■ 崔志勝 李志榮 周 蒙 張 輝 唐立岷

隨著國(guó)家公立醫(yī)院改革的決策部署不斷深入，青島市56所公立醫(yī)院自2016年7月1日全面實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革。青島市市政府為統(tǒng)籌推進(jìn)全市公立醫(yī)院綜合改革工作，2017年年末組織開展了全市范圍內(nèi)的公立醫(yī)院綜合改革效果評(píng)價(jià)考核工作，其中包括青島市56所公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)改實(shí)施一年來(lái)的整體評(píng)價(jià)調(diào)研。在醫(yī)改過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員是真正的主力軍和執(zhí)行者。關(guān)注醫(yī)務(wù)人員、吸引醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改，這是適應(yīng)社會(huì)變革的需要，是推進(jìn)醫(yī)改走向成功所必須高度重視的[1]。本研究分析青島市自公立醫(yī)院改革以來(lái)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)改效果的評(píng)價(jià)及影響因素，為科學(xué)評(píng)價(jià)公立醫(yī)院綜合改革的成效、分析問(wèn)題提供理論依據(jù)，并為政府部門和醫(yī)院積極探索和完善改革路徑提供建議，推動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革深入開展。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究以2017年青島市56所公立醫(yī)院的在崗醫(yī)務(wù)人員為研究對(duì)象，采取分層抽樣的方法，由專家結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際規(guī)模確定各醫(yī)院抽樣的數(shù)量，按照隨機(jī)抽樣原則共抽取2060名醫(yī)務(wù)人員。對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求：在本機(jī)構(gòu)工作時(shí)間滿一年的醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)技人員。

1.2 調(diào)查方法

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法和訪談法。依據(jù)提前制定的每所醫(yī)院的抽樣人數(shù)，在醫(yī)院工作人員的協(xié)助下，現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽取對(duì)應(yīng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，待其作答完畢后現(xiàn)場(chǎng)收回問(wèn)卷，共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷2060份，回收有效問(wèn)卷2039份，有效回收率為98.98%。

多次邀請(qǐng)專家基于公立醫(yī)院改革情況召開座談會(huì)，針對(duì)調(diào)查指標(biāo)進(jìn)行討論并制定問(wèn)卷，共涉及3個(gè)部分：第1部分為被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)人口學(xué)特征；第2部分為滿意度量表，包括工作量、醫(yī)療質(zhì)量管理體系、績(jī)效考核體系、職稱職務(wù)晉升機(jī)制、醫(yī)院設(shè)施設(shè)備、雙向轉(zhuǎn)診通道、醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)收入變化情況等10項(xiàng)指標(biāo)；第3部分為醫(yī)務(wù)人員所接診患者的就醫(yī)途徑以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)當(dāng)前公立醫(yī)院綜合改革的建議。采用Likert 5級(jí)計(jì)分制，對(duì)非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意、非常不滿意5個(gè)等級(jí)依次賦值5分、4分、3分、2分和1分。本調(diào)查問(wèn)卷的 Cronbach'sα系數(shù)為0.892，KMO值為0.943，P≤0.001，信度和效度較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Epidata 3.1雙遍錄入數(shù)據(jù)，利用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。對(duì)醫(yī)務(wù)人員總體評(píng)價(jià)的影響因素進(jìn)行單因素方差分析，并對(duì)總體評(píng)價(jià)指標(biāo)與各具體評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行多元線性回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員的基本情況

被調(diào)查的2 039名醫(yī)務(wù)人員中，醫(yī)生695人（34.1%），護(hù)士1 087人（53.3%），醫(yī)技人員257人（12.6%）；年齡＜25歲的有210人（10.3%），25～34歲的有804人（39.4%），35～44歲的有615人（30.2%），45～54歲的有333人（16.3%），55歲及以上的有77人（3.8%）；大專及以下學(xué)歷者774人（38.0%），本科學(xué)歷者738人（36.2%），碩士學(xué)歷者443人（21.7%），博士及以上學(xué)歷者84人（4.1%）；初級(jí)職稱1 345人（66.0%），中級(jí)職稱612人（30.0%），高級(jí)職稱82人（4.0%）。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)改革效果評(píng)價(jià)的基本情況

2017年9月青島市56所公立醫(yī)院的2 039名醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)改效果評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)的得分為4.02±0.73。其中得分最高的指標(biāo)是“醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善”（4.48±0.73），其次是“當(dāng)前的醫(yī)改措施對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的影響”（4.44±0.82）和“醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的通暢程度”（4.31±0.76）。得分最低的指標(biāo)是“改革前后工作量、工作壓力的變化情況”（2.99±1.41），其次是“醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入變化情況”（3.50±1.27）和“對(duì)醫(yī)院績(jī)效考評(píng)制度的滿意度”（3.92±1.20）。醫(yī)務(wù)人員對(duì)改革效果各指標(biāo)評(píng)價(jià)的情況詳見(jiàn)表1。

