中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì)變態(tài)反應(yīng)性疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

慢性瘙癢是十分常見(jiàn)的臨床癥狀，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。瘙癢涉及皮膚疾病，也與多種系統(tǒng)性疾病相關(guān)，給臨床處置帶來(lái)較大的挑戰(zhàn)［1］。為規(guī)范慢性瘙癢的診治行為，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì)過(guò)敏疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織有關(guān)專(zhuān)家制定慢性瘙癢管理指南，為各級(jí)皮膚科及其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)師臨床工作提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。

一、定義及分類(lèi)

瘙癢（pruritus）或癢（itching）是一種激發(fā)欲望去搔抓的感覺(jué)。通常將持續(xù)超過(guò)6周的瘙癢定義為慢性瘙癢（chronic pruritus）。瘙癢是一種常見(jiàn)的癥狀，能明確原因的瘙癢就不再使用瘙癢作為診斷名稱，但也有少部分患者無(wú)法明確原因，稱為原因不明的瘙癢（pruritus of undetermined origin）［2］。

依據(jù)瘙癢的起源、發(fā)病機(jī)制和皮損表現(xiàn)，可對(duì)瘙癢進(jìn)行多種方式的分類(lèi)。推薦將瘙癢分為①皮膚源性瘙癢：由皮膚病特別是炎癥性皮膚病引起的瘙癢；②系統(tǒng)性瘙癢：由系統(tǒng)疾病如肝腎疾病、感染或腫瘤等引起的瘙癢；③神經(jīng)源性瘙癢：由中樞或外周神經(jīng)病變引起的瘙癢；④精神障礙性瘙癢：由神經(jīng)功能障礙引起的瘙癢；⑤混合性瘙癢：即存在上述2種或2種以上類(lèi)型的瘙癢；⑥其他類(lèi)型瘙癢：即無(wú)法歸為上述類(lèi)型的瘙癢［2-3］。

二、病因及流行病學(xué)

瘙癢的流行病學(xué)資料十分有限，而我國(guó)還缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。由于瘙癢發(fā)生情況受地域、種族、年齡、職業(yè)、疾病、調(diào)查對(duì)象和調(diào)查方法等影響，各個(gè)國(guó)家或地區(qū)報(bào)道的數(shù)據(jù)高低不一。成人中慢性瘙癢發(fā)生率達(dá)到10%以上，老年人中則高達(dá)60%［2，4-5］。在疾病狀態(tài)下，慢性瘙癢發(fā)生率差別較大。如幾乎所有特應(yīng)性皮炎和蕁麻疹患者均會(huì)發(fā)生瘙癢，銀屑病患者發(fā)生率約為80%，原發(fā)性膽汁性肝硬化患者為80%～100%，瘙癢甚至成為這些疾病早期唯一表現(xiàn)。慢性腎病和Hodgkin淋巴瘤患者瘙癢發(fā)生率分別為40%～70%和30%［2，4-5］。

許多系統(tǒng)性疾病可發(fā)生瘙癢。常見(jiàn)的疾病有：①原發(fā)或繼發(fā)代謝性或內(nèi)分泌疾病，如慢性腎衰、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等；②血液系統(tǒng)疾病，如紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、缺鐵性貧血等；③消化系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性膽汁性肝硬化等；④系統(tǒng)性感染，如HIV感染或寄生蟲(chóng)感染，特別是蠕蟲(chóng)病等；⑤神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，包括多發(fā)性硬化癥、顱內(nèi)腫瘤、感覺(jué)異常性背痛、臂橈側(cè)瘙癢、帶狀皰疹后瘙癢等；⑥精神障礙性或身心疾病，如抑郁、幻覺(jué)、強(qiáng)迫癥、情感性精神障礙、精神分裂癥等。

藥物同樣可引起瘙癢［2，5-6］?？赡苷T發(fā)瘙癢的藥物包括抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗生素、抗抑郁藥、降糖藥、抗驚厥藥、非甾體抗炎藥、利尿劑、免疫抑制劑、降脂藥、精神類(lèi)藥物、鎮(zhèn)靜劑、降尿酸藥、抗腫瘤靶向藥物等。8%～15%的瘙癢患者原因不能明確，屬于原因不明的瘙癢。

