王宇暉，左道宏，王志明

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 普通外科，湖南 長沙 410008）

肝切除術(shù)目前被廣泛應(yīng)用于肝臟疾病的治療當(dāng)中。盡管隨著手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理水平不斷的提高，肝切除術(shù)的手術(shù)成功率大幅提升，但手術(shù)后腹腔感染依舊是術(shù)后常見并發(fā)癥之一[1]。腹腔感染的發(fā)生不僅與術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面滲血、滲液、膽瘺、引流不暢有關(guān)，也與患者的內(nèi)源性因素如糖尿病病史、術(shù)前白蛋白水平有關(guān)[2]。其術(shù)后的發(fā)生率仍值得引起注意，尤其是肝癌患者，其術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率在10%左右[3]。如不能及時正確處理腹腔感染，將會對患者結(jié)局產(chǎn)生不良影響甚至危及生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2017年12月我院進行肝切除術(shù)繼發(fā)腹腔感染的95例患者的臨床資料及微生物培養(yǎng)結(jié)果（剔除重復(fù)感染菌株），其中男50例，女45例；年齡26～75歲，平均年齡（53.8±9.6）歲。手術(shù)原因：肝內(nèi)結(jié)石31例，原發(fā)性肝癌22例，膽道系統(tǒng)惡性腫瘤21例，轉(zhuǎn)移性肝癌10例，肝膿腫（慢性化膿性炎并組織增生形成膿腫腫塊）6例，其他5例。

1.2 術(shù)后腹腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

⑴ 腹腔內(nèi)細菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性；⑵ 術(shù)后3 d起，白細胞（WBC）計數(shù)＞10×109個/L，有發(fā)熱（體溫＞38.0 ℃）、腹痛以及腹脹，并伴有明顯的腹膜炎體征；⑶ 經(jīng)影像學(xué)檢查或者再次手術(shù)證實腹腔內(nèi)存在感染灶，如膿性滲出、膿腫等[4]。滿足⑴的基礎(chǔ)上加⑵或者⑶任意一條。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前進行詳細的影像學(xué)檢查，根據(jù)腫瘤大小和范圍、肝臟儲備能力、患者的一般狀況等制定手術(shù)方案，均插管全麻下行肝切除術(shù)。肝切除的方法包括擴大半肝切除、半肝切除、肝葉切除、肝段切除以及腫瘤剜除術(shù)等。

1.4 微生物鑒定及藥敏分析

按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行病原菌分離培養(yǎng)純化，采用法國生物梅里埃公司的Vitek-2全自動微生物鑒定藥敏系統(tǒng)及API試條對收集的菌株進行鑒定，并進行藥物最低抑菌濃度的檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，相關(guān)因素的分析采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后腹腔感染的病原菌分布

肝臟手術(shù)后發(fā)生腹腔感染的95例患者中，共檢測出病原菌170株。革蘭氏陰性菌80株（47.1%），革蘭氏陽性菌83株（48.8%），真菌7株（4.1%）。其中單獨感染的患者為55例，占57.9%；混合感染的患者為40例，占42.1%。革蘭氏陰性菌與革蘭氏陽性菌混合感染30例，占混合感染的75%。按分離數(shù)量排名，前五名依次是大腸埃希菌（15.3%），屎腸球菌（14.7%），肺炎克雷伯菌（12.4%），糞腸球菌（11.2%），表面凝固酶陰性葡萄球菌（8.2%）。具體病原菌分布見表1。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比Table 1 Distribution and constitution of the pathogens

2.2 病原菌耐藥性

2.2.1 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）陽性菌株的檢出 腹腔感染的標(biāo)本中，大腸埃希菌26株，ESBLs陽性20株，陽性率為76.9%；克雷伯菌屬24株，ESBLs陽性9株，陽性率為37.5%。ESBLs菌株在革蘭氏陰性菌中整體比例為58.0%。

