■ 魏東海 唐凱琳 Hilary Brown 古彥玨 馮欣賢 曹曉雯

中國(guó)在2020年對(duì)全科醫(yī)生的需求將達(dá)到30多萬(wàn)，未來(lái)幾年需要培養(yǎng)大量合格的全科醫(yī)生[1]。實(shí)現(xiàn)這樣的目標(biāo)，需要以全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)和全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)為依托。由此可見(jiàn)，中國(guó)迫切需要建立一套完善的標(biāo)準(zhǔn)化全科醫(yī)生培訓(xùn)體系，保障未來(lái)幾年全科醫(yī)生隊(duì)伍的數(shù)量增長(zhǎng)，保證全科醫(yī)生培養(yǎng)的質(zhì)量。英國(guó)使用較少的衛(wèi)生費(fèi)用卻能擁有一套高效運(yùn)行、可及性高的衛(wèi)生體制[2]，有賴于其完備的以全科醫(yī)生為健康守門(mén)人的分級(jí)診療制度?？梢?jiàn)，英國(guó)對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)學(xué)制與方式值得中國(guó)學(xué)習(xí)借鑒。全科醫(yī)生培養(yǎng)要具備4大條件[3]，分別為全科醫(yī)生培訓(xùn)基地、培養(yǎng)教學(xué)師資隊(duì)伍、培養(yǎng)內(nèi)容、考核體系，即在全科醫(yī)生培養(yǎng)中需要解決“在哪里培養(yǎng)”“由誰(shuí)來(lái)培養(yǎng)”“培養(yǎng)內(nèi)容是什么”以及“如何驗(yàn)證培養(yǎng)結(jié)果”4大問(wèn)題。本研究基于全科醫(yī)生培養(yǎng)的4項(xiàng)條件，結(jié)合學(xué)制培養(yǎng)時(shí)間，對(duì)比中國(guó)、英國(guó)的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式；辯證參考英國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)學(xué)制中的優(yōu)點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合目前中國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)中存在的問(wèn)題，有針對(duì)性地為建立全科醫(yī)生培養(yǎng)學(xué)制提出建議。

1 英國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式

英國(guó)是世界上較早實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體制的國(guó)家之一，其初級(jí)衛(wèi)生體系能夠承擔(dān)起絕大多數(shù)公民的基本醫(yī)療，這有賴于完善的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系。經(jīng)過(guò)這樣一套體系培養(yǎng)出來(lái)的全科醫(yī)生具有相當(dāng)?shù)乃仞B(yǎng)、技能、專業(yè)能力和執(zhí)業(yè)歸屬感[4]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2010-2011年，英國(guó)94%的患者非常信任全科醫(yī)生，90%的患者對(duì)全科醫(yī)生提供的服務(wù)感到滿意[5]。英國(guó)的全科醫(yī)生專業(yè)培訓(xùn)擁有一套固定的標(biāo)準(zhǔn)，由英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)院和全科教育委員會(huì)共同制定和審核，使英國(guó)擁有標(biāo)準(zhǔn)化的全科醫(yī)生培養(yǎng)方式、認(rèn)證方式和考核方式。在英國(guó)，成為一名合格的全科醫(yī)生，必須接受正規(guī)的全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)，并獲得英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)（the royal college of general practitioners，RCGP）頒發(fā)的全科醫(yī)師資格證書(shū)。英國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育采用“5+2+3+X”培養(yǎng)模式，培養(yǎng)的內(nèi)容主要圍繞全科醫(yī)生5項(xiàng)必須掌握的技能來(lái)展開(kāi)[2]。其中，“5”代表高中畢業(yè)后需要經(jīng)過(guò)5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育，若是擁有學(xué)士學(xué)位的學(xué)生便需要4年的時(shí)間。這5年主要學(xué)習(xí)全科保健課程，了解全科醫(yī)學(xué)的概念和原則，強(qiáng)化學(xué)生的診斷思維和臨床檢驗(yàn)?zāi)芰?，使其擁有預(yù)防和保健思維，同時(shí)提高全科醫(yī)生人際交流技巧?！?”指取得醫(yī)師資格后，還需要經(jīng)過(guò)2年的臨床基礎(chǔ)醫(yī)療培訓(xùn)（foundation training）。這個(gè)階段要求學(xué)生進(jìn)行包括全科醫(yī)學(xué)在內(nèi)的6個(gè)臨床科室的輪崗培訓(xùn)（每科室4個(gè)月），主要學(xué)習(xí)評(píng)估患者病情、醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)合作等內(nèi)容?！?”指在經(jīng)過(guò)2年臨床培養(yǎng)后，需要完成3年的全科臨床培訓(xùn)，前一年半需要在醫(yī)院輪轉(zhuǎn)3個(gè)科室，后一年半要求在全科醫(yī)學(xué)診所學(xué)習(xí)，帶教模式類(lèi)似于“師傅帶徒弟”，主要學(xué)習(xí)臨床技能、預(yù)防保健及與社區(qū)健康促進(jìn)有關(guān)的理論，且每年需要接受評(píng)估[3]，然后才可以在英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)注冊(cè)成為全科醫(yī)生?！癤”代表成為全科醫(yī)生后，英國(guó)全科醫(yī)生學(xué)院也會(huì)定期組織醫(yī)生的繼續(xù)教育和進(jìn)修，且需要定期參加醫(yī)學(xué)會(huì)組織的考核與評(píng)估，用以更新醫(yī)學(xué)技能[4-5]。

考核與評(píng)估是促進(jìn)全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)不斷完善與提高的良好方式。在英國(guó)，全科醫(yī)生的考核非常嚴(yán)格，而且考核貫穿全科領(lǐng)域的各個(gè)方面。在全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)期間，每年需向英國(guó)全科醫(yī)學(xué)會(huì)提交工作報(bào)告，接受檢查與監(jiān)督[6]。另外，英國(guó)的全診所購(gòu)買(mǎi)小組（clinical commissioning group，CCG）會(huì)定期對(duì)全科診所的工作進(jìn)行考核，并給予通過(guò)相應(yīng)考核項(xiàng)目的全科診所相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)。這項(xiàng)考核主要分為4個(gè)部分，分別是患者評(píng)價(jià)、重大事件評(píng)審、質(zhì)量評(píng)價(jià)、質(zhì)量與效果框架評(píng)價(jià)（quality and outcome framework，QOF）。其中，QOF考核是1 000分制的，一級(jí)指標(biāo)有4項(xiàng)，分別為臨床服務(wù)、組織管理、患者體驗(yàn)、附加服務(wù)，每一項(xiàng)的分值對(duì)應(yīng)一項(xiàng)相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)支出，由CCG對(duì)診所進(jìn)行經(jīng)費(fèi)下?lián)?。英?guó)通過(guò)該體系對(duì)全科醫(yī)學(xué)診所的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)估，評(píng)估每一診所是否符合國(guó)家所設(shè)立的衛(wèi)生計(jì)劃目標(biāo)要求，同時(shí)根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行激勵(lì)，從一定程度上促使初級(jí)衛(wèi)生保健組織積極改善服務(wù)質(zhì)量[7]。

2 中國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式

2011年，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生培養(yǎng)的規(guī)范與制度化[2]。全科醫(yī)生培養(yǎng)制度目前已經(jīng)明確的頂層設(shè)計(jì)為“一種模式、兩條路徑、三個(gè)統(tǒng)一、四條渠道”。“一種模式”即為目前規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)“5+3”模式（圖1）；“兩種路徑”指“臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育”；“三個(gè)統(tǒng)一”指統(tǒng)一全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培養(yǎng)內(nèi)容和方法，統(tǒng)一全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件；“四條渠道”指為過(guò)渡期培養(yǎng)的全科醫(yī)生提供4條培養(yǎng)路徑，即開(kāi)展基層在崗衛(wèi)生輪崗培訓(xùn)，強(qiáng)化定向培養(yǎng)全科醫(yī)生的臨床技能培訓(xùn)，提升基層在崗全科醫(yī)生的學(xué)歷層次，鼓勵(lì)大醫(yī)院醫(yī)生從事基層工作[8]。

中國(guó)全科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容體系包括臨床學(xué)科知識(shí)技能、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)和技能培養(yǎng)、全科醫(yī)學(xué)基本理論和綜合素質(zhì)課程3個(gè)方面。其中，臨床學(xué)科知識(shí)技能培養(yǎng)要求全科醫(yī)學(xué)生在綜合醫(yī)院進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，共27個(gè)月，系統(tǒng)學(xué)習(xí)臨床多發(fā)病、常見(jiàn)病的診斷理論與基本知識(shí)。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)和技能培養(yǎng)方式為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室老師“一對(duì)一”指導(dǎo)進(jìn)行崗位訓(xùn)練。而全科醫(yī)學(xué)基本理論和綜合素質(zhì)課程則是貫穿在整個(gè)全科醫(yī)生的培訓(xùn)內(nèi)容里面，保證培養(yǎng)出來(lái)的全科醫(yī)生具有全科思維，滿足全科醫(yī)生在社區(qū)培養(yǎng)的實(shí)際要求。

全科醫(yī)生培養(yǎng)體系需要有全科培養(yǎng)基地的承載。在中國(guó)，主要有3類(lèi)培訓(xùn)基地，分別為臨床培訓(xùn)基地、基層實(shí)踐基地、全科理論培養(yǎng)基地（主要為高等院校）。同時(shí)，高質(zhì)量的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)師資是保證全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)質(zhì)量的重點(diǎn)。在中國(guó)，全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要由3支教學(xué)師資隊(duì)伍完成，分別為全科醫(yī)學(xué)臨床師資隊(duì)伍、全科醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生師資隊(duì)伍、全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論師資隊(duì)伍。全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)和專業(yè)學(xué)位研究生教育都要求全科醫(yī)生在培養(yǎng)結(jié)束后通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和規(guī)范化培訓(xùn)，才能獲得相關(guān)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)、規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)；專業(yè)學(xué)位的研究生教育方面，學(xué)員若通過(guò)高校的課程考核和畢業(yè)論文答辯，則同時(shí)能獲得碩士研究生學(xué)歷和學(xué)位證書(shū)，即“四證合一”。

3 中國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)存問(wèn)題

對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納、匯總[1-2,9]并結(jié)合全科醫(yī)生培養(yǎng)的4項(xiàng)條件，對(duì)比英國(guó)“5+2+3+X”培養(yǎng)學(xué)制加以分析，中國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)在實(shí)施中主要存在以下問(wèn)題：（1）全科醫(yī)生3類(lèi)培訓(xùn)基地之間缺乏有效聯(lián)合。專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)基地主要在高等院校和大學(xué)附屬醫(yī)院中，但是該兩類(lèi)培養(yǎng)基地對(duì)于全科研究生的培養(yǎng)要求既有相同的方面也存在不同之處；此外，臨床基地和基層實(shí)踐基地缺乏統(tǒng)一的培養(yǎng)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)[10]，導(dǎo)致培養(yǎng)出來(lái)的全科研究生臨床技能和素質(zhì)參差不齊。（2）全科醫(yī)學(xué)生在綜合醫(yī)院進(jìn)行27個(gè)月輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)時(shí)，帶教老師是綜合醫(yī)院里面的?？漆t(yī)生并非全科醫(yī)生，使全科醫(yī)學(xué)生在臨床培養(yǎng)階段缺乏全科思維。（3）目前對(duì)于全科醫(yī)生培養(yǎng)沒(méi)有同質(zhì)化的標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)的內(nèi)容、時(shí)間、技能沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化要求，各地區(qū)對(duì)培養(yǎng)能力要求的知識(shí)深度和寬度都具有不同標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致全科醫(yī)生培養(yǎng)教育沒(méi)有統(tǒng)一的納入和準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)，致使全科醫(yī)生培養(yǎng)的質(zhì)量參差不齊。（4）缺乏符合全科醫(yī)生和全科醫(yī)學(xué)碩士培養(yǎng)要求且統(tǒng)一固定的考核標(biāo)準(zhǔn)。目前，存在兩種不同的培養(yǎng)路徑，即全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)和全科專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)，加大了統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)的難度。

圖1 中國(guó)全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式

4 建議

4.1 提高對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)水平，注重培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生的全科思維

全科思維要求以患者為中心，培養(yǎng)全科醫(yī)生的人文精神，不僅僅是治療患者的疾病，更要解決患者的預(yù)防、保健、體檢、康復(fù)、心理等一系列問(wèn)題。同時(shí)，全科思維方式要求全科醫(yī)生具備綜合能力，做到“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。在英國(guó)，醫(yī)學(xué)生需要在全科診所進(jìn)行實(shí)習(xí)培訓(xùn)，由全科醫(yī)生進(jìn)行帶教，實(shí)行“師徒制”，且對(duì)帶教教師要求非常嚴(yán)格，要求其必須獲得英國(guó)全科醫(yī)學(xué)或者全科診所的教師資格。但在中國(guó)，全科醫(yī)生的帶教教師往往是綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)生，也極少有醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)系，難以培養(yǎng)出優(yōu)秀的具有全科思維的醫(yī)生。

4.2 全科醫(yī)生培養(yǎng)內(nèi)容應(yīng)注重與實(shí)踐結(jié)合

從中國(guó)、英國(guó)全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)，英國(guó)除了培訓(xùn)學(xué)生臨床理論和實(shí)踐知識(shí)外，非常注重培養(yǎng)全科醫(yī)生與患者溝通、交流的技能。這提示我們應(yīng)堅(jiān)持以“崗位使用為重點(diǎn)”的思想進(jìn)行課程設(shè)置，注重鍛煉全科醫(yī)生與患者溝通交流技能，將臨床知識(shí)與社會(huì)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)有機(jī)結(jié)合，有效提高全科醫(yī)生服務(wù)能力。

4.3 重視全科技能培養(yǎng)與入職后繼續(xù)教育培訓(xùn)

英國(guó)要求全科醫(yī)生在5年臨床本科畢業(yè)獲得醫(yī)師資格后，需要首先在臨床基礎(chǔ)醫(yī)療崗位輪崗培訓(xùn)2年，再在全科診所進(jìn)行3年的全科臨床培訓(xùn)，即一共進(jìn)行10年的全科醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)，工作后還需要進(jìn)行繼續(xù)進(jìn)修與學(xué)習(xí)。在中國(guó)，醫(yī)學(xué)生在5年本科教育后直接進(jìn)行3年的全科規(guī)范化培訓(xùn)或者專業(yè)學(xué)位教育，成為一名合格的全科醫(yī)生后沒(méi)有規(guī)定性文件要求進(jìn)行全科繼續(xù)教育和培訓(xùn)。從年限對(duì)比上可以看出，英國(guó)的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式更加注重對(duì)于全科臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)，且重視在崗工作后的繼續(xù)教育與培訓(xùn)，體現(xiàn)出英國(guó)對(duì)全科醫(yī)學(xué)在崗培訓(xùn)和繼續(xù)教育的重視。對(duì)比而言，目前國(guó)內(nèi)居民普遍對(duì)全科醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏了解和重視，也不信任全科醫(yī)生的服務(wù)能力。在這樣的情況下，提高全科醫(yī)學(xué)在居民心中的地位，迫切需要通過(guò)全科醫(yī)學(xué)教育，提高全科醫(yī)生的臨床技能。從2014年英國(guó)頒布的國(guó)家未來(lái)5年衛(wèi)生計(jì)劃中可以看出，英國(guó)將會(huì)加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生繼續(xù)教育的培養(yǎng)基金支持，保證對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行繼續(xù)在崗教育和培訓(xùn)，加大對(duì)社區(qū)護(hù)士和初級(jí)衛(wèi)生保健人員培訓(xùn)的投資。可以看出，英國(guó)非常注重全科醫(yī)生和初級(jí)保健人員的繼續(xù)在崗培訓(xùn)與教育。完善全科醫(yī)生培養(yǎng)的“5+3+X”模式，為在職全科醫(yī)生提供個(gè)性化、可選擇年限的在職在崗培訓(xùn)，有利于全科醫(yī)生與時(shí)俱進(jìn)地獲得新知識(shí)、新理論、新技能和新方法，提升業(yè)務(wù)水平。

4.4 全科醫(yī)生培養(yǎng)基地需要有效聯(lián)合，考核制度需標(biāo)準(zhǔn)化

一套完善、標(biāo)準(zhǔn)的全科醫(yