霍玉萍 陳柏嘉 鐘文宏

361026廈門長庚醫(yī)院皮膚科（霍玉萍、陳柏嘉）；臺北長庚紀(jì)念醫(yī)院皮膚科長庚醫(yī)院藥敏研究中心（鐘文宏）

急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。╝cute generalized exanthematous pustulosis，AGEP）是一種少見的藥物過敏引起的超敏反應(yīng)，用藥后24～48 h內(nèi)迅速發(fā)病，以全身潮紅刺癢及泛發(fā)針尖大小膿皰、1～2周內(nèi)癥狀體征完全消失為特征。目前歐美確認(rèn)的常見致敏藥物有普那霉素、氨基青霉素（aminopenicillin）、喹諾酮類、羥氯喹、磺胺類、特比萘芬、地爾硫、酮康唑、克林霉素、氟康唑等［1-4］，國內(nèi)報(bào)道主要涉及β內(nèi)酰胺類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類、鈣通道抑制劑等［5］。我們在PubMed和UpToDate循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索近10年相關(guān)文獻(xiàn)，未見由林可霉素引起的AGEP報(bào)道。

一、病歷資料

患者男，28歲，于2017年3月30日以“全身潮紅斑片3 d，加重伴泛發(fā)膿皰1 d”就診于廈門長庚醫(yī)院皮膚科?；颊? d前因咳嗽于當(dāng)?shù)卦\所就診，醫(yī)生予以肌內(nèi)注射鹽酸林可霉素注射液2 ml（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司），口服咳嗽停顆粒（主要成分為甘草，每次1包，每天2次）、紅霉素（2片，每天2次），用藥1 d后，頭面部出現(xiàn)紅斑，迅速波及軀干、四肢，紅斑面積幾乎泛發(fā)全身（＞90%體表面積），充血明顯，伴發(fā)熱、乏力及陣發(fā)性寒戰(zhàn)，體溫最高至38℃。再次就診于當(dāng)?shù)卦\所，診斷為藥物過敏，予口服抗過敏藥（具體不詳）后紅斑未見消退。1 d前全身紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)大量密集針尖至粟粒大小膿皰，頭皮、發(fā)際、四肢屈側(cè)、軀干（腋下及腹股溝處）較明顯，伴全身腫脹、灼痛感，四肢末端麻木及針刺感，口干、頭暈、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，行動不便。以“藥疹”收入院?；颊咦园l(fā)病以來睡眠、精神較差，食欲欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：1年前在我院診斷脂肪肝、血脂異常及轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，予口服辛伐他汀片治療（具體不詳），治療后未規(guī)范隨診。否認(rèn)糖尿病等其他系統(tǒng)疾病史。患者自訴以前曾服用咳嗽停顆粒及紅霉素片，否認(rèn)藥物過敏史。

體檢：體溫38.5℃，脈搏125次，呼吸18次，血壓140/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。蹣跚步入病房，急性痛苦面容。皮膚科檢查：全身＞90%體表面積彌漫水腫性潮紅斑，充血明顯，壓之褪色。發(fā)際、面部、四肢屈側(cè)、軀干皺褶部位（腋下、腹股溝）紅斑基礎(chǔ)上見大量泛發(fā)針尖至粟粒大小黃白色膿皰，全身皮溫較高；雙下肢腫脹，有紫紅色斑片及少量瘀點(diǎn)、瘀斑，未見口腔黏膜及生殖器黏膜處紅斑、糜爛或潰瘍。見圖1。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞26.9×109/L，中性粒細(xì)胞0.88，淋巴細(xì)胞0.08，尿蛋白0.3 g/L；C反應(yīng)蛋白127.89 mg/L（參考值＜8 mg/L）；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶44.2 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶77.3 U/L；總蛋白55 g/L（參考值60～82 g/L）。大便常規(guī)、腎功能、紅細(xì)胞沉降率、白蛋白均未見異常。胸部X線片：心肺未見明顯異常。心電圖：竇性心動過速，ST段抬高。

入院診斷：藥疹（AGEP？）。

治療經(jīng)過及病理檢查：入院后完善相關(guān)檢查，當(dāng)天給予靜脈滴注甲潑尼龍60 mg/d和維生素C、B6等治療。第2天，癥狀體征明顯緩解，第3天膿皰大部分干涸，第4天開始大面積脫屑，遂甲潑尼龍減量至40 mg/d，皮疹明顯好轉(zhuǎn)（膿皰消失，潮紅色減退，留大面積脫屑）。入院第4天外周血白細(xì)胞12.3×109/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶105.1 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶568.7 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶193.9 U/L（參考值8～ 50 U/L），C反應(yīng)蛋白42.74 mg/L。請消化內(nèi)科會診，考慮藥物性肝炎？建議予異甘草酸鎂+水飛薊素保肝治療。3 d后復(fù)查：白蛋白33.2 g/L，總蛋白57 g/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶59.1 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶312.8 U/L，堿性磷酸酶115 U/L，血清γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶209.3 U/L；乙型肝炎病毒相關(guān)抗體均陰性；血細(xì)菌培養(yǎng)陰性。腹部彩超示右肝內(nèi)強(qiáng)回聲斑（考慮為鈣化灶）。入院第5天右肘部膿皰組織病理：角層下膿皰，皰內(nèi)見中性粒細(xì)胞聚集及壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞，界面無破壞，真皮淺層淋巴細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，見圖2。6 d后，患者皮膚癥狀體征完全消退，因故出院。出院當(dāng)日在消化內(nèi)科給予水飛薊素膠囊140 mg，每天3次，共14 d，并建議戒酒，清淡飲食，注意休息，定期復(fù)查?；颊叱鲈汉罄^續(xù)在皮膚科及消化內(nèi)科隨診，停藥后生化項(xiàng)目恢復(fù)正常，癥狀體征消失。

二、討論

Alniemi等［2］對1996—2013年間Mayo診所的28例AGEP患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)6例患者與克林霉素有關(guān)，但是無一例涉及林可霉素［2］，可能與林可霉素使用過少有關(guān)?？肆置顾厥橇挚擅顾氐难苌?，兩者化學(xué)結(jié)構(gòu)非常相似，都屬于林可胺類抗生素，推測可能交叉過敏。

AGEP是藥物引起的皮膚嚴(yán)重不良反應(yīng)［6］，但預(yù)后較好。AGEP診斷較為困難，臨床表現(xiàn)上需要與藥物超敏反應(yīng)綜合征、Stevens-Johnson綜合征等鑒別，三者在起病時間、病程長短、病理表現(xiàn)、并發(fā)癥及預(yù)后等方面都有差別［2］。病理上需要與泛發(fā)性膿皰性銀屑病鑒別。歐洲關(guān)于AGEP有具體的評分表［4］，5～7分為疑似病例，8～12分為確診病例。本例患者評分8分，診療過程及疾病轉(zhuǎn)歸也支持AGEP。本例患者伴隨肝功能短期異常，考慮為藥物引起的肝臟可逆性損害，經(jīng)過消化內(nèi)科及時保肝治療，2周內(nèi)指標(biāo)恢復(fù)正常。AGEP的治療可參考重癥藥疹的治療方案［7］，適當(dāng)縮短療程，但要密切觀察并多學(xué)科合作。本例患者住院僅6 d，癥狀迅速控制和消退，療效滿意。

圖1 患者臨床表現(xiàn)

圖2 右肘部膿皰組織病理