2.2.2 革蘭氏陰性菌的耐藥性 大腸埃希菌和克雷伯菌屬對頭孢哌酮/舒巴坦的敏感度分別為66.7%和70.0%，對亞胺培南的敏感度分別為100.0%和79.2%。鮑曼不動桿菌對常見抗生素的反映效果不佳，除替加環(huán)素外，未有抗生素敏感率超過30.0%。銅綠假單胞菌對慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星有較高敏感度。耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE） 的 檢 測：26株 大 腸埃希菌中，未發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類藥物菌株的出現(xiàn)。24株克雷伯菌屬細菌中，有5株（20.8%）耐碳青霉烯類藥物，并且呈多重耐藥（multidrug resistant，MDR）表現(xiàn)，其中4株廣泛耐藥（extensively drug resistant，XDR）。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌中耐碳青霉烯類菌株的檢出率分別為75.0%（6/8）和50.0%（3/6）。鮑曼不動桿菌中7株（87.5%）多重耐藥，1株（12.5%）廣泛耐藥。廣泛耐藥菌株對替加環(huán)素表現(xiàn)良好的敏感度。2.2.3 革蘭氏陽性菌的耐藥性 14株表面凝固酶陰性葡萄球菌全部表現(xiàn)為耐甲氧西林菌株。59株腸球菌屬細菌中，發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistant enterococcus，VRE）10株，全部分布在鶉雞腸球菌（6株）和鉛黃腸球菌中（4株），屎腸球菌與糞腸球菌中未發(fā)現(xiàn)VRE的存在。主要檢測出的革蘭氏陰性菌與革蘭氏陽性菌對常見抗生素的敏感度，檢測結(jié)果見表2-3。

2.3 單獨感染與混合感染的相關(guān)因素分析

通過對年齡、是否患有腫瘤、手術(shù)前白蛋白水平等8個臨床資料進行分析，手術(shù)時間（P=0.029）、術(shù)后腹腔內(nèi)并發(fā)癥（膽瘺、胰瘺、吻合口瘺、手術(shù)區(qū)域出血）的出現(xiàn)（P=0.001）是與混合感染密切相關(guān)的。將手術(shù)時間及術(shù)后腹腔內(nèi)并發(fā)癥2項指標(biāo)進行非條件二元多因素Logistic回歸分析，得出術(shù)后腹腔內(nèi)并發(fā)癥為術(shù)后腹腔混合感染的獨立危險因素（P=0.006），而手術(shù)時間不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.233）（表4-5）。

表2 主要檢測革蘭氏陰性菌對常見抗生素敏感度檢測結(jié)果（%）Table 2 Antibiotic susceptibilities of the main Gram-negative bacteria to common antibiotics (%)

表3 主要檢測革蘭氏陽性菌對常見抗生素敏感度檢測結(jié)果（%）Table 3 Antibiotic susceptibilities of the main Gram-positive bacteria to common antibiotics (%)

表4 患者臨床資料與感染類型的關(guān)系Table 4 Relationship between clinical profiles of the patients and the types of infections

表5 Logistic多元回歸分析Table 5 Logistic multiple regression analysis

3 討 論

腹腔感染常見需氧菌和厭氧菌的混合感染[5]。本研究95例患者共分離得到170株病原菌，混合感染的比例達42.1%。以往報道稱革蘭氏陰性菌是腹腔感染的主要致病菌，其檢出率在70%以上，但近年來有研究[6]表明革蘭氏陰性菌明顯呈下降趨勢，革蘭氏陽性菌的構(gòu)成比大幅度上升。在本研究中，革蘭氏陽性菌的比例（48.8%）甚至超出陰性菌的比例（47.1%），這可能與不同腹腔臟器部位繼發(fā)腹腔感染細菌分布[7]不同及術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素有關(guān)[8]。預(yù)防性使用抗生素多為頭孢菌素類藥物，抗菌譜廣，腸球菌屬對其耐藥的程度逐年增高，導(dǎo)致革蘭氏陽性菌檢出率增高。有研究[9]通過對比10年前后外科腹腔感染菌群分布的變化，也得出腸球菌屬已超越葡萄球菌屬成為居第1位的革蘭氏陽性菌。真菌7株，占4.1%，與相關(guān)報道[10]結(jié)果類似。

