王光平 宋昊 王小坡 孫建方

300192天津市第一中心醫(yī)院皮膚科（王光平）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所病理科（宋昊、王小坡、孫建方）

患者男，55歲，軀干、四肢泛發(fā)紅丘疹伴癢4個月。就診前4個月，患者因患糖尿病用艾塞那肽（exenatide）治療后，軀干四肢出現(xiàn)廣泛的紅丘疹，逐漸增多，伴瘙癢，停藥后皮疹未明顯好轉(zhuǎn)，遂到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院就診。既往糖尿病史10年。否認(rèn)家族中類似病史。體檢：一般情況可，各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：軀干、四肢見廣泛針尖至綠豆大紅色、紅褐色丘疹，表面環(huán)狀脫屑，部分丘疹中央見角栓或臍凹，可見Koebner現(xiàn)象（圖1）。實驗室檢查：空腹血糖6.56 mmol/L（參考值3.5～6.1 mmol/L）。血尿常規(guī)和肝腎功能未見異常?？购丝贵w陰性。左下肢皮損組織病理：表皮杯狀凹陷，其內(nèi)見大量壞死物質(zhì)及炎性細(xì)胞，下方見壞死變性的膠原纖維穿通表皮，真皮淺深層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤（圖2）。Van Gieson染色可見紅色膠原纖維有穿通現(xiàn)象（圖3）。彈力纖維染色未見彈力纖維穿通現(xiàn)象。結(jié)合臨床，診斷為獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病。治療：口服潑尼松20 mg每天1次、羥氯喹0.2 g每天2次，外用復(fù)方曲安奈德乳膏、復(fù)方咪康唑軟膏（主要成分為丙酸氯倍他索）。治療1個月皮損變平，顏色變淡，但未完全消退。

討論反應(yīng)性穿通性膠原病少見，分為遺傳性和獲得性兩種。獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病見于成年人，病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳和外傷有關(guān)，多并發(fā)系統(tǒng)疾病如糖尿病、慢性腎功能不全、高尿酸血癥等。獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括發(fā)病年齡＞18歲，有臍凹的丘疹或結(jié)節(jié)，中央見黏著性角栓；病理檢查示變性壞死的膠原纖維穿通火山口樣的表皮［1-2］。本例患者合并糖尿病，臨床表現(xiàn)和組織病理均符合獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病的診斷。以往文獻(xiàn)報道氯吡格雷、茚地那韋和雷帕霉素等可誘發(fā)獲得性反應(yīng)性穿通性膠原?。?］，而本文患者使用艾塞那肽治療糖尿病后發(fā)生皮損，目前尚未見相關(guān)報道。

獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病需與其他穿通性疾病如匐形性穿通性彈力纖維病、Kyrle病等鑒別。治療需去除可能誘因，如治療原發(fā)病及停止可疑藥物?？菇M胺藥和外用糖皮質(zhì)激素一般有效［3］，該病還可能自愈［4］。

圖1 患者泛發(fā)針尖至綠豆大紅色、紅褐色丘疹，表面環(huán)狀脫屑，部分丘疹中央見角栓或臍凹

圖2 左下肢皮損組織病理 表皮杯狀凹陷，杯內(nèi)見大量壞死物質(zhì)及炎癥細(xì)胞，下方見壞死變性的膠原纖維穿通表皮，真皮淺深層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤（HE×40）

圖3 Van Gieson染色示紅色膠原纖維有穿通現(xiàn)象（×40）