任家書，馬秀現(xiàn)，李健，黃向上

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，河南 鄭州 450052）

肝細(xì)胞癌是全球第六大惡性腫瘤，同時(shí)也是病死率排在第3位的癌癥[1–2]。近年來，雖然我國肝癌的發(fā)病率與病死率較之前有下降趨勢(shì)，但由于人口基數(shù)大，每年仍有大量增加的肝癌病例。隨著肝癌篩查手段的不斷提高，小肝癌檢出比例明顯升高[3]。Du等[4]研究顯示，微血管浸潤（microvascular invasion，MVI）是影響小肝癌患者總生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MVI作為腫瘤侵襲性的指標(biāo)，對(duì)肝癌術(shù)后的良好診斷效果受到了廣泛的重視。一些學(xué)者[5–6]認(rèn)為MVI是肝癌發(fā)生肝內(nèi)或全身轉(zhuǎn)移的第一步；若能在術(shù)前對(duì)小肝癌患者M(jìn)VI存在與否進(jìn)行診斷，將對(duì)治療方案的制定起到積極的輔助作用。目前MVI的確定主要依賴于術(shù)后腫瘤的病理學(xué)檢查[7]，雖然影像學(xué)檢查在一定程度上能對(duì)MVI進(jìn)行術(shù)前診斷，但由于準(zhǔn)確度、敏感度以及成本的制約，并未得到有效的推廣。因此，發(fā)現(xiàn)一種方便、簡(jiǎn)單的，術(shù)前可對(duì)小肝癌患者是否并發(fā)MVI進(jìn)行預(yù)測(cè)的有效標(biāo)記物具有重要意義。

自炎癥被認(rèn)為是一個(gè)重要的致癌因子后[8]，越來越多的研究證實(shí)，機(jī)體炎性反應(yīng)和免疫狀態(tài)的改變與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有著密切的關(guān)系。外周血中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）被認(rèn)為對(duì)肝癌患者的無復(fù)發(fā)生存和總生存有著良好的預(yù)測(cè)作用[9]，由此我們可以假設(shè)術(shù)前NLR也可用來預(yù)測(cè)小肝癌患者是否存在MVI。由于我國相關(guān)研究較少，因此本研究通過回顧性分析，旨在探討術(shù)前外周血NLR水平對(duì)于小肝癌患者并發(fā)MVI的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

通過調(diào)取電子病歷及相關(guān)住院記錄，收集2012年6月—2017年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院所收治并確診的臨床資料完善并接受外科治療的小肝癌并發(fā)MVI患者50例，并采用隨機(jī)數(shù)字表法選擇同期確診的資料完善的90例接受外科治療的小肝癌未并發(fā)MVI作為對(duì)照組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 腫瘤單發(fā)，直徑大小不超過5 cm，且肝功能儲(chǔ)備正常；⑵ 肝功能Child分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；⑶ 所有患者均于全麻下行肝癌切除術(shù)且為同一治療團(tuán)隊(duì)的手術(shù)患者；⑷ 病理診斷為原發(fā)性肝癌；⑸ MVI的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的脈管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)，以門靜脈分支為主（含包膜內(nèi)血管）[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他部位惡性腫瘤的患者；有臨床證據(jù)表明伴發(fā)感染或炎癥狀態(tài)的患者。小肝癌并發(fā)MVI患者與小肝癌未并發(fā)MVI患者的典型病理圖片見圖1。

圖1 患者病理切片（HE ×100） A：小肝癌并發(fā)MVI；B：小肝癌未并發(fā)MVIFigure 1 Pathological sections of the patients (HE ×100) A: Small HCC with MVI; B: Small HCC without MVI

1.2 方法

選取本院電子病歷系統(tǒng)中最接近手術(shù)日期的血常規(guī)、血生化等檢測(cè)指標(biāo)作為術(shù)前臨床指標(biāo)；根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告記錄病理指標(biāo)。血NLR由血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值除以血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)算而來。繪制NLR的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，確定NLR的臨界值，臨界值定義為敏感度與特異度之和最大的NLR值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

原始數(shù)據(jù)經(jīng)過整理，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組間計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行非條件Logistic回歸模型分析，篩選出相應(yīng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 NLR臨界值的確定

ROC曲線分析顯示，NLR的ROC曲線下面積為0.613（95% CI=0.511～0.715，P=0.027）。當(dāng)Youden指數(shù)取最大值時(shí)，NLR的臨界值為3.27，對(duì)應(yīng)的敏感度為0.480，特異度為0.767（圖2）。