三、發(fā)生機(jī)制

瘙癢的發(fā)生機(jī)制仍不十分清楚［7］。瘙癢的啟動(dòng)依賴于皮膚中的細(xì)胞與神經(jīng)纖維相互作用，這一過(guò)程有眾多的細(xì)胞、介質(zhì)及受體參與［7］。瘙癢信號(hào)在中樞傳遞是產(chǎn)生癢的最終過(guò)程［2-3，7］。組胺依賴通路和非組胺依賴通路是目前較為明確的傳遞外周瘙癢信號(hào)進(jìn)入中樞的途徑。

慢性瘙癢形成與神經(jīng)通路敏化、調(diào)節(jié)功能失調(diào)及可塑性改變等有關(guān)［7］。外周敏化表現(xiàn)為對(duì)瘙癢閾值降低和對(duì)各種刺激反應(yīng)增強(qiáng)。神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）可促進(jìn)末梢神經(jīng)生長(zhǎng)和數(shù)量增加，上調(diào)神經(jīng)肽如P物質(zhì)等表達(dá)，進(jìn)入脊髓背角神經(jīng)節(jié)可上調(diào)瞬時(shí)受體電位香草素受體1（TRPV1）和瞬時(shí)受體陽(yáng)離子通道A1（TRPA1）通道表達(dá)，是發(fā)生周?chē)艋闹匾A(chǔ)。中樞敏化表現(xiàn)為癢覺(jué)過(guò)敏和癢覺(jué)異常，這種情況類(lèi)似于疼痛的中樞敏化，具體機(jī)制還不清楚。中樞有很多調(diào)節(jié)瘙癢的系統(tǒng)，如存在于脊髓背角突觸后細(xì)胞膜上的兩種受體阿片μ受體和阿片κ受體，前者激活后促進(jìn)瘙癢形成，而后者激活則抑制瘙癢，兩者相互作用共同調(diào)節(jié)瘙癢的發(fā)生。各種外界因素對(duì)神經(jīng)元基因及結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，由此導(dǎo)致神經(jīng)可塑性改變促進(jìn)瘙癢的形成。

四、臨床表現(xiàn)形式

瘙癢的表現(xiàn)形式多種多樣，不同疾病或原因引發(fā)的瘙癢有各自的特征［5］。

1.皮膚源性瘙癢：多種皮膚病常伴瘙癢，特別是特應(yīng)性皮炎、銀屑病等炎癥性皮膚病。通常有以下特征：①有原發(fā)皮損；②瘙癢的部位與皮損的部位常一致；③瘙癢程度與病情輕重和疾病的狀態(tài)有關(guān)，活動(dòng)期常較嚴(yán)重，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸減輕或消失；④不同皮膚病表現(xiàn)的瘙癢有各自的特征。

2.系統(tǒng)性瘙癢：即系統(tǒng)性疾病伴發(fā)瘙癢。有以下特點(diǎn)：①缺乏原發(fā)皮損，或繼發(fā)癢疹或慢性單純性苔蘚；②可發(fā)生于疾病任何階段，甚至成為疾病早期診斷的唯一線索；③不同疾病瘙癢的發(fā)生機(jī)制和誘因復(fù)雜且差異較大，但臨床表現(xiàn)多缺乏特征性；④瘙癢發(fā)生率及程度與原發(fā)病輕重多不呈平行關(guān)系；⑤瘙癢通常頑固，常規(guī)處理難以奏效，積極治療原發(fā)病可減輕瘙癢，但也可能無(wú)效。

3.神經(jīng)源性瘙癢：其特征為①多為局限性；②間斷性發(fā)作；③常伴有感覺(jué)異?；蚋杏X(jué)減退；④可與病理學(xué)疼痛合并存在。周?chē)窠?jīng)病變引起的瘙癢顯著多于中樞神經(jīng)病變。

