邵祥東，王海燕

（沈陽師范大學 管理學院，遼寧 沈陽 110034）

遼寧省人口老齡化問題日益突出。截止到2016年末，全省60周歲及以上戶籍老年人口879萬人，占比21%。需要照料的失能、半失能老人數(shù)量劇增，其養(yǎng)老問題已成為阻礙經(jīng)濟社會發(fā)展和老工業(yè)基地全面振興的重大問題。各市努力構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務體系，在解決失能、半失能老人面臨的養(yǎng)老問題方面做了有益探索，積累了一些經(jīng)驗。同時加速探討怎樣為入住養(yǎng)老機構(gòu)且有醫(yī)療服務需求的老人排憂解難，尤其是怎樣為那些患有慢性病、易復發(fā)病、大病恢復期老人及殘障老人、絕癥晚期老人提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)融合服務。

為推進醫(yī)療衛(wèi)生服務與養(yǎng)老服務有效結(jié)合，為遼寧老工業(yè)基地振興減負決策提供理論支持，本研究在2016年7-8月對全省14個市304家養(yǎng)老機構(gòu)進行了封閉式問卷調(diào)查，并與當?shù)孛裾块T和養(yǎng)老機構(gòu)負責人進行了座談討論，獲得了第一手數(shù)據(jù)和有關(guān)資料。

一、遼寧省養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展現(xiàn)狀和特點

（一）需要照護的高齡老人和失能老人比重較大

此次調(diào)查樣本覆蓋29 840位老人，其中，高齡老人、失能老人、失智老人合計占比約90%。

1.高齡老人是主體。80歲以上高齡老人12796位，占比42.9%。本溪、葫蘆島、撫順、沈陽、大連、丹東的高齡老人入住率超過了42.9%，沈陽、大連、丹東還超過了50%。

2.失能老人所占比重大。失能老人9 992位，占比33.5%。大連、沈陽、營口、鐵嶺的養(yǎng)老機構(gòu)的失能老人占比超過了40%，高于平均值6.5個百分點以上。錦州、丹東、阜新、葫蘆島、盤錦的占比在30%-40%之間。

3.失智老人入住率不高。失智老人4 009位，占比13.4%。失智老人暫不是養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合服務的主要對象。

（二）需要照護的老人主要入住在小規(guī)模養(yǎng)老機構(gòu)

72.2%的高齡老人住在總數(shù)不到50人的養(yǎng)老機構(gòu)。其中，住在總數(shù)不足30人的養(yǎng)老機構(gòu)占比57.2%，住在51-100人養(yǎng)老機構(gòu)占比18%，住在101人以上養(yǎng)老機構(gòu)占比8.1%。

80.9%的失能老人（含部分失能）住在總數(shù)不足50人的養(yǎng)老機構(gòu)。其中，住在總數(shù)不足10人的養(yǎng)老機構(gòu)占比38.7%，住在不足30人養(yǎng)老機構(gòu)占比67.1%，住在51-100人養(yǎng)老機構(gòu)占比10.6%，住在101人以上養(yǎng)老機構(gòu)占比8.5%。

86.7%的失智老人住在總數(shù)不足30人的養(yǎng)老機構(gòu)。其中，住在總數(shù)不足10人養(yǎng)老機構(gòu)占比62.9%，住在11-20人養(yǎng)老機構(gòu)占比14.5%，住在21-30人養(yǎng)老機構(gòu)占比9.5%，住在31-50人養(yǎng)老機構(gòu)占比7.6%，住在50人以上養(yǎng)老機構(gòu)占比6%。

（三）養(yǎng)老機構(gòu)與周邊醫(yī)療機構(gòu)融合共建的條件良好

70.4%養(yǎng)老機構(gòu)周邊至少有1-2家全科醫(yī)院，79.6%養(yǎng)老機構(gòu)周邊有1-2家?？漆t(yī)院，89%養(yǎng)老機構(gòu)周邊有1-2家社區(qū)初級衛(wèi)生院。87.5%養(yǎng)老機構(gòu)與1-2家定點醫(yī)院建立合作關(guān)系。69.5%養(yǎng)老機構(gòu)有1-2家自有醫(yī)院，74.6%養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)有1-2個醫(yī)務室，75%養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)有1-2個護理站。這些表明養(yǎng)老機構(gòu)與周圍社會醫(yī)療機構(gòu)合作建立醫(yī)養(yǎng)融合服務體系具備良好的現(xiàn)實條件。

（四）養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置時間短，民營養(yǎng)老機構(gòu)是服務主體

