宮正 彭惠芬 楊海嶸

當(dāng)今人們?cè)絹碓阶⒅靥岣呱钇焚|(zhì)，保健意識(shí)也不斷增強(qiáng)，對(duì)于子宮良性病變需要手術(shù)的患者，更傾向于選擇一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量影響較小的手術(shù)方式，因此腹腔鏡次全子宮切除便成了她們的理想之選[1-3]。隨著腹腔鏡醫(yī)療器械的日益精細(xì)及手術(shù)技能的不斷提高，該術(shù)式的實(shí)施操作也更安全可靠。手術(shù)操作中，現(xiàn)有的子宮切除術(shù)指南大多只簡(jiǎn)單提到了如何縫合腹膜，卻對(duì)是否需要縫合腹膜鮮有提及[4-5]。為進(jìn)一步探討腹腔鏡次全子宮切除是否需要縫合腹膜，我們對(duì)比研究了不縫腹膜與縫腹膜的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后短期療效及長(zhǎng)期預(yù)后隨訪情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年4月齊齊哈爾市第一醫(yī)院收治的106例子宮良性病變行腹腔鏡次全子宮切除的患者，以間隔隨機(jī)法分為不縫腹膜組（觀察組）和縫腹膜組（對(duì)照組）。兩組手術(shù)醫(yī)師為同組醫(yī)師，手術(shù)熟練程度一致?；颊吣挲g35～48歲,平均（41.53±2.91）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者全部采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)參照李光儀[6]描述的手術(shù)步驟進(jìn)行: 麻醉成功后取截石頭低足高位，留置導(dǎo)尿，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，放置舉宮器，氣腹針于臍孔部穿刺注入CO2氣體，建氣腹，腹腔內(nèi)壓力12～13 mmHg，10 mm戳卡穿刺置鏡，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左髂前內(nèi)側(cè)1～2 mm各置入第2、3、4分別為5、10、5 mm戳卡，腹腔鏡置入后常規(guī)檢查上腹部、子宮、附件及盆腔情況，將舉宮器偏向左側(cè)，Ligasure電凝切斷左圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，如有出血雙極電凝止血；同法處理對(duì)側(cè)。用單極電鉤電凝打開膀胱反折腹膜并下推膀胱。分離宮旁疏松組織，暴露子宮動(dòng)靜脈，套扎器放置線圈，至子宮底套入子宮，在確保未套入腸管網(wǎng)膜等的前提下在宮頸峽部稍下方進(jìn)行套扎，推結(jié)器推緊，取出舉宮器，同法再行套扎1次。此時(shí)子宮因缺血變成暗紫色，延長(zhǎng)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口至15 mm，放置子宮旋切器分次旋切取出宮體標(biāo)本，使宮頸殘端呈蘑菇狀，宮頸創(chuàng)面電凝止血，再一次套扎宮頸內(nèi)口，以防線圈脫落。

1.2.1 觀察組 沖洗盆腹腔，放出腹腔內(nèi)CO2氣體，取出手術(shù)器械，對(duì)腹壁上10 mm以上穿刺孔皮內(nèi)縫合，術(shù)畢。

1.2.2 對(duì)照組 縫合膀胱反折腹膜和宮頸后壁腹膜包埋宮頸殘端。余步驟同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后短期療效和長(zhǎng)期預(yù)后隨訪情況。短期療效指標(biāo)包括：術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，發(fā)熱、惡心嘔吐，排氣，活動(dòng)度，住院時(shí)間和費(fèi)用。對(duì)兩組患者術(shù)后第1、2、6、12個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，了解預(yù)后情況。女性性功能調(diào)查問卷和測(cè)評(píng)采用女性性功能量表（The Female Sexual Function Index，F(xiàn)S-FI），每題5個(gè)答案，評(píng)分為1～5分，總分95分，分值越低表明性功能越低下，分值越高表示性生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后短期療效比較

觀察組住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后比較

兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

腹腔鏡次全子宮切除僅將宮體部切除，而對(duì)宮頸及連接韌帶予以保留，有效保證陰道及盆底完整性，以此避免術(shù)后穹窿脫垂的發(fā)生，保護(hù)術(shù)后盆底、膀胱功能及性功能，且宮頸具有雌激素受體，對(duì)維持內(nèi)分泌功能具有重要意義[7]。手術(shù)時(shí)理論上縫腹膜層可以防粘連、減少感染、促進(jìn)傷口愈合，但有研究顯示不縫切口處腹膜可有效改善患者術(shù)后恢復(fù)情況，縮短住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，同樣可降低切口感染率[8-9]。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

表2 兩組短期療效比較

表3 兩組長(zhǎng)期預(yù)后比較

有條件定期行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及術(shù)后隨訪的患者，沒必要行全子宮切除[10]。有研究數(shù)據(jù)顯示[11]術(shù)中切除宮頸內(nèi)膜后宮頸殘端癌的發(fā)生率僅為1/5 000 000。另據(jù)李亦寧[12]等報(bào)道257例行次全子宮切除的患者，在術(shù)前行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性，術(shù)后亦無1例發(fā)生宮頸殘端癌。

綜上所述，在相同療效的前提下，不縫腹膜減少了手術(shù)操作及麻醉時(shí)間，不僅能節(jié)約醫(yī)療資源成本，還能減少患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)及住院費(fèi)用，使有限醫(yī)療資源合理分配，醫(yī)患雙方均能獲益?，F(xiàn)腹腔鏡婦科手術(shù)越發(fā)多見，本研究通過對(duì)比腹腔鏡次全子宮切除縫腹膜與不縫腹膜的臨床療效及預(yù)后情況，尤其是長(zhǎng)期預(yù)后隨訪，以期為腹腔鏡次全子宮切除是否需要縫腹膜提供臨床依據(jù)，進(jìn)而為現(xiàn)代子宮切除、婦科手術(shù)操作等提供新的思路和方法。