎關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)等部位活動(dòng)受限，患者在呼吸時(shí)感到疼痛，因此，強(qiáng)直性脊柱炎患者應(yīng)該戒煙，以免吸煙引起嚴(yán)重的肺部感染，導(dǎo)致雪上加霜。

8.強(qiáng) 直 性脊柱炎患者容易患虹膜睫狀體炎及葡萄膜炎，平時(shí)要注意保護(hù)眼睛，不要用手揉眼，不要熬夜。

9.近年來的研究發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)生可能與腸道、呼吸道等感染有關(guān)，所以，要堅(jiān)持鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，防止感染。

10.要從科學(xué)的角度認(rèn)識這種疾病，認(rèn)識到強(qiáng)直性脊柱炎雖然是一種難治性疾病，但經(jīng)過長療程綜合治療是完全可以控制的，要有戰(zhàn)勝病魔的信心，并配合醫(yī)生進(jìn)行早期、有效的治療。

運(yùn)動(dòng)篇 強(qiáng)直性脊柱炎患者的功能鍛煉

黑龍江綏化市第一醫(yī)院風(fēng)濕科副主任醫(yī)師 王 平

在藥物治療的同時(shí)，以下這套簡單易行的體操有助于強(qiáng)直性脊柱炎患者維持機(jī)體正常的功能。

第一式

屈膝平躺，雙腳平放，臀部盡可能向上抬，抬高后保持5秒，然后慢慢放平。（圖①、圖②）

①

②

第二式

屈膝平躺，雙臂上舉，十指交叉，雙臂盡量向右擺，同時(shí)雙膝盡量向左擺。同樣的動(dòng)作反向做一次。（圖③、圖④）

③

④

第三式

屈膝平躺,雙腳平放，抬頭下頜向下勾，雙手伸向膝關(guān)節(jié)，頭和肩盡可能抬高，然后放松。（圖⑤、圖⑥）

⑤

⑥

第四式

屈膝平躺,雙腳平放，抬頭下頜向下勾，頭和肩抬起，同時(shí)雙手向右膝外側(cè)伸展，然后放松，再向左膝外側(cè)伸展做一次。（圖⑦、圖⑧）

⑦

⑧

第五式

屈膝著地，雙手撐地，雙臂保持垂直，頭向下勾，盡可能高地向上弓背，然后抬頭，同時(shí)盡可能向下塌背。（圖⑨、圖10）

⑨

⑩

第六式

坐在椅子上，雙腳勾在椅子腿上，左手抓住椅背，身體盡可能向右傾斜，同時(shí)右手伸向地面。然后反方向做該動(dòng)作。（圖?）

?

第七式

雙手抱臂與肩平行，上半身盡可能向右轉(zhuǎn)，復(fù)原后再向左轉(zhuǎn)做該動(dòng)作。（圖?）

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第八式

雙手扶住椅邊，肩膀不要?jiǎng)?，頭盡可能向右轉(zhuǎn)，復(fù)原后再向左轉(zhuǎn)。（圖?）

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第九式

背靠著墻站好，腳后跟距墻盡可能近一些，目視前方，兩肩自然下垂。腳后跟不要抬起，身體盡可能向上伸展，右手臂伸直向上盡量伸展，上臂靠近耳朵，拇指對著墻。還原后換左手做同樣的動(dòng)作。（圖?）

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以上每節(jié)都要重復(fù)做5遍。

治療篇 早診斷、早治療有效控制疾病

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科副主任醫(yī)師 凌光輝

強(qiáng)直性背柱炎的治療目的在于控制炎癥，減輕、緩解癥狀，維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形。要達(dá)到上述目的，在于早診斷、早治療，并采取綜合措施進(jìn)行治療。治療方法包括非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療等。

一、非藥物治療

1.物理療法 熱水浴、礦泉溫泉浴、紫外線脊柱照射、熱療等物理療法，可促進(jìn)血液循環(huán)、放松肌肉、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對強(qiáng)直性脊柱炎的治療有一定的幫助。

2.功能鍛煉 合理的功能鍛煉可保持脊柱的生理彎曲，防止畸形；保持胸廓活動(dòng)度，維持正常的呼吸功能；保持骨密度和強(qiáng)度，防止骨質(zhì)疏松和肢體失用性肌肉萎縮等。

二、藥物治療

以往的強(qiáng)直性脊柱炎治療主要應(yīng)用非甾體抗炎藥，不過，近年來醫(yī)學(xué)界觀察到某些藥物對本病治療有效。

1.非甾體抗炎藥 對非甾體抗炎藥反應(yīng)良好是強(qiáng)直性脊柱炎區(qū)別于其他腰腿疾患的特點(diǎn)之一。這類藥物能緩解疼痛，療效快，有利于恢復(fù)功能鍛煉，是重要的緩解癥狀藥物，但不能阻止病情的發(fā)展。常用的有美洛昔康、塞來昔布、洛索洛芬、布洛芬、雙氯芬酸等。

2.抗風(fēng)濕藥物 這類藥物起效緩慢，可抑制機(jī)體的異常免疫，能有效治療強(qiáng)直性脊柱炎外周關(guān)節(jié)病變。常用的有柳氮磺吡啶、沙利度胺、甲氨蝶呤等。

3.糖皮質(zhì)激素 如潑尼松、地塞米松、甲潑尼龍等，能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，但不能改善病情的進(jìn)展和關(guān)節(jié)破壞，長期應(yīng)用會引起明顯的不良反應(yīng)，如滿月臉、骨質(zhì)疏松、糖尿病、感染等，故不作長期使用。

4.生物制劑 目前國內(nèi)臨床應(yīng)用較多的為腫瘤壞死因子單抗（英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗）和腫瘤壞死因子可溶性受體融合蛋白（依那西普、益賽普），起效迅速，能有效延緩疾病進(jìn)展，減少殘疾，雖價(jià)格昂貴，卻是目前唯一一類證明能有效治療強(qiáng)直性脊柱炎中軸關(guān)節(jié)病變的藥物。使用前應(yīng)注意排除腫瘤以及結(jié)核等活動(dòng)性感染。

三、手術(shù)治療

對晚期的患者伴有明顯的脊柱畸形、功能障礙，如脊柱側(cè)彎，駝背，頸椎嚴(yán)重受壓，髖關(guān)節(jié)畸形、固定、壞死，以及足跟骨病變影響活動(dòng)，需進(jìn)行外科矯形、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨刺切除術(shù)等，都可明顯提高患者的生活質(zhì)量。