2001—2010年建立的養(yǎng)老機構(gòu)占比50.9%，2011年以后建立的養(yǎng)老機構(gòu)占比25.7%。從單個年份看，2012年和2014年是養(yǎng)老機構(gòu)興建高峰年份，表明自2011年遼寧省進入老齡化社會后，養(yǎng)老事業(yè)進入快速發(fā)展期。從興建主體看，民營養(yǎng)老機構(gòu)是醫(yī)養(yǎng)融合服務主體（表1）。

（五）養(yǎng)老機構(gòu)空置率接近全國平均水平

本研究用養(yǎng)老機構(gòu)床位數(shù)（以每間房為兩張床計算）減去入住老人數(shù)，再除以總床位數(shù)，再乘以百分比，得到養(yǎng)老機構(gòu)空置率。全省養(yǎng)老機構(gòu)空置率為39.2%。阜新、營口、錦州的空置率超過了全省平均空置率，丹東、大連、葫蘆島的空置率在26%-30%之間，其余各市均基本接近全省平均空置率。如果與中國老齡科學研究中心2015年7月發(fā)布的我國首個《養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展研究報告》中提到的全國養(yǎng)老機構(gòu)平均空置率48%相比，遼寧省養(yǎng)老機構(gòu)空置率低于全國平均空置率。不過，阜新、營口的平均空置率高于全國平均空置率。

二、遼寧省養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境

（一）老人救急需求強，養(yǎng)老機構(gòu)救援技術(shù)能力弱，潛在需求和有效供給失衡

1.老人患病種類多，對救急醫(yī)療服務需求強烈。25.4%老人患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要疾病為腦梗死（腦血栓和腦梗死）、腦栓塞、老年期癡呆（阿爾茨海默癥、血管性癡呆、混合性癡呆及其他）。24.9%老人患有循環(huán)系統(tǒng)疾病，主要疾病為環(huán)狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）、高血壓、心力衰竭（左心衰、右心衰）。18.1%老人患有呼吸系統(tǒng)疾病，主要疾病為老年慢性阻塞性肺?。灾夤苎?、阻塞性肺氣腫）、支氣管哮喘。14.6%老人患有消化系統(tǒng)疾病，主要疾病為老年食管反流性疾病，慢性胃炎。14.2%老人泌尿系統(tǒng)疾病，主要疾病為泌尿系統(tǒng)感染（尿道炎和膀胱炎、急慢性腎盂腎炎）?；疾÷示忧叭坏氖巧窠?jīng)系統(tǒng)疾病（腦神經(jīng)）、循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄐ难埽?、呼吸系統(tǒng)疾病。前兩項疾病是老年人多發(fā)病，容易在短時間內(nèi)導致患者生命垂危。

2.養(yǎng)老機構(gòu)的救急服務能力弱。24.1%養(yǎng)老機構(gòu)表示尚不具備建立醫(yī)養(yǎng)融合服務體系的條件。主要原因表現(xiàn)在以下幾個方面：養(yǎng)老機構(gòu)缺少專職醫(yī)生（16.1%）、護工尚不具備緊急搶救能力（14.5%）、醫(yī)護人員資格和足額配比弱（10.5%）、人財物力不充足（9.0%）、缺乏醫(yī)務室與護理室（7.3%）、沒有應急處置房間（7.9%）。

（二）法律法規(guī)不健全阻礙養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)融合

1.醫(yī)保制度對醫(yī)療服務行為設(shè)定的門檻高?，F(xiàn)行醫(yī)療保險制度尚未許可養(yǎng)老機構(gòu)可以開展醫(yī)療護理服務，養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)融合服務涉嫌違法。養(yǎng)老機構(gòu)即便設(shè)置了門診，也只能開藥，不能辦理住院。盡管2017年3月22日，民政部、公安部、國家衛(wèi)生計生委、國家質(zhì)檢總局、國家標準委、全國老齡辦聯(lián)合下發(fā)通知要求，到2017年底全國50%以上養(yǎng)老院要以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。但僅僅是通知，未上升到法律法規(guī)層面。

表1 不同性質(zhì)養(yǎng)老機構(gòu)所占比重

圖1 遼寧省14個市養(yǎng)老機構(gòu)的床位空置率（%）

2.政策扶持力度不夠。一是基本醫(yī)保結(jié)算難。近八成老人享受基本醫(yī)保待遇，但因養(yǎng)老機構(gòu)歸民政部門管轄，醫(yī)療機構(gòu)歸衛(wèi)生部門管轄，醫(yī)保費用報銷歸人社部門主管。這種多頭管理體系由于部門間存在利益紛爭、責任推諉等問題而致使醫(yī)保結(jié)算困難。二是政府財政支持力度不夠。三是人社部門和衛(wèi)計部門審批程序繁多。四是審計部門對街道截留、擠占、挪用財政部門轉(zhuǎn)移支付給養(yǎng)老機構(gòu)的補貼資金等違規(guī)違法行為的監(jiān)管不到位。

