周兵，金珊珊，夏源

（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 淮安 223300）

自從1999年丹麥胃腸外科醫(yī)生Henrik Kehlet首先提出快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念以來，近十余年[1-6]ERAS理念在全球的應用已拓展至心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、骨科、胃腸外科等領域，均獲得了良好的臨床效果。快速康復外科[1]指為使患者快速康復，在圍手術期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應激反應，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時有效的降低醫(yī)療費用。但目前ERAS在國內(nèi)肝癌治療方面尚處于完善與發(fā)展的過程，因此，本研究回顧性分析不同模式下的腹腔鏡小肝癌切除術患者的臨床資料，并進行對比研究，進一步探討快速康復理念在腹腔鏡小肝癌切除術中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性的分析2016年1月—2017年12月在我科進行腹腔鏡下小肝癌切除術的50例患者臨床資料，根據(jù)圍手術期是否應用ERAS理念模式分為ERAS組（24例）和行常規(guī)腹腔鏡治療的對照組（26例）。兩組的納入標準為：⑴ 術前經(jīng)影像學、穿刺活檢等方法診斷為原發(fā)性肝癌，且術后常規(guī)病理排除轉移性腫瘤；⑵ 腫瘤單發(fā)，直徑大小不超過3 cm；⑶ 無門靜脈癌栓、無肝內(nèi)及其他遠處器官轉移；⑷ 無下腔靜脈或肝靜脈根部受侵犯，不影響第一、第二肝門暴露、分離；⑸ 由同一團隊完成腹腔鏡下不規(guī)則肝切除術，術式固定并排除中轉開腹；⑹ 肝功能儲備正常，Child分級≥B級；⑺ 無心、肺、腎等重要臟器功能不全及嚴重器質(zhì)性病變；⑻ 兩組患者均取得知情同意，并經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 圍手術期處理

1.2.1 ERAS組方案 術前：⑴ 醫(yī)護人員共同協(xié)作，告知患者及家屬ERAS方案的目的和主要項目，進行術前宣教；⑵ 使用NRS2002進行患者術前營養(yǎng)風險篩查及評估[1]，對于營養(yǎng)不良（風險評分≥3分）的患者開展術前營養(yǎng)支持，方式以經(jīng)口營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先，根據(jù)患者個體化設定每日營養(yǎng)目標；⑶ 入院后進行呼吸功能評估，并推薦吹氣球、深呼吸等開展呼吸肌鍛煉，并指導床上排便鍛煉，保證充足睡眠；⑷ 不常規(guī)進行腸道準備，僅在胃腸功能不良的情況下于術前1 d口服緩瀉劑及腸道菌群藥物；⑸ 不常規(guī)留置胃管、尿管，如需必要麻醉后放置；⑹ 術前6～8 h口服500 mL腸內(nèi)營養(yǎng)液，術前2 h口服10%葡萄糖250 mL（如糖尿病患者更換木糖醇）；⑺ 進行術前預防性鎮(zhèn)痛。術中：⑴ 選擇合理麻醉方式，使用短效麻醉藥；⑵ 術中雙下肢使用彈力襪及間歇充氣加壓泵促進下肢靜脈血液回流；⑶ 采用保溫毯、溫水沖洗腹腔，輸液預加熱等多種方式控制患者術中體溫維持在合理的范圍內(nèi)（36～37 ℃）；⑷ 控制性輸液，維持速度4～6 mL/（kg·h）；⑸ 不常規(guī)留置引流管，切口及穿刺口予羅哌卡因局部浸潤麻醉；⑹ 術后給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）。術后：⑴ 密切監(jiān)測生命體征變化；⑵ 有效鎮(zhèn)痛，定時進行疼痛評分；⑶ 如有胃管、尿管于術后12 h內(nèi)拔除，腹腔引流管于術后24～48 h內(nèi)復查床旁腹腔彩超排除膽瘺、出血等并發(fā)癥后盡早拔除；⑷ 術后6 h半臥位，術后12 h內(nèi)開始在床上進行活動鍛煉，并逐步增加活動量，術后第1天至少下床活動4次，為患者制定每日的活動目標，并逐步增加活動時間及次數(shù)；⑸ 麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后，即給予5～10 mL溫開水濕潤口腔，0.5～1 h 1次，術后第1天嘗試低脂流質(zhì)飲食并每日咀嚼口香糖3次，第2天開始根據(jù)患者恢復情況逐步增加直到恢復普食；⑹ 術后控制總補液量（≤2 200 mL/d）；⑺ 定期換藥，如指標正常，5～7 d出院，給予出院指導。