2.2 單因素分析

對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行分組，轉(zhuǎn)化為計(jì)數(shù)資料，然后用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示：兩組患者在年齡、性別、肝硬化病史、慢性病毒性肝炎病史、Child-Pugh分級(jí)、白細(xì)胞數(shù)目、中性粒細(xì)胞數(shù)目、淋巴細(xì)胞數(shù)目、血小板數(shù)目、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素及白蛋白上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。MVI組患者的甲胎蛋白（AFP）、NLR和腫瘤最大直徑數(shù)值均明顯高于非MVI組患者，它們都是小肝癌患者并發(fā)MVI的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）（表1）。

2.3 多因素分析

以是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥作為因變量，以單因素分析顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的3種因素作為自變量，進(jìn)行非條件Logistic回歸模型分析。結(jié)果顯示AFP、NLR和腫瘤最大直徑均為小肝癌患者并發(fā)MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）（表2）。

圖2 NLR與小肝癌并發(fā)MVI關(guān)系的ROC曲線Figure 2 The ROC curve of NLR for diagnosis of small HCC with complicated MVI

表1 小肝癌并發(fā)MVI的單因素分析[n（%）]Table 1 Univariate analysis of factors for small HCC with complicated MVI [n (%)]

2.4 NLR與小肝癌并發(fā)MVI相關(guān)臨床因素的關(guān)系

根據(jù)NLR大小將患者分為NLR≤3.27組和NLR＞3.27組，比較兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)。結(jié)果顯示：NLR≤3.27組在AFP、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、白蛋白及腫瘤最大直徑方面優(yōu)于NLR＞3.27組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表3）。

表2 小肝癌并發(fā)MVI的非條件Logistic回歸分析Table 2 Unconditional Logistic regression analysis of factors for small HCC with complicated MVI

表3 NLR與小肝癌患者臨床指標(biāo)的關(guān)系（±s）Table 3 Relations of NLR with other clinical variables in patients with small HCC (±s)

表3 NLR與小肝癌患者臨床指標(biāo)的關(guān)系（±s）Table 3 Relations of NLR with other clinical variables in patients with small HCC (±s)

變量 NLR≤3.27組（n=95） NLR＞3.27組（n=45） t P AFP（ng/mL） 19.74±6.31 29.63±7.80 8.013 ＜0.001中性粒細(xì)胞（×109/L） 4.33±1.17 4.80±1.30 2.141 0.034淋巴細(xì)胞（×109/L） 1.35±0.52 1.56±0.64 2.068 0.041血小板（×109/L） 218.60±106.25 259.92±117.12 2.079 0.040白蛋白（g/L） 31.21±4.62 29.09±4.13 2.621 0.010腫瘤最大直徑（cm） 3.17±0.95 3.52±0.77 2.157 0.033

3 討 論

研究[11]表明，小肝癌具有特殊的生物學(xué)行為和病理學(xué)特點(diǎn)，小肝癌常侵犯血管而在肝內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移，進(jìn)而形成復(fù)發(fā)，肝內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶與MVI有著密不可分的關(guān)系。MVI是小肝癌惡性程度增加、侵襲性增強(qiáng)的一個(gè)標(biāo)志[12]，是肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶和腫瘤復(fù)發(fā)灶的最直接的預(yù)測(cè)信息。隨著近年來對(duì)腫瘤分子機(jī)制相關(guān)研究的日益深入，越來越多的證據(jù)表明，炎癥反應(yīng)在各個(gè)階段均對(duì)腫瘤的發(fā)生與發(fā)展有著促進(jìn)作用，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的增殖能力與抗凋亡能力，誘發(fā)DNA發(fā)生損傷突變，促進(jìn)血管的生成，增加腫瘤細(xì)胞的侵襲能力和轉(zhuǎn)移能力[13]。外周血中NLR可以作為機(jī)體炎癥反應(yīng)的標(biāo)志，反映機(jī)體的炎性反應(yīng)水平。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)是影響癌癥預(yù)后的重要因素[14–15]，在結(jié)直腸癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌和卵巢癌等多種癌癥中，NLR升高者預(yù)后較差[16]。