（三）醫(yī)護人才匱乏，結(jié)構(gòu)失衡，待遇不高

1.專兼職醫(yī)護人員配置不足，醫(yī)護人員年齡老化。在調(diào)研的304家養(yǎng)老機構(gòu)中，專兼職醫(yī)生219人，專兼職護士76人。每個養(yǎng)老機構(gòu)的專兼職醫(yī)生平均約為0.7人。50歲以上的醫(yī)生72人，占比32.9%。專兼職護士76人，每個養(yǎng)老機構(gòu)平均約為0.3人，4家養(yǎng)老機構(gòu)才能擁有一名專兼職護士。在30名兼職護士中，50歲以上人員占比為10%。46名專職護士年齡均在50歲以上，占專兼職護士的比重為60.5%。50歲專職人員占專兼職醫(yī)護人員的比重為85.1%。這些表明專職人員年齡嚴重老化。

2.公辦機構(gòu)和民營機構(gòu)的醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)失衡。民營養(yǎng)老機構(gòu)是遼寧省醫(yī)養(yǎng)融合服務主體，但為數(shù)不多的專職醫(yī)護人員一般都分布在公辦養(yǎng)老機構(gòu)，民營養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)護人員較少，且多半是兼職。

3.養(yǎng)老機構(gòu)中有資質(zhì)醫(yī)護人員比重小。41.3%養(yǎng)老機構(gòu)不具備有資質(zhì)的醫(yī)生，34%養(yǎng)老機構(gòu)配備了1名有資質(zhì)醫(yī)生，10.7%養(yǎng)老機構(gòu)配備了2名有資質(zhì)醫(yī)生，14.2%養(yǎng)老機構(gòu)配備了3名有資質(zhì)醫(yī)生。35.9%養(yǎng)老機構(gòu)沒有配備有資質(zhì)護士，36.4%養(yǎng)老機構(gòu)配備了1名有資質(zhì)護士，9.5%養(yǎng)老機構(gòu)配備了2名有資質(zhì)護士，18.5%養(yǎng)老機構(gòu)配備了3名有資質(zhì)護士。有資質(zhì)醫(yī)生、護士和老人的配比均低于1：10，養(yǎng)老機構(gòu)缺少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務必需的醫(yī)護人才。

4.護理人員勞動強度大，待遇低，人員流動性大。調(diào)查覆蓋的護工總數(shù)4 101人，平均每人護理7.3位老人。如果以高齡、失能和失智人員為基數(shù)，每人需護理6.5位老人，低于國家標準1：3的配備比例。在參加社會保險方面，專業(yè)醫(yī)生參保率最高，其次是護士，其他人員參保率不高，導致護理人員流動性大。

（四）制約長期護理和臨終關(guān)懷的瓶頸難以突破

1.疑難病患老人無法在養(yǎng)老機構(gòu)獲得持續(xù)醫(yī)療。養(yǎng)老機構(gòu)拒絕接收患有以下疾病的老人：患有MRSA、綠膿菌等感染癥（12.3%）、使用人工呼吸機（10.4%）、需要人工透析（10.3%）、做過氣管切開術(shù)（8.4%）、需要主動脈注射營養(yǎng)（8.1%）、需要咳痰引流（7.5%）、重度癡呆（7.4%）、需要氧療護理（7.4%）、胃瘺腸瘺（7%）、重度褥瘡（6.9%）、綜合合并癥（6.7%）、鼻飼管胃管（5.4%）和胰島素注射（2.2%）。主要原因是疑難癥患者的照護成本高，且養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療服務能力弱，無法滿足老人需求。

2.養(yǎng)老機構(gòu)為規(guī)避責任將瀕臨死亡老人送到醫(yī)院去世。2012—2014年，養(yǎng)老機構(gòu)死亡的老人數(shù)在500-600人。死亡人數(shù)在10人以下的比重約80%，20人以下的比重超過了90%。2012—2014年，大多數(shù)老人并不是在養(yǎng)老機構(gòu)去世。

2013—2015年，老人在醫(yī)院死亡的人數(shù)逐年增加，10人以下的比重約在84%左右，20人以下的比重約為93%，這表明大多數(shù)老人在醫(yī)院去世，且死亡人數(shù)逐年增加（表3）。