4.精神障礙性瘙癢：其特征為①瘙癢程度與情緒狀態(tài)相平行；②缺乏原發(fā)皮損，但可以見(jiàn)到神經(jīng)官能癥性表皮剝脫等繼發(fā)損害；③通常睡眠不間斷；④外用藥物療效較差。

5.藥物源性瘙癢：主要指由藥物誘發(fā)的無(wú)原發(fā)性皮膚或黏膜損害的瘙癢，不包括藥疹伴發(fā)的瘙癢［5-6］。臨床上也可觀察到因搔抓產(chǎn)生的表皮剝脫、鱗屑、苔蘚樣變等繼發(fā)性皮損。幾乎任何藥物都可能導(dǎo)致瘙癢［5］。依據(jù)用藥史與瘙癢發(fā)生的關(guān)系，停藥后癥狀消失，再次給予疑似藥物仍出現(xiàn)瘙癢，并排除疾病本身的因素，可考慮為藥物源性瘙癢。

6.特殊人群的瘙癢：

（1）老年性瘙癢：指原因不明、缺乏原發(fā)皮疹、發(fā)生于老年人的瘙癢［8］，其發(fā)生與皮膚屏障功能衰退關(guān)系密切，但神經(jīng)老化和免疫失衡在發(fā)病中也發(fā)揮重要作用。半數(shù)以上患者發(fā)生在腿部，其次是背部、頭皮和手臂等，通常呈對(duì)稱性。絕大部分患者每天發(fā)作，以晚上為甚。老年性瘙癢患者需要排除合并癥及藥物因素。

（2）孕婦瘙癢：妊娠期因體內(nèi)新陳代謝、免疫、內(nèi)分泌改變，具有一些特有的皮膚病，如妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠癢疹、妊娠多形疹、妊娠類(lèi)天皰瘡，這些疾病均伴有瘙癢。孕婦瘙癢也可發(fā)生在孕前已存在的皮膚病加重的情況下。

（3）兒童瘙癢：主要見(jiàn)于特應(yīng)性皮炎，但也可見(jiàn)于遺傳性疾病如膽道閉鎖、家族性高膽紅素綜合征、多囊腎等。兒童發(fā)生藥物源性瘙癢概率較小，可能與用藥種類(lèi)較少有關(guān)。

五、診斷

1.病史詢問(wèn)：確切的病史可幫助提供基本的診斷線索。病史詢問(wèn)包括以下要素［5］：①起病方式：突發(fā)性或漸進(jìn)性發(fā)生；②發(fā)作過(guò)程：持續(xù)性、間歇性、周期性，有無(wú)晝夜變化；③伴隨感覺(jué)：如針刺感、蟲(chóng)爬感、燒灼感等，有無(wú)感覺(jué)減退；④持續(xù)時(shí)間：數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年；⑤嚴(yán)重程度：影響日常生活及睡眠等；⑥發(fā)生部位：局限性或泛發(fā)性，單側(cè)或雙側(cè)；⑦誘發(fā)因素：水、濕冷、空氣暴露或運(yùn)動(dòng)等；⑧與社會(huì)活動(dòng)的關(guān)系：如職業(yè)、工作環(huán)境、旅游等；⑨用藥史：包括外用藥、處方藥、非處方藥、中藥等，也包括藥物濫用；⑩既往病史：特別要關(guān)注甲狀腺、肝腎及變態(tài)反應(yīng)性疾病史［5］。

2.體檢：體檢既要重視皮膚情況，也要關(guān)注系統(tǒng)性疾病的相關(guān)體征如淋巴結(jié)、肝脾等，有助于發(fā)現(xiàn)病史中未能提供的系統(tǒng)性疾病。皮膚檢查要評(píng)估皮損屬于原發(fā)性或繼發(fā)性損害，注意皮損形態(tài)分布及皮膚干燥情況，要尋找已經(jīng)存在的皮膚病如皮炎濕疹或銀屑病等，要特別關(guān)注系統(tǒng)性疾病的皮膚體征如蜘蛛痣、肝掌、黏液水腫等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：對(duì)病因不明的泛發(fā)性瘙癢，結(jié)合病史及體征，有針對(duì)性地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查是必要的。