1.2.2 對照組方案 常規(guī)于術前告知患者及家屬相應的手術方案、相關風險等。術前禁食12 h，禁水6 h，給予常規(guī)腸道準備及留置胃管、導尿管，胃腸減壓管直到患者肛門恢復排氣后予拔除，導尿管于患者下床活動排便訓練后拔除。術中常規(guī)麻醉，無嚴格保溫措施及不使用氣壓泵等，術中常規(guī)留置1～2根腹腔引流管， 術后待患者引流量減少（≤20 mL/d）并確認無膽瘺及出血后拔除。術中、術后充分補液，及常規(guī)采用鎮(zhèn)痛泵及阿片類鎮(zhèn)痛藥。術后患者肛門恢復排氣后開始試飲水，根據(jù)患者耐受情況逐步增加飲食，術后根據(jù)患者恢復情況進行下床活動，對活動量及時間無嚴格要求。

1.3 術后觀察指標

統(tǒng)計手術過程中的手術時間、術中出血量等；分析術后恢復情況：包括術后住院時間、肛門恢復排氣時間、并發(fā)癥、住院總費用；于術后第1、3、5天使用恢復質(zhì)量量表QoR-15[7]對患者術后恢復情況進行評估；觀察術后創(chuàng)傷應激反應，于術后第1、3、5天晨7時左右抽取所有患者血液樣本分析C反應蛋白（CRP）指標變化。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關性采用Pearson相關性分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術前一般臨床資料比較

兩組患者的基本臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料情況比較Table 1 Comparison of the general clinical characteristics between the groups of patients

2.2 兩組患者術中情況比較

ERAS組與對照組的手術時間、術中出血量比較，兩組間無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術中情況比較（±s）Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients (±s)

表2 兩組患者術中情況比較（±s）Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients (±s)

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL）ERAS組（n=24） 112.17±18.56 152.88±139.65對照組（n=26） 115.35±28.79 144.23±99.84 t 0.306 0.460 P 0.174 0.084

2.3 兩組患者術后指標比較

ERAS組在術后肛門恢復排氣時間、術后住院時間及住院總費用方面明顯均優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。在術后并發(fā)癥發(fā)面，ERAS組總體并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，其中術后腹腔出血1例，胸腔積液2例；傳統(tǒng)腹腔鏡組為38.4%，其中腹腔出血2例，下肢肌間血栓3例，肺部感染及胸腔積液5例，兩組術后均無肝衰竭、膽瘺的發(fā)生，兩組并發(fā)癥總體比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）（表3）。

2.4 兩組患者術后恢復質(zhì)量與CRP水平比較

觀察兩組在術后恢復質(zhì)量及CRP方面，ERAS組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡治療，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（表4）（圖1）。

表3 兩組患者術后指標比較Table 3 Comparison of the postoperative variables between the two groups of patients

組別 術后恢復質(zhì)量（分） CRP（mg/L）

表4 兩組患者術后恢復質(zhì)量及CRP比較（±s）Table 4 Comparison of the postoperative recovery quality and CRP levels between the two groups of patients (±s)

表4 兩組患者術后恢復質(zhì)量及CRP比較（±s）Table 4 Comparison of the postoperative recovery quality and CRP levels between the two groups of patients (±s)

注：1）與對照組相同時間點比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. control group at the same time point

ERAS組術后第1天 43.42±20.551) 28.91±12.351)術后第3天 88.62±26.061) 72.99±18.961)術后第5天 122.67±18.711) 15.17±16.781)對照組術后第1天 25.19±11.97 76.56±25.47術后第3天 58.77±17.59 127.62±36.85術后第5天 96.23±18.64 21.24±10.25

圖1 兩組患者術后恢復質(zhì)量與CRP水平變化趨勢Figure 1 Change tendencies in postoperative recovery quality CRP level in the two groups of patients

3 討 論

在安全有效的手術前提下，怎樣加快患者的康復、提高患者的恢復質(zhì)量，一直是外科醫(yī)生為之追求的目標。近年來隨著腹腔鏡微創(chuàng)精準外科的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術在一些大型醫(yī)療中心的手術比例已達80%以上[8-9]，現(xiàn)有的大量文獻[10-16]已報道腹腔鏡肝切除術有著創(chuàng)傷小、恢復快等特點，甚至有降低腫瘤復發(fā)的優(yōu)勢。而快速康復外科可以有效減少手術創(chuàng)傷應激反應等，從而加快患者術后康復，這在其他外科領域已經(jīng)證實，并具有良好的臨床應用價值。