在養(yǎng)老機構(gòu)接受臨終關(guān)懷的老人被護理的時間是：1年以內(nèi)的占35.2%，1-2年占28%，3-5年占11.2%；5年以上占6.4%。超過六成老人在1-3年死亡，養(yǎng)老機構(gòu)的臨終關(guān)懷護理服務壓力和責任較大。

三、遼寧省養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展對策

（一）促進養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的對接式合作

1.養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)建立定點醫(yī)療服務合作關(guān)系，實現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診。由醫(yī)療機構(gòu)派專職醫(yī)生和護士定期到養(yǎng)老機構(gòu)坐診和問診。有條件的養(yǎng)老機構(gòu)應內(nèi)設(shè)護理院或保健院，避免行動不便的老人在醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)之間頻繁奔波[1]。

表3 2013—2015年在醫(yī)院死亡人數(shù)和比重

表2 2013—2015年在養(yǎng)老機構(gòu)死亡人數(shù)和比重

2.醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)共同設(shè)置醫(yī)療養(yǎng)護中心。醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)簽約，協(xié)助硬件設(shè)施好、場地大、距離醫(yī)療機構(gòu)遠的大型養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療養(yǎng)護中心，開辦老年病科、康復保健科和臨終關(guān)懷部門[2]。一方面使養(yǎng)老機構(gòu)常態(tài)化照顧老人；另一方面可及時應對突發(fā)性醫(yī)療事件，醫(yī)療機構(gòu)也可在內(nèi)部專門為簽約的養(yǎng)老機構(gòu)開通預約就診綠色通道。

3.降低養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療服務門檻。衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門、民政部門、審計部門等相關(guān)部門可通過會簽形式審批具有醫(yī)療護理服務條件的養(yǎng)老機構(gòu)，讓養(yǎng)老機構(gòu)合法提供醫(yī)療護理服務，讓老人在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)可使用醫(yī)保卡消費[3]。

4.養(yǎng)老機構(gòu)可與周邊醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作，為養(yǎng)老機構(gòu)老人提供及時、方便、應急式醫(yī)療服務，也可內(nèi)設(shè)常見病護理病房，為失能老人提供全方位醫(yī)療服務。

（二）以服務對象確定醫(yī)養(yǎng)融合服務重點

1.養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療服務要據(jù)情而定。醫(yī)養(yǎng)融合是以“養(yǎng)”為主配置“醫(yī)”，提供臨終關(guān)懷為主的養(yǎng)老服務，配置的醫(yī)療服務應以臨終關(guān)懷為重點[4]。如果服務對象是生活自理的老人，配置的醫(yī)療服務應是老年常見病和慢性病的健康管理服務。若養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)模大，配置的醫(yī)療服務應是綜合性的生活照顧和護理服務相結(jié)合的服務。如果服務對象是公辦養(yǎng)老機構(gòu)的低收入老人，機構(gòu)可通過內(nèi)設(shè)的醫(yī)務部門保障低收入患慢性病老人診療、取藥等醫(yī)療服務。

2.精準定位養(yǎng)老機構(gòu)服務方向，將服務定位在“個人生活照料”“基礎(chǔ)綜合服務”和“老年護理服務”。由于養(yǎng)老機構(gòu)在提供護理服務方面存在較大差異，可將“基礎(chǔ)綜合服務”和“老年護理服務”合并為“健康管理”[5]。在日常生活中，老年人難免會有短期護理服務需求，養(yǎng)老機構(gòu)可將這些服務內(nèi)容列為單獨服務項目，單獨收費。

3.開展有針對性的個案護理規(guī)劃服務。建立被護理人員醫(yī)療護理服務檔案，與定點醫(yī)療服務機構(gòu)、老年問題研究專家團隊、服務企業(yè)、老人家屬共同制定個案護理方案，使服務更貼近醫(yī)療服務和生活服務[6]。

4.引導基層社區(qū)衛(wèi)生院對養(yǎng)老機構(gòu)老人提供簽約式醫(yī)療服務，提供健康檔案管理和初級診療服務。

（三）建立行業(yè)標準，提升醫(yī)療養(yǎng)護服務質(zhì)量

1.加快制定醫(yī)養(yǎng)融合服務標準。建立養(yǎng)老機構(gòu)準入和退出機制，健全等級評定制度、評估制度、獎懲制度。健全科學合理的服務價格形成機制，根據(jù)養(yǎng)老機構(gòu)資金投入、設(shè)備配置、醫(yī)療水平等具體情況，制定合理的收費標準，形成差異化的醫(yī)養(yǎng)融合服務體系[7]。引導三甲醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)合作，并派專業(yè)醫(yī)護人員到指定養(yǎng)老機構(gòu)服務。