4.瘙癢程度評(píng)估：瘙癢程度的判斷是指導(dǎo)臨床開(kāi)展治療并評(píng)價(jià)療效的重要條件。推薦使用數(shù)值評(píng)定量尺（numerical rating scale，NRS，圖1A）和視覺(jué)模擬尺（visual analogue scale，VAS，圖1B）兩種方法［9］?；颊呖筛鶕?jù)自己感受的瘙癢程度用筆勾畫(huà)在相應(yīng)標(biāo)尺位置上。

圖1 測(cè)量瘙癢程度的工具

5.診斷思路及流程：依據(jù)病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可先將復(fù)雜多變的瘙癢分為有原發(fā)皮膚病的瘙癢和無(wú)原發(fā)皮膚病的瘙癢，之后進(jìn)一步明確相應(yīng)的疾病或可能的原因，并開(kāi)展針對(duì)性檢查［5，10］。根據(jù)病史特點(diǎn)及體征，可尋找一些基本的診斷線索［5］：①起病急、病程較短、缺乏原發(fā)性皮損的瘙癢，存在潛在性系統(tǒng)性疾病的可能性較??；②由于上背部患者通常手不能觸及（除非借助于工具），常導(dǎo)致未受累的部位形成“蝴蝶征”，這種情況下多見(jiàn)于精神障礙性瘙癢和系統(tǒng)性瘙癢；③如果家中或密切生活的群體中多個(gè)成員發(fā)病，應(yīng)高度懷疑疥瘡等寄生蟲(chóng)感染；④瘙癢性疾病夜間常會(huì)癢醒，但精神障礙性瘙癢常不影響睡眠；⑤如果僅表現(xiàn)為皮膚抓痕或苔蘚化等繼發(fā)損害，需要排除非皮膚病誘發(fā)的瘙癢；⑥系統(tǒng)性瘙癢常缺乏特征性，但如是夜間發(fā)作的泛發(fā)性瘙癢，伴畏寒、出汗和發(fā)熱等癥狀，可能是霍奇金淋巴瘤的早期表現(xiàn)；⑦浴后皮膚瘙癢需排除水源性瘙癢，包括真性紅細(xì)胞增多癥等。

六、干預(yù)措施

加強(qiáng)患者教育，努力尋找并去除瘙癢的原因或誘因，做好規(guī)范的基礎(chǔ)治療，選擇針對(duì)瘙癢發(fā)生的病理生理機(jī)制開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)。依據(jù)不同年齡、瘙癢程度及合并癥等情況開(kāi)展個(gè)體化治療，同時(shí)要注意療效與治療成本的平衡［2-3，5，11］。健康教育、避免誘發(fā)或加重瘙癢的因素、控制搔抓行為及酌情外用或系統(tǒng)應(yīng)用促進(jìn)睡眠的藥物是貫穿于瘙癢管理全部過(guò)程的基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上開(kāi)展循序漸進(jìn)的階梯治療，包括：第1步，祛除原因或治療基礎(chǔ)疾??；第2步，外用保濕劑，口服抗組胺藥及外用糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）；第3步，針對(duì)瘙癢發(fā)生機(jī)制系統(tǒng)應(yīng)用激素或非激素類(lèi)抗炎制劑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑、拮抗瘙癢介質(zhì)藥物、生物制劑或進(jìn)行中醫(yī)中藥針灸等。

1.患者教育：正確指導(dǎo)患者避免誘發(fā)或加重瘙癢的因素，主要有以下幾個(gè)方面：①應(yīng)避免干燥氣候、熱環(huán)境、飲酒、過(guò)度洗浴、接觸各種刺激物或過(guò)敏原、精神緊張焦慮等因素；②教育患者正確的生活方式，包括使用非堿性肥皂，正確使用保濕劑，控制洗浴時(shí)間不要長(zhǎng)于20 min，浴后輕輕擦干，穿著軟棉質(zhì)衣服等；③教育患者減少或避免搔抓，告知搔抓在疾病發(fā)生發(fā)展中的危害，控制癢-搔抓循環(huán)等。