對(duì)得分最低的指標(biāo)（改革前后工作量、工作壓力變化情況）進(jìn)行詳細(xì)分析后，由表2可知，醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員表示明顯減輕和稍微減輕的分別占30.5%、35.9%、49.4%，表示明顯加重和稍微加重的分別占52.1%、42.9%、37.8%；一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院表示減輕的分別占18.5%、37.2%、35.6%，表示加重的分別占30.3%、43.6%、48.6%；綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院表示減輕的分別占31.6%、41.5%、42.0%、40.4%，表示加重的分別占51.4%、38.6%、37.3%、28.3%。

2.3 醫(yī)務(wù)人員總體評(píng)價(jià)的影響因素分析

2.3.1 醫(yī)務(wù)人員總體評(píng)價(jià)的單因素分析。應(yīng)用單因素方差分析法對(duì)醫(yī)務(wù)人員總體評(píng)價(jià)的影響因素進(jìn)行分析，以α=0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，年齡、學(xué)歷、職稱對(duì)總體評(píng)價(jià)的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不是顯著影響因素。而人員的崗位類別、所屬單位的級(jí)別、所屬單位的類別對(duì)總體認(rèn)知的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），是顯著影響因素。如表3所示，醫(yī)技人員對(duì)醫(yī)改效果評(píng)價(jià)的分?jǐn)?shù)最高，其次是護(hù)士，醫(yī)生最低；二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)改效果評(píng)價(jià)的分?jǐn)?shù)最高，其次是三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，一級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的評(píng)分最低；中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)改效果評(píng)價(jià)的分?jǐn)?shù)最高，其次是婦幼保健院、專科醫(yī)院，綜合醫(yī)院最低。

表1 公立醫(yī)院綜合改革效果評(píng)價(jià)中各指標(biāo)得分情況

表2 改革前后工作量、工作壓力變化情況

表3 醫(yī)務(wù)人員總體評(píng)價(jià)影響因素的單因素方差分析

2.3.2 醫(yī)務(wù)人員總體評(píng)價(jià)的多因素分析。對(duì)全市被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員的總體評(píng)價(jià)得分與每項(xiàng)調(diào)查指標(biāo)進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示10項(xiàng)指標(biāo)對(duì)總體評(píng)價(jià)的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)此10項(xiàng)指標(biāo)按照標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)進(jìn)行排序，由高到低依次為“改革前后工作量、工作壓力的變化情況”“取消藥品加成后，醫(yī)療服務(wù)收入變化情況”“對(duì)醫(yī)院績(jī)效考評(píng)制度的滿意度”“對(duì)醫(yī)院用人、晉升機(jī)制的滿意度”“醫(yī)院設(shè)備、設(shè)施滿足診療工作需求的程度”“對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系完善程度的滿意度”“當(dāng)前的醫(yī)改對(duì)緩解患者就診費(fèi)用增長(zhǎng)的影響”“當(dāng)前的醫(yī)改措施對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的影響”“醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的通暢程度”“醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善程度”。

3 討論與建議

調(diào)研結(jié)果中得分前3的指標(biāo)可以反映出，醫(yī)院信息化水平正在逐步提高，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于公立醫(yī)院綜合改革的認(rèn)識(shí)不斷提升，對(duì)公立醫(yī)院綜合改革前景持樂(lè)觀態(tài)度。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于公立醫(yī)院綜合改革的雙向轉(zhuǎn)診政策也比較關(guān)注。結(jié)果顯示，中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員是所有類別醫(yī)院中對(duì)醫(yī)改評(píng)價(jià)得分最高的一類醫(yī)院，這與醫(yī)改政策中對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的扶持是分不開的。如推進(jìn)中醫(yī)特色的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，落實(shí)中醫(yī)醫(yī)院的投入傾斜政策等[2]。醫(yī)改應(yīng)該由政府主導(dǎo)[3]。根據(jù)以上分析研究結(jié)果，現(xiàn)提出以下建議。

3.1 進(jìn)一步貫徹落實(shí)分級(jí)診療政策

經(jīng)本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，青島市醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)改效果評(píng)價(jià)得分最低的指標(biāo)是“醫(yī)改前后工作量、工作壓力的變化情況”，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院認(rèn)為工作量、工作壓力加重的分別占30.3%、43.6%、48.6%。在醫(yī)務(wù)人員的訪談中，大部分三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員都表示工作量、工作壓力還處于增加階段，患者住院需排隊(duì)等候，而大部分一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院則表示工作量相對(duì)較少，部分病房時(shí)常處于空閑狀態(tài)。不同醫(yī)院的工作量分配欠合理，大醫(yī)院因虹吸效應(yīng)導(dǎo)致人滿為患，分級(jí)診療還沒(méi)有取得理想效果。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)不能達(dá)到同質(zhì)化，部分患者不信任基層醫(yī)院，對(duì)病情穩(wěn)定需回基層鞏固治療產(chǎn)生抵觸情緒，再加上上級(jí)醫(yī)院因自身利益，不愿提早讓患者離院，即出現(xiàn)“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”[4]。