2.依職責確定養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)護人員服務職責。護理員主要提供“個人生活照顧服務”，護士主要提供“健康管理”。自理和半自理老人對專業(yè)護理需求較少，生活協(xié)助需求較多，可由護理員負責。對失智老人的照顧，可由專業(yè)培訓上崗的護理人員負責。

（四）加大醫(yī)護人才輸送力度，提高服務人員勞動保障待遇

1.研究制定為老年服務人才發(fā)展規(guī)劃，將老年醫(yī)學、康復、護理人才作為急需緊缺人才，將省內(nèi)高?；驗槔夏攴丈鐣k學機構(gòu)納入人才發(fā)展規(guī)劃，培養(yǎng)不同層次醫(yī)生、護士、護工。依照國家正在構(gòu)建的醫(yī)養(yǎng)融合工作監(jiān)測平臺，建立全省醫(yī)護人才需求、供給、服務質(zhì)量評估及各地進展等內(nèi)容在內(nèi)的監(jiān)控體系。

2.加大現(xiàn)有人員培訓力度。提高在崗護理員、護士護理養(yǎng)護培訓頻率和強度。將醫(yī)養(yǎng)融合服務人員技能培訓納入城鄉(xiāng)就業(yè)培訓體系。在養(yǎng)老機構(gòu)就業(yè)的專業(yè)技術(shù)人員，在執(zhí)業(yè)資格、注冊考核方面應與醫(yī)療機構(gòu)、福利機構(gòu)享受同等政策待遇。護理人員經(jīng)培訓考試合格后可獲等級證書，持證上崗。

3.加大政策扶持力度。加速培養(yǎng)能夠滿足全省養(yǎng)老服務需求的專業(yè)護理服務隊伍，引導醫(yī)療服務機構(gòu)將有資質(zhì)的醫(yī)護人員派到養(yǎng)老機構(gòu)工作。提高養(yǎng)老機構(gòu)護理人員薪酬待遇。養(yǎng)老機構(gòu)應依法為護理人員繳納社會保險費。

（五）制定醫(yī)養(yǎng)融合援助措施

1.對醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)合作引發(fā)的成本核算、利益分配等問題，政府應本著屬地受益、誰投資誰受益、雙方利益協(xié)商的原則，通過政策文件明文規(guī)定雙方的利益分配比例。

2.堅持政府引導和市場驅(qū)動相結(jié)合的發(fā)展模式。各地人民政府應充分發(fā)揮法定職能作用，著力解決條塊管理、部門職能定位不清晰等問題。

3.政府通過政策支持，把醫(yī)養(yǎng)融合重點放到養(yǎng)老機構(gòu)上，通過簡化審批流程、降低養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)準入門檻以及設(shè)立大病保險定點準入門檻等措施，支持養(yǎng)老機構(gòu)提升醫(yī)療服務能力。允許養(yǎng)老院機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算[8]。

4.建立專項發(fā)展基金。由民政部門進行管理，引導銀行向有條件、有實力提供醫(yī)養(yǎng)融合服務的養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)放貸款并幫助控制資金風險。探索由市、縣（區(qū)）政府組織相關(guān)部門和機構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老基金會，募集國內(nèi)外社會資金，參股或控股一批資質(zhì)良好、運行規(guī)范、群眾滿意的醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機構(gòu)。

（六）制定醫(yī)養(yǎng)融合綜合保障措施

1.完善醫(yī)療保險服務內(nèi)容。在我國尚未建立長期護理保險制度的情況下，在具有符合醫(yī)療服務條件和擁有資質(zhì)的醫(yī)護人員的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)立醫(yī)保就醫(yī)服務專責，常見病、慢性病就醫(yī)可使用醫(yī)保劃卡，讓老人在機構(gòu)內(nèi)享受醫(yī)保待遇，或?qū)⑨t(yī)?？☉糜陴B(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)置病床，持醫(yī)保卡可享受住院報銷，實現(xiàn)省內(nèi)通用。將養(yǎng)老護理費用適度納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，在規(guī)范醫(yī)保資金監(jiān)督管理的基礎(chǔ)上，完善醫(yī)保結(jié)算方式。

2.實施健康保障政策。當?shù)蒯t(yī)院與醫(yī)保部門、民政部門應聯(lián)網(wǎng)，在老人看病時候直接調(diào)出老人健康管理檔案資料。

3.探索設(shè)立失能老人長期照護保險。將原來屬于醫(yī)療范疇的一部分服務劃分出來，歸到社會服務的范疇中，減輕醫(yī)療保險制度負擔。