2.外用藥物治療：

（1）外用抗組胺藥：外用第一代抗組胺藥治療特應(yīng)性皮炎、錢(qián)幣樣濕疹、硬化性苔蘚、慢性單純性苔蘚及其他局部或泛發(fā)性瘙癢有肯定的療效［2，10］。該類(lèi)藥物包括多塞平乳膏、苯海拉明乳膏等。5%多塞平乳膏外用后局部有止癢效應(yīng)，經(jīng)皮吸收后可有中樞鎮(zhèn)靜止癢作用，特別適合于各種需口服鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥或抗抑郁類(lèi)藥的瘙癢患者。使用時(shí)需注意少數(shù)患者局部可有一定刺激，外用超過(guò)體表面積5%可致嚴(yán)重的中樞鎮(zhèn)靜毒性。

（2）外用激素：應(yīng)遵循外用激素治療原則［12］。炎癥性皮膚病如特應(yīng)性皮炎、銀屑病等引起的瘙癢，外用激素是重要的選擇。通常對(duì)非肥厚性皮損或薄嫩部位皮損選擇弱中效激素，包括地奈德、丙酸氟替卡松、丁酸氫化可的松或丁酸氯倍他松等乳膏；對(duì)局限的肥厚性皮損可選擇中強(qiáng)效激素包括糠酸莫米松、丙酸倍他米松、鹵米松等。對(duì)于非炎癥性皮膚病或系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的瘙癢繼發(fā)形成的皮膚苔蘚化及癢疹也可選擇中強(qiáng)效激素，以減輕皮膚瘙癢敏化對(duì)慢性瘙癢進(jìn)程的促進(jìn)作用。為避免長(zhǎng)期使用激素對(duì)皮膚屏障的影響及激素吸收對(duì)全身的影響，主張外用激素療程控制在2～4周內(nèi)。

（3）外用局部麻醉藥：可有效控制瘙癢，包括面部或肛周局限性瘙癢、慢性腎病所致的瘙癢以及神經(jīng)病理性瘙癢如帶狀皰疹后瘙癢等，但對(duì)炎癥性皮膚病引起的瘙癢療效較差。該類(lèi)藥物包括1%或2.5%普莫卡因乳膏以及2.5%利多卡因和丙胺卡因混合乳膏等。局部應(yīng)用刺激性較小。主張1～2周短期使用，長(zhǎng)期使用的安全性缺乏足夠的研究資料［2］。

（4）外用辣椒素：辣椒素通過(guò)誘導(dǎo)C神經(jīng)纖維釋放神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)而出現(xiàn)紅斑和灼熱而止癢，外用可有效控制局限性瘙癢，適合于感覺(jué)異常性背痛、臂橈側(cè)瘙癢、帶狀皰疹后瘙癢、腎病患者透析誘導(dǎo)的瘙癢、銀屑病合并瘙癢以及光療后瘙癢等。局部使用可能會(huì)出現(xiàn)燒灼感。通常起始濃度越高、使用頻率越多，止癢效果越好且起效越快，但局部燒灼感也越嚴(yán)重，因而其使用受到限制。0.025%濃度通常刺激性小，但若患者不能耐受，可用基質(zhì)稀釋成較低的濃度，特別是用于肛周瘙癢時(shí)［2］。

（5）外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：如他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏治療炎癥性皮膚病有肯定的止癢作用，可用于包括特應(yīng)性皮炎、脂溢性皮炎、銀屑病及治療抵抗的肛門(mén)外生殖器瘙癢等。開(kāi)始外用的數(shù)日內(nèi)局部可能有燒灼感，通常繼續(xù)使用會(huì)逐漸消失［2］。