術前個體化的宣教是手術成功與否的獨立預后因素，在術前適度合理的告知ERAS患者疾病發(fā)生、發(fā)展及相關的治療方案，并開展相應的營養(yǎng)支持、心肺功能鍛煉不僅可以提高患者和家屬的自我護理的能力、縮短住院時間、減輕患者的緊張恐懼情緒、增加患者的應激能力，還可以積極主動的應對手術，增強患者及家屬對康復的信心。既往傳統(tǒng)觀念認為術前長時間禁食、置胃管、灌腸等腸道準備可以減少術后腹腔感染、吻合口瘺、誤吸等風險的發(fā)生。蔣遺云等[17-18]研究發(fā)現(xiàn)術前灌腸、胃腸減壓不僅增加患者的痛苦，還可能導致腸道菌群移位、水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境的紊亂、增加術后應激反應，而術前2 h前進食清流質(zhì)不會增加術后胃潴留風險，還能夠幫助患者減少饑渴感、舒緩焦慮及降低術后胰島素抵抗。本研究過程中，術后CRP的恢復也證實了ERAS組的術后應激反應明顯低于傳統(tǒng)腹腔鏡組。

ERAS組麻醉方法為全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，術中基本使用短效麻醉藥，減少阿片類藥物的使用，這不僅縮短了蘇醒時間，還減輕肝臟負擔，減少術后肝衰竭的發(fā)生。阿片類藥物使用的減少，有利于術后胃腸功能的恢復，減少腸麻痹的發(fā)生，而PCEA術后自控鎮(zhèn)痛為術后早期下床活動創(chuàng)造了條件。術中低體溫不僅增加胰島素抵抗加重應激反應，還可能導致酸中毒、電解質(zhì)失衡、心肺意外的發(fā)生[19]。筆者的經(jīng)驗是在術前調(diào)整手術室人體舒適的溫濕度（溫度保持24～26 ℃，濕度保持在50%～60%），術中使用充氣保溫毯來維持患者體溫的恒定，同時監(jiān)測鼻咽部體溫變化（控制在36～37 ℃），并保持靜脈輸注的液體、腹腔沖洗液及血液制品恒定在37 ℃左右，以減少術中出血、術后感染以及降低分解代謝的作用，促進術后快速康復。

ERAS成功的關鍵在于最小化的術后鎮(zhèn)痛，筆者采用的是多模式鎮(zhèn)痛方式，藥物首選非甾體類，避免阿片類的使用。在術后穿刺孔予羅哌卡因局部浸潤麻醉，術后按時根據(jù)患者的疼痛評分進行預防性的鎮(zhèn)痛治療，指導患者使用PCEA進行自控鎮(zhèn)痛處理，本研究發(fā)現(xiàn)在患者術后恢復質(zhì)量調(diào)查中ERAS組術后的疼痛發(fā)生率及疼痛程度明顯低于傳統(tǒng)腹腔組，這證實了ERAS鎮(zhèn)痛模式的有效性?？刂菩詫蜓a液是ERAS的另一個重要理念，傳統(tǒng)臨床治療上提倡的是液體療法，通過大量補液來保證有效循環(huán)血容量、維持心率、血壓等生命體征，但現(xiàn)在越來越多的證據(jù)[20-23]發(fā)現(xiàn)圍術期的大量補液有可能導致組織水腫、增加心肺負荷、延長腸麻痹，從而增加術后并發(fā)癥。本研究ERAS組在安全的前提下，術中根據(jù)中心靜脈壓[維持在4～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]進行控制性補液，速度維持4～6 mL/（kg·h），術后早期鼓勵患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)，以減少靜脈輸液量，本組患者術中術后無出現(xiàn)低血容量休克者，與曾鵬飛等[24-25]的研究相一致。有效的術后鎮(zhèn)痛為早期下床活動創(chuàng)造了良好條件，早期下床活動可以促進全身血液循環(huán)、減少肺不張、增強心肺功能、預防下肢深靜脈血栓形成，從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生、提高了恢復質(zhì)量。而術后早期拔除腹腔引流管、胃管及尿管，進行腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅有利于減輕患者疼痛不適、增加內(nèi)臟血流量、刺激腸蠕動、減輕腸管脹氣、促進腸道功能恢復，還降低了并發(fā)癥、減少了輸液量，創(chuàng)造了經(jīng)濟價值。

綜上所述，在腹腔鏡小肝癌切除的圍手術期應用ERAS模式能夠可以有效的減輕手術創(chuàng)傷應激、縮短住院時間、降低住院費用、減少手術并發(fā)癥等，從而加快患者的康復，該模式是安全、有效，具有較高的臨床應用價值。但目前ERAS應用于腹腔鏡小肝癌切除患者的臨床資料仍然較少，需要大宗高質(zhì)量的隨機對照臨床試驗支持，還需進一步的深入探索與研究。