26株大腸埃希菌中，產(chǎn)ESBLs菌株20株，陽性率為76.9%；24株克雷伯菌屬中，產(chǎn)ESBLs菌株9株，陽性率為37.5%，這與近年來我國SMART項目的全國范圍內(nèi)醫(yī)院相關(guān)性腹腔感染的結(jié)果一致[11]，大腸埃希菌產(chǎn)ESBL菌株比例處于持續(xù)增高水平，遠高于世界范圍內(nèi)其他地區(qū)[12]。ESBL菌株對第三代頭孢表現(xiàn)出高度的耐藥，總體而言大腸埃希菌和克雷伯菌屬對碳青霉烯類藥物、阿米卡星和替加環(huán)素的敏感度良好，但是不應(yīng)忽略的是肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類藥物趨勢在全球范圍內(nèi)的增加[13]。本次研究中有5株（20.8%）耐碳青霉烯類藥物菌株的出現(xiàn)，我國CHINET2005-2014年耐藥檢測數(shù)據(jù)表明肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥性由2.4%上升到10.5%[14]，并且耐碳青霉烯類藥物的肺炎克雷伯菌容易產(chǎn)生廣譜耐藥現(xiàn)象，這對臨床使用抗生素又提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[15]。研究[16]表明針對嚴(yán)重的耐碳青霉烯類藥物的肺炎克雷伯菌腹腔感染的患者聯(lián)合使用抗生素可增加其存活率，并且替加環(huán)素具有良好抗菌活性。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌普遍呈現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象，對亞胺培南的耐藥率較高，與本院相關(guān)報道結(jié)果一致[17]。相對而言，鮑曼不動桿菌耐藥現(xiàn)象更為嚴(yán)重，僅對替加環(huán)素高度敏感。

腸球菌屬和葡萄球菌屬是主要的兩種革蘭氏陽性菌。屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素、鏈霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素保持高度敏感，整體而言屎腸球菌耐藥性高于糞腸球菌。近年來，我國偶有耐萬古霉素的屎腸球菌和糞腸球菌出現(xiàn)[18]，這在我們的研究中是沒有出現(xiàn)的。但是本次研究中非常見腸球菌的比例較高，并且14株中有10株耐萬古霉素菌株出現(xiàn)。國內(nèi)外也有報道[19-20]稱近幾年非常見腸球菌的比例上升，并且與住院時間和手術(shù)操作有密切相關(guān)性。此種革蘭氏陽性菌菌譜的變化提示我們臨床上抗生素用藥更要注重病原學(xué)的檢測與本地區(qū)病原菌流行趨勢的掌握。本次針對14株葡萄球菌的檢測未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素菌株的存在，萬古霉素和利奈唑胺對其保持有良好活性。近年來，研究表明耐萬古霉素耐藥基因可以從耐藥腸球菌菌株轉(zhuǎn)移到其他革蘭氏陽性菌菌株，導(dǎo)致耐萬古霉素的葡萄球菌菌株的產(chǎn)生[21]。因此，對葡萄球菌耐萬古霉素現(xiàn)象的監(jiān)測仍是不容忽視的。

盡管很多報道對肝臟及腹部其他部位手術(shù)術(shù)后感染進行過危險因素分析[22-23]，罕有報道通過對比肝臟切除手術(shù)術(shù)后患者腹腔單獨感染與混合感染，進而得到腹腔混合感染的危險因素。通過Logistic回歸分析，本研究顯示術(shù)后腹腔內(nèi)并發(fā)癥是肝切除手術(shù)術(shù)后腹腔混合感染的獨立危險因素，并且混合感染以革蘭氏陽性菌和陰性菌混合為主。臨床上針對疑似術(shù)后腹腔并發(fā)癥導(dǎo)致的腹腔感染的患者，如膽瘺應(yīng)加強術(shù)后腹腔內(nèi)引流，生長抑素減少膽汁分泌，兩周內(nèi)膽瘺多閉合；術(shù)后腹腔內(nèi)出血應(yīng)術(shù)后監(jiān)測凝血功能，加強止血，輸新鮮血漿，血小板等，必要時再次手術(shù)探查止血[24]。使用抗生素應(yīng)盡可能使用覆蓋革蘭氏陰性菌和陽性菌的廣譜抗生素。并通過及時獲得細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，調(diào)整廣譜抗生素使用，以減少抗生素濫用[25]。

腹腔感染因分類依據(jù)不同，涉及到的疾病種類不同，病原菌分布及耐藥性有很大差別。并且，不同地域依時間變化其病原菌分布及耐藥性也在發(fā)生動態(tài)變化[26]。及時掌握本地區(qū)最新的病原菌流行病學(xué)特點，對指導(dǎo)臨床經(jīng)驗性使用抗生素有很大的價值。