（6）其他：包括氧化鋅、薄荷、樟腦等制劑外用也有一定的止癢作用。特別是薄荷可激活瞬時(shí)受體電位M型8（TRPM8）等通道達(dá)到止癢效果［2］。

3.系統(tǒng)藥物治療：

（1）抗組胺藥：治療組胺依賴性瘙癢如蕁麻疹等療效肯定，但對(duì)非組胺依賴的瘙癢缺乏證據(jù)。第一代抗組胺藥如氯苯那敏、苯海拉明等因有明確的鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，推薦夜間服用促進(jìn)入眠，但影響睡眠質(zhì)量，同時(shí)青光眼、前列腺肥大等患者避免使用。酮替芬除了抗組胺作用外，對(duì)肥大細(xì)胞膜有明確的穩(wěn)定作用，可用于某些慢性瘙癢患者。第二代抗組胺藥阿伐斯汀、左西替利嗪、奧洛他定、依匹斯汀、苯磺貝他斯汀等具有廣泛的抗炎作用，臨床應(yīng)用顯示對(duì)多種慢性炎癥性瘙癢有肯定效果［2-3，13］。在倍增劑量情況下作用更為明顯，且不良反應(yīng)并無(wú)顯著增加，但需與患者充分溝通并獲得知情同意。

（2）激素：系統(tǒng)應(yīng)用激素治療炎癥性皮膚病引起的瘙癢起效快，療效好，對(duì)及時(shí)控制病情有重要作用［2-3，10］。由于激素有許多不良反應(yīng)，且停藥后病情容易反跳，應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證，尤其是兒童和老年患者。

（3）阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑和拮抗劑：研究證實(shí)內(nèi)源性或外源性內(nèi)啡肽參與瘙癢的發(fā)生，應(yīng)用阿片μ受體拮抗劑或κ受體激動(dòng)劑可有效抑制瘙癢。阿片μ受體拮抗劑包括納美芬（10 mg，2次/d）、納洛酮（400～800 μg/d）、納曲酮（50～100 mg/d）或者κ受體激動(dòng)劑納呋拉啡（2.5～5.0 μg/d）治療慢性蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎、膽汁淤積性瘙癢和慢性腎病相關(guān)的頑固性瘙癢有肯定效果［2］。此類(lèi)藥物不良反應(yīng)較為常見(jiàn)，包括血壓升高或降低、心動(dòng)過(guò)速、肝損害及皮疹等，使用時(shí)需慎重，應(yīng)從小劑量開(kāi)始。

（4）抗癲癇類(lèi)藥物：此類(lèi)藥物主要包括加巴噴丁和普瑞巴林。這一類(lèi)藥物作用機(jī)制并不十分清楚，研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)慢性腎病相關(guān)瘙癢、膽汁淤積性瘙癢和瘢痕相關(guān)的瘙癢以及神經(jīng)病理性瘙癢如帶狀皰疹后瘙癢等療效肯定，藥物安全性較好［14］。其中，加巴噴丁應(yīng)從小劑量開(kāi)始使用，可根據(jù)瘙癢程度酌情加量，最大劑量不超過(guò)1 800 mg/d，普瑞巴林劑量為75～300 mg/d，療程2～4周或根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)。

（5）抗抑郁類(lèi)藥物：心理情感因素可降低瘙癢閾值，促進(jìn)瘙癢?？挂钟羲幫ㄟ^(guò)作用于5-羥色胺和組胺發(fā)揮抗瘙癢作用。包括米氮平（7.5～30 mg/d）、多塞平（25～50 mg/d）和帕羅西?。?0 mg/d），可有效減輕精神性瘙癢、寄生蟲(chóng)妄想癥及其他原因不明的瘙癢［2］。不良反應(yīng)有精神紊亂、嗜睡、煩躁、口干、瘙癢加重、房室傳導(dǎo)阻滯甚至致死等，老年人尤其需注意。通常米氮平和多塞平宜睡前服用，而帕羅西汀宜早晨服用。