建議采取以下措施：積極開展分級(jí)診療制度和相關(guān)政策的宣傳教育，讓群眾了解不同機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能，逐步養(yǎng)成小病到基層的意識(shí)和習(xí)慣[5]；發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用，開展遠(yuǎn)程診療。逐步放開公立醫(yī)院在職或退休主治以上醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)或開設(shè)工作室，加大對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力；由醫(yī)保牽頭建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的利益聯(lián)合體，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者的合理分流，重新審視現(xiàn)行與醫(yī)療聯(lián)合體不相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍與規(guī)定，消除患者向下轉(zhuǎn)診與醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的障礙。確定適宜病種，實(shí)行嚴(yán)格的社區(qū)首診制度，對(duì)于不通過(guò)分級(jí)診療程序上轉(zhuǎn)的患者，不予報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用[6]。

3.2 繼續(xù)深化人事薪酬制度改革

由調(diào)研結(jié)果可知，“工作量、工作壓力”和“績(jī)效考評(píng)制度”這兩個(gè)指標(biāo)對(duì)總體評(píng)價(jià)影響的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)在10個(gè)指標(biāo)中分別位于第1、3位，是醫(yī)務(wù)人員的重要關(guān)注點(diǎn)。醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員認(rèn)為工作量、工作壓力增加的分別占52.1%、42.9%、37.8%，臨床醫(yī)生對(duì)改革效果的總體評(píng)價(jià)和“工作量、工作壓力”指標(biāo)評(píng)價(jià)的分?jǐn)?shù)最低，其次是護(hù)士。據(jù)統(tǒng)計(jì)，青島市考核年醫(yī)療服務(wù)收入占比同期提高了7.66個(gè)百分點(diǎn)，但醫(yī)務(wù)人員的獲得感并不強(qiáng)，這與醫(yī)院業(yè)務(wù)量上升較快和醫(yī)療行業(yè)社會(huì)責(zé)任重、服務(wù)內(nèi)容廣、工作時(shí)間長(zhǎng)且無(wú)規(guī)律、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、知識(shí)更新快等特點(diǎn)密切相關(guān)[7]。

針對(duì)以上現(xiàn)狀，首先，建議充分落實(shí)公立醫(yī)院的用人自主權(quán)，使醫(yī)院根據(jù)自身需求自主招聘相應(yīng)人才，合理配置臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員結(jié)構(gòu)，緩解醫(yī)務(wù)人員的工作壓力；其次，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)內(nèi)部績(jī)效考核制度自主進(jìn)行收入分配，依據(jù)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、同工同酬的原則，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技等各類醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核實(shí)行分類管理，充分調(diào)動(dòng)各類醫(yī)務(wù)人員積極性。提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資在工資收入中的比重，充分體現(xiàn)不同崗位醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值[8]，重點(diǎn)向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和突出貢獻(xiàn)人員傾斜，規(guī)范收入分配秩序。

3.3 加大當(dāng)?shù)卣畬?duì)基層醫(yī)院投入

調(diào)研結(jié)果顯示，一級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)改的總體評(píng)價(jià)明顯低于二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。青島市自2016年7月1日全面實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革以來(lái)，藥品加成全面取消，減少的收入通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（80%）、政府補(bǔ)償（10%）和節(jié)約成本（10%）來(lái)彌補(bǔ)。本次參與考評(píng)的一級(jí)公立醫(yī)院中共有4所一級(jí)?？漆t(yī)院，改革前，一級(jí)?？漆t(yī)院藥品加成收入占其總收入的比重較高，隨著取消藥品加成政策的實(shí)施，取消藥品加成減少的收入無(wú)法通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)，再加上地方政府對(duì)這部分醫(yī)院的“取消藥品加成專項(xiàng)補(bǔ)助”不足，導(dǎo)致一級(jí)?？漆t(yī)院的效益受到影響，限制了醫(yī)院的發(fā)展。

建議加強(qiáng)地方人大和社會(huì)公眾對(duì)地方財(cái)政運(yùn)行的監(jiān)督，保障公共財(cái)政投入切實(shí)到位，嚴(yán)格落實(shí)對(duì)基層醫(yī)院因取消藥品加成減少收入的10%部分補(bǔ)助和對(duì)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后仍無(wú)法平衡的專科醫(yī)院給予差異化補(bǔ)助的責(zé)任；落實(shí)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)學(xué)科、人才培養(yǎng)等足額補(bǔ)助政策，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。加強(qiáng)補(bǔ)助資金績(jī)效管理，落實(shí)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與獎(jiǎng)金分配掛鉤機(jī)制[9]，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)性，激勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效提供讓公眾放心、滿意的公共衛(wèi)生服務(wù)和常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)。