郭藝芳 李翎 陳金蓮 蔡燕萍 陳寶使

通信作者：李翎

眾多研究指出隨著醫(yī)療技術的進步，患者對醫(yī)療流程和整體療效的需求也越來越高。這就需要醫(yī)院不斷尋求和優(yōu)化護理模式[1]。隨著醫(yī)療改革的深入，優(yōu)質護理管理深入每家醫(yī)院，原衛(wèi)生部明確指出應該開展優(yōu)質護理管理，以提高患者住院滿意度、改善緊張的醫(yī)患關系[2]。如今在患者疾病治療過程中，90%～95%的住院患者需要靜脈輸液治療[3]。而在靜脈輸液的治療方法中，經外周穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）能有效保護外周血管，在靜脈炎的發(fā)生、維護費用上具有明顯優(yōu)勢。乳腺癌為全球女性高發(fā)惡性腫瘤，近幾年的發(fā)病率有明顯提高。化療為乳腺癌術后輔助治療的常用手段，蒽環(huán)類、紫杉類化療藥為乳腺癌化療的最有效藥物，阿霉素、表阿霉素等蒽環(huán)類藥物為發(fā)泡劑，紫杉醇、多西紫杉醇等為刺激性藥物。建立PICC靜脈通路，可以減少乳腺癌術后接受化療患者化療藥滲漏的風險，并起到保護血管、提高化療依從性的作用。但是乳腺癌患者自我護理能力下降，容易造成一系列PICC置管相關并發(fā)癥的發(fā)生，且易出現(xiàn)不良情緒[4]。因此本次研究中擬收集我院乳腺癌術后PICC置管住院患者，分析優(yōu)質護理管理對改善乳腺癌術后患者PICC置管相關并發(fā)癥及情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

以2015年1月—2017年12月我院乳腺癌術后住院患者腫瘤患者為研究對象，所有患者納入研究前接受過乳腺癌手術治療，入院后接受健側肢體PICC置管化療。以2016年7月我院開展PICC優(yōu)質護理為時間節(jié)點分為研究組（2016年7月—2017年12月，接受優(yōu)質護理管理）和觀察組（2015年1月—2016年6月，接受普通護理），每組各30例。患者均為女性，研究組平均年齡（57.52±14.38）歲，左側PICC置管12例，右側PICC置管18例，手術方法均為乳腺癌根治術；對照組平均年齡（58.41±13.88）歲，左側PICC置管14例，右側PICC置管16例，手術方法均為乳腺癌根治術；兩組年齡、PICC置管部位、乳腺癌手術方法比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 對照組護理

采取常規(guī)PICC導管護理，具體為健康教育、導管位置確認、導管換藥、檢查導管回血情況等。

1.3 優(yōu)質護理管理

1.3.1 成立優(yōu)質護理管理小組 由護士長作為優(yōu)質護理管理組長，選擇PICC?？谱o士及病房年資高、護理經驗豐富、技術能力突出的主管護士作為組員，共5名。

1.3.2 優(yōu)質護理管理小組成員培訓 （1）理論培訓。首先對優(yōu)質護理管理小組進行PICC置管通路相關知識進行培訓，具體內容有血管解剖學、生理學、藥理學等。其次邀請PICC?？谱o士講課，讓護士熟悉PICC導管的使用、維護。（2）根據(jù)《靜脈治療護理實踐指南與實施細則》制訂穿刺置管和導管維護的標準操作流程。

1.3.3 嚴格執(zhí)行PICC各項規(guī)章制度 （1）制定PICC操作流程和制度，對于PICC置管中薄弱環(huán)節(jié)，應加強管理，做到人人心中有數(shù)。（2）建立護士PICC考評及反饋制度，以促進護士PICC技術的提高。