（6）5-羥色胺受體拮抗劑：鑒于5-羥色胺參與多種原因引起的瘙癢，使用5-羥色胺受體拮抗劑如昂丹司瓊（8～24 mg/d）、托烷司瓊（5 mg/d）和格拉司瓊（1 mg/d）可有效治療多種瘙癢，但也有研究發(fā)現(xiàn)無(wú)效。對(duì)于頑固性瘙癢患者，可以試用，使用2周后若無(wú)效則應(yīng)放棄［2］。不良反應(yīng)包括頭痛、頭暈、便秘等。

（7）沙利度胺：通過(guò)中樞鎮(zhèn)靜、抑制局部神經(jīng)生長(zhǎng)因子及拮抗腫瘤壞死因子α等作用達(dá)到止癢，主要用于結(jié)節(jié)性癢疹及常規(guī)治療無(wú)效的頑固性瘙癢。重要不良反應(yīng)有顯著的致畸作用和劑量依賴性神經(jīng)病變［15］。

（8）免疫抑制劑：包括環(huán)孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，可以用于炎癥性皮膚病引起的瘙癢，其中環(huán)孢素可能有降低外周神經(jīng)末梢興奮性的作用而被用于非炎癥性瘙癢包括慢性腎病相關(guān)的瘙癢等［2，16］。主要不良反應(yīng)是免疫抑制，包括白細(xì)胞減少及肝腎功能損害等。

（9）生物靶向治療：抗白介素31（IL-31）單抗、腫瘤壞死因子α拮抗劑等在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上可有效緩解瘙癢。

4.紫外線光療［2，16］：可有效治療多種原因引起的瘙癢，可用紫外線光源包括寬譜中波紫外線（UVB，290～320 nm）、窄譜UVB（311 nm）、長(zhǎng)波紫外線（UVA，320～400 nm）和UVA1（340～400 nm）。光療可抑制炎癥細(xì)胞功能，減少皮膚中降鈣素原基因相關(guān)肽免疫反應(yīng)相關(guān)的神經(jīng)末梢數(shù)量。UVB穿透能力較差，主要影響角質(zhì)形成細(xì)胞及朗格漢斯細(xì)胞，而UVA1可深達(dá)真皮，抑制T細(xì)胞、肥大細(xì)胞和真皮樹(shù)突細(xì)胞功能而發(fā)揮更大的止癢作用。對(duì)特應(yīng)性皮炎或銀屑病皮損伴發(fā)瘙癢，通常寬譜UVB、窄譜UVB等均可獲得滿意效果；對(duì)癢疹患者，UVA1療效要優(yōu)于UVB。光療通常結(jié)合局部或全身藥物治療，但不宜與外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑或系統(tǒng)免疫抑制劑聯(lián)合，以免加重免疫抑制和發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。12歲以下兒童慎用UVB，18歲以下兒童需慎用UVA1。

5.中醫(yī)中藥治療：可根據(jù)臨床辨證，應(yīng)用祛風(fēng)、除濕、清熱、解毒、殺蟲(chóng)、活血、養(yǎng)血、溫陽(yáng)、理氣等方法。?？蛇x用消風(fēng)散、龍膽瀉肝湯、除濕胃苓湯、犀角地黃湯、桃紅四物湯、當(dāng)歸飲子、桂附八味丸等方加減，或名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方如荊防方、養(yǎng)血潤(rùn)膚湯、止癢息風(fēng)湯、活血祛風(fēng)湯等；外用藥物常選用百部、雄黃、蛇床子、土槿皮、大楓子、硫磺、枯礬等殺蟲(chóng)止癢藥。

聲明本指南制訂過(guò)程中無(wú)相關(guān)利益沖突

參加指南制定的專(zhuān)家名單（按姓氏筆畫(huà)排名） 王剛（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）、方紅（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、張東梅（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李若瑜（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、李恒進(jìn)（解放軍總醫(yī)院）、李鐵男（沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院）、李鄰峰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、宋志強(qiáng)（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、楊斌（南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院）、陸前進(jìn)（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、郝飛（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、姚煦（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、晉紅中（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、顧恒（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、徐金華（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、謝志強(qiáng)（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、程波（福建醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

執(zhí)筆者郝飛、顧恒、王剛、李鐵男、謝志強(qiáng)