鑒于癌癥預(yù)后與MVI發(fā)生的密切聯(lián)系，我們提出臨床有可能利用NLR預(yù)測(cè)小肝癌患者M(jìn)VI的發(fā)生。本研究提示NLR與MVI關(guān)系密切，通過ROC曲線，兼顧敏感性和特異性，取3.27作為NLR的最佳截點(diǎn)值，結(jié)果顯示：NLR與小肝癌并發(fā)MVI關(guān)系的ROC曲線下面積為0.613（95% CI=0.511～0.715，P=0.027），說明采用NLR預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有一定的準(zhǔn)確性。本研究NLR高危組并發(fā)MVI發(fā)生率為53.3%明顯高于低危組的27.4%（χ2=8.967，P=0.003）。經(jīng)單因素及多因素分析顯示NLR＞3.27是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。以上結(jié)果表明NLR是否大于3.27可以作為預(yù)測(cè)小肝癌患者M(jìn)VI發(fā)生的良好指標(biāo)。NLR在一定程度上反映了促腫瘤的炎癥反應(yīng)與抗腫瘤的免疫反應(yīng)之間的平衡狀態(tài)[17]。若NLR較高，說明中性粒細(xì)胞相對(duì)較高或淋巴細(xì)胞相對(duì)較少，更傾向于促進(jìn)腫瘤的生長、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移，更有利于形成MVI的微環(huán)境。小肝癌患者存在NLR升高的具體生物學(xué)機(jī)制尚不清楚，推測(cè)可能與以下因素相關(guān)：腫瘤發(fā)生惡性變化前，機(jī)體已經(jīng)存在組織炎癥反應(yīng)[18]；中性粒細(xì)胞通過分泌多種細(xì)胞因子促進(jìn)腫瘤的發(fā)生與發(fā)展[19]，而且還能夠抑制細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷，造成腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸；淋巴細(xì)胞則可以通過激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)進(jìn)而對(duì)腫瘤產(chǎn)生殺傷作用。當(dāng)小肝癌患者術(shù)前外周血NLR升高時(shí)，意味著此平衡已經(jīng)遭到破環(huán)，機(jī)體防御能力降低、腫瘤進(jìn)展，MVI發(fā)生的可能性增高，同時(shí)也提示患者預(yù)后不良。

小肝癌患者并發(fā)MVI還和AFP水平及腫瘤最大直徑有關(guān)。AFP是一種常見的腫瘤血清標(biāo)志物[20]，當(dāng)肝癌患者出現(xiàn)肝損傷時(shí)，肝細(xì)胞合成分泌的AFP進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致其濃度升高[21]。AFP能促進(jìn)腫瘤血管形成，它的升高提示腫瘤的高侵襲性[22]。多因素分析顯示，當(dāng)小肝癌患者AFP水平＞25 ng/mL時(shí)，合并MVI的風(fēng)險(xiǎn)增加了5.119倍（OR=5.119，P=0.007）。Moriya等[21]研究也顯示，AFP水平與肝癌患者的病情程度呈顯著正相關(guān)，這與本研究結(jié)論基本相符。有研究[23]表明，直徑≤3 cm的肝癌病理學(xué)特點(diǎn)常表現(xiàn)為高分化，MVI及衛(wèi)星灶較少，腫瘤邊界清晰；而直徑＞3 cm的腫瘤則表現(xiàn)出顯著的生物學(xué)及病理學(xué)特征變化。Logistic回歸分析顯示，腫瘤最大直徑是小肝癌患者并發(fā)MVI獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.001），OR值為15.071。這提示對(duì)于小肝癌患者而言，直徑＞3cm并發(fā)MVI的風(fēng)險(xiǎn)是≤3 cm的15.071倍，證實(shí)了腫瘤最大直徑在小肝癌患者M(jìn)VI發(fā)生中的重要作用，可見腫瘤大小與MVI關(guān)系密切。

本研究結(jié)果也顯示：NLR≤3.27組的血小板水平低于NLR＞3.27組（P=0.040）；而其白蛋白指標(biāo)高于NLR＞3.27組（P=0.010）。血小板可刺激腫瘤細(xì)胞生長，同時(shí)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的炎性介質(zhì)也可以刺激血小板的增高[24]。腫瘤細(xì)胞和血小板之間相互作用，形成血小板-腫瘤細(xì)胞栓子復(fù)合體，這為腫瘤血管浸潤轉(zhuǎn)移等提供了有利的條件。低白蛋白血癥可能與白蛋白是一種負(fù)性急性時(shí)相蛋白有關(guān)，它在炎癥狀態(tài)下呈下降趨勢(shì)[25]；也可能是由于潛在的肝臟疾病導(dǎo)致肝臟合成功能受損[26]。

本研究為回顧性研究，論證NLR＞3.27與小肝癌患者發(fā)生MVI因果關(guān)系的能力有限，而且還存在著樣本量較少、病例背景存在差別、病例來源較為局限等不足。因此，尚需后期多樣本、多中心的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，NLR＞3.27是小肝癌患者發(fā)生MVI的危險(xiǎn)因素，是預(yù)測(cè)小肝癌患者M(jìn)VI發(fā)生的良好指標(biāo)。外科醫(yī)生可以利用NLR對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)，判斷患者是否為MVI的高危人群。這將有助于小肝癌最佳治療方案的制定，指導(dǎo)肝癌及肝移植等手術(shù)方式的選擇，從而降低小肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善小肝癌患者術(shù)后的總體療效。