1.3.4 建設患者溝通渠道 以電話、微信等形式，設立護患溝通的橋梁，主動深入面對面與患者交流，注意患者情緒方面的表現(xiàn)等，及時解答患者在留置PICC中的各項問題，利于解決和預防PICC并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.5 PICC具體護理方法 （1）患者入院后，護士評估患者血管條件，告知PICC置管的目的、并發(fā)癥及處理方法。（2）使用一次性PICC穿刺包和靜脈維護包，嚴格按照PICC置管流程操作，術后行X線攝片確保位置準確。對患者進行健康教育，告知患者注意事項。（3）置管后護士每天觀察穿刺部位皮膚顏色、詢問患者皮膚感受，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、滲血、卷邊等現(xiàn)象時立即更換敷貼。（4）每次換藥填寫PICC維護手冊。（5）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，每個操作位配備速干手消毒液及干手設施，建立手衛(wèi)生監(jiān)督機制。（6）采取PICC診室病房循環(huán)風空氣消毒機動態(tài)消毒。感染性疾病患者置管安排在最后。

1.3.6 并發(fā)癥護理 （1）導管相關性感染。導管相關性感染是長期靜脈置管的重要并發(fā)癥，美國平均導管相關性感染率為5.3/1 000導管留置日，其發(fā)生與機體免疫力、導管留置時間、置管部位等明顯相關。同時夏季炎熱、高溫、潮濕環(huán)境有利于細菌繁殖，加上部分患者未到醫(yī)院行規(guī)范維護，造成導管相關性感染。護理對策為：加強對PICC置管后的日常護理，維持穿刺點及其周圍良好的衛(wèi)生狀況是預防導管相關性感染的關鍵。此外護理人員還要加強教育，定期舉辦感染控制的培訓課程。（2）機械性靜脈炎。常發(fā)生于穿刺后48～72 h內，好發(fā)于穿刺點上方8～10 cm。發(fā)生原因與消毒劑、滑石粉等異物的化學刺激有關。護理中可以采取硫酸鎂濕熱敷、喜療妥外涂、如意金黃散外敷。還要告知患者不宜做大幅度活動。護士在穿刺時使用無粉手套，再用生理鹽水沖洗手套。敷料更換過程中嚴格遵守無菌操作原則。（3）導管堵塞。完全性導管堵塞主要是護士沖管、封管方法不正確造成，或由于血塊或纖維凝塊、藥物沉淀、導管錯位。乳腺癌患者常合并有高凝狀態(tài)，需要在患者化療期間，加強巡視，注意觀察輸液速度，保持PICC置管的順暢。采取稀釋肝素鹽水或生理鹽水脈沖加正壓沖管，使用正壓接頭，降低堵管率。同時工作之余查找與PICC相關的最新資料，提高自身業(yè)務水平。（4）血栓形成。每次輸液前先回抽，見有回血，再用生理鹽水10～20 ml脈沖式沖洗導管，感覺無阻力、通暢的情況下再接治療用藥。輸液結束后，用生理鹽水20 ml脈沖式沖洗導管、肝素稀釋液2 ml正壓封管，防止血栓形成，同時觀察患者置管側肢體、腋窩有無酸脹疼痛。

1.4 觀察指標

在實施優(yōu)質護理前后，分析以下指標：（1）兩組PICC穿刺成功率；（2）兩組PICC相關性并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）兩組PICC置管期間抑郁、焦慮、苦惱、自卑、羞愧、緊張、恐懼、悲傷、無望等不良情緒發(fā)生情況；（4）兩組PICC置管期間焦慮及抑郁評分（具體評分量表參考漢密爾頓焦慮及抑郁評分[5]）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采取SPSS 19.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組PICC穿刺成功率

研究組PICC置管成功率高于對照組，兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組PICC穿刺成功率

2.2 兩組PICC相關性并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組在導管相關性感染、機械性靜脈炎及導管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在血栓形成方面，研究組血栓形成有減少趨勢，但兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體見表2。

表2 兩組PICC相關性并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 兩組PICC置管期間不良情緒發(fā)生情況

分析兩組PICC置管期間抑郁、焦慮、苦惱、自卑、羞愧、緊張、恐懼、悲傷、無望等不良情緒發(fā)生率，研究組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組PICC置管期間不良情緒發(fā)生情況

2.4 兩組PICC置管期間焦慮及抑郁評分

兩組PICC置管前焦慮及抑郁評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組PICC置管期間焦慮及抑郁評分均低于對照組，兩組對比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表4。

3 討論

乳腺癌是全球女性發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布數(shù)據(jù)顯示：全球每年新增乳腺癌病例115萬，占女性惡性腫瘤的23%；死亡病例41萬，占女性惡性腫瘤的14%[6]。近幾十年來，我國的乳腺癌發(fā)病率逐年上升，死亡率也呈上升趨勢 ，這與確診時多較晚有關。以蒽環(huán)類或紫杉類為基礎的輔助化療作為降低乳腺癌死亡風險的重要措施在乳腺癌綜合治療中占據(jù)重要的地位。蒽環(huán)類、紫杉類經外周靜脈給藥對外周血管、局部組織刺激大，易產生靜脈炎，一旦出現(xiàn)化療藥滲漏，可導致局部皮膚紅腫、潰爛，組織損傷、壞死，導致患者軀體傷害和痛苦，影響患者治療依從性[8]。

隨著醫(yī)療技術的進步，使得患者對醫(yī)療流程和整體療效的需求越來越高。這就對醫(yī)院的整體護理水平提出更高的要求[9]。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）利用導管從外周手臂的靜脈進行穿刺，避免化療藥物與手臂靜脈接觸，可防止藥物對血管的刺激，減少靜脈炎和化療藥滲漏的發(fā)生。PICC作為一項專業(yè)性強且具有一定風險的護理技術，各醫(yī)院的PICC技術可能存在差異?？紤]到PICC置管后容易發(fā)生各種并發(fā)癥，這就需要提高護士的專業(yè)水平，以提高穿刺成功率，降低并發(fā)癥[10]。

表4 兩組PICC置管前及置管期間焦慮及抑郁評分

史雨鑫[4]指出，通過針對性護理干預，可以讓護士嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，密切觀察，及時有效的發(fā)現(xiàn)和處理相應的并發(fā)癥，保證導管的正常使用。景靜波[9]指出護士通過PDCA護理管理模式，不斷學習PICC的相關新知識、新理論，可以積極預防和控制并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高護理質量，減輕患者的痛苦。與傳統(tǒng)護理相比，優(yōu)質護理中護士在PICC留置前，向患者解釋留置導管的目的，緩解患者焦慮心理，同時通過定期檢查置管位置，防治水腫及靜脈炎的發(fā)生[11-14]。研究中我們將優(yōu)質護理管理運用與乳腺癌術后PICC置管住院患者中，結果發(fā)現(xiàn)研究組PICC穿刺成功率高于對照組；在導管相關性感染、機械性靜脈炎及導管堵塞等PICC相關性并發(fā)癥發(fā)生率上研究組低于對照組；在血栓形成方面，盡管兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但研究組血栓形成仍有減少趨勢，可通過提高樣本量進一步驗證。因此我們認為通過優(yōu)質護理管理，可以幫助患者提高自我護理能力，可以提高PICC穿刺成功率，減少PICC導管留置中并發(fā)癥的發(fā)生。

研究中我們還發(fā)現(xiàn)將優(yōu)質護理管理運用于乳腺癌術后PICC置管住院患者中，研究組PICC置管期間不良情緒發(fā)生率低于對照組，其焦慮及抑郁評分低于對照組，兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。我們認為通過有效的護理干預，提高對PICC置管相關并發(fā)癥的認識與正確處理，可以讓患者穩(wěn)定PICC置管前后情緒，減少不良情緒的發(fā)生，特別是焦慮和抑郁等不良情緒，保證心理和情緒穩(wěn)定，提高治療的依從性。

綜上所述，通過優(yōu)質護理管理可以提高乳腺癌術后PICC置管穿刺的成功率，減少PICC置管術后PICC相關并發(fā)癥的發(fā)生，減少置管期間不良情緒的發(fā)生，尤其是焦慮和焦慮的發(fā)生，提高患者治療的依從性和自信心。