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        類風(fēng)濕性嗜中性皮炎一例

        2018-08-04 06:47:48高亞麗宋秀祖劉澤虎姜紅巖
        中華皮膚科雜志 2018年7期
        關(guān)鍵詞:潰瘍面性皮炎紅斑

        高亞麗 宋秀祖 劉澤虎 姜紅巖

        310009杭州,安徽醫(yī)科大學(xué)杭州臨床學(xué)院 杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科

        患者男,60歲。因四肢紅斑、丘疹、糜爛、潰瘍伴疼痛2月余,加重20 d來診?;颊?月余前無明顯誘因雙小腿脛前出現(xiàn)紅斑、丘疹,感微癢,搔抓后皮疹向四周擴(kuò)大,形成大片紅斑,其上出現(xiàn)水皰、膿皰,皰破、糜爛形成大小不一、形狀不規(guī)則的潰瘍面。患者多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院,接受抗感染及左小腿皮膚潰瘍擴(kuò)創(chuàng)、缺損植皮、左大腿取皮術(shù)等治療,病情未得到有效控制,植皮處皮膚再次出現(xiàn)糜爛、潰瘍,且類似皮疹持續(xù)增多、增大,疼痛感明顯,遂入我院進(jìn)一步診治?;颊哂蓄愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史多年,未經(jīng)系統(tǒng)治療,發(fā)病前后無明顯關(guān)節(jié)腫痛。家族中無類似疾病史。

        體檢:一般情況良好,雙手部分指關(guān)節(jié)變形,無腫脹、壓痛,無明顯活動(dòng)受限。余各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況:四肢(以雙下肢為主)見大小不一、形狀不規(guī)則紅斑,其上有米粒至黃豆大小丘疹、丘膿皰疹,部分紅斑表面可見糜爛及潰瘍面,潰瘍基底不平,有少許黃白色及血性分泌物,滲出明顯,無淤點(diǎn)、淤斑。見圖1。

        實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)中性粒細(xì)胞比例0.88,C反應(yīng)蛋白31.7 mg/L;補(bǔ)體C4 890 mg/L(參考值0.10~ 0.40 g/L),類風(fēng)濕因子728 IU/ml(0~20 IU/ml),抗環(huán)瓜氨酸肽抗體115 Ru/ml(< 5 Ru/ml);抗核抗體陽性,滴度1∶100,抗著絲點(diǎn)抗體Cent B陽性;尿糞常規(guī)、血生化等未見明顯異常。皮損表面分泌物培養(yǎng)未檢出致病細(xì)菌、真菌。胸部CT示:兩下肺間質(zhì)性病變。雙手X線片:右手第5掌骨近頭端小囊狀低密度影;雙側(cè)多個(gè)腕骨及尺骨遠(yuǎn)端骨密度不均,關(guān)節(jié)間隙模糊。

        皮損組織病理檢查:表皮輕度增生,部分表皮缺如,真皮深淺層血管周圍密集嗜中性粒細(xì)胞,伴較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,可見核塵,紅細(xì)胞外溢,無血管壁纖維素樣物質(zhì)沉積。見圖2。直接免疫熒光:IgG、IgM、IgA、C3均陰性。

        診斷:類風(fēng)濕性嗜中性皮炎。

        治療:予靜脈滴注甲潑尼龍注射液40 mg每日1次,口服雷公藤多苷片20 mg每日2次、硫酸羥氯喹片0.2 g每日2次,并予濕敷等治療。1周后四肢原有紅斑較前變淡,部分消退;下肢原有糜爛、潰瘍面稍縮小,分泌物及滲出減少,部分皮疹表面黑痂脫落,未見新發(fā)皮疹,疼痛緩解。復(fù)查類風(fēng)濕因子和C反應(yīng)蛋白均較前下降。繼續(xù)鞏固治療2周后潰瘍面明顯縮小,且表面基本干燥,大部分痂皮脫落。后糖皮質(zhì)激素逐漸減量,出院鞏固治療。

        圖1 患者下肢大小不一、形狀不規(guī)則潰瘍,表面血性或膿性分泌物,部分結(jié)痂

        圖2 皮損組織病理檢查(HE×400)

        討論類風(fēng)濕性嗜中性皮炎臨床表現(xiàn)和組織病理均無明顯特異性,因此需與其他嗜中性皮病鑒別,如Sweet綜合征、壞疽性膿皮病、Behcet綜合征、持久性隆起性紅斑等[1]。有學(xué)者認(rèn)為類風(fēng)濕性嗜中性皮炎是Sweet綜合征的一種變型,其組織學(xué)表現(xiàn)相似,但Sweet綜合征常伴有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、結(jié)膜炎等全身癥狀,而類風(fēng)濕性嗜中性皮炎一般無全身癥狀[2-3]。壞疽性膿皮病多表現(xiàn)為雙下肢對稱多發(fā)的疼痛性潰瘍,組織學(xué)表現(xiàn)為嗜中性粒細(xì)胞浸潤伴血管炎改變。本例患者臨床表現(xiàn)與壞疽性膿皮病相近,但組織病理無血管炎改變,因此可以與其鑒別[3]。Behcet綜合征、持久性隆起性紅斑等也常伴有血管炎改變,故可予以鑒別。以往報(bào)道的類風(fēng)濕性嗜中性皮炎出現(xiàn)嚴(yán)重的大面積多發(fā)性潰瘍的病例極為少見,本例患者臨床表現(xiàn)比較特殊,結(jié)合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史,且類風(fēng)濕因子高滴度陽性,抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性,結(jié)合組織病理學(xué)確診為類風(fēng)濕性嗜中性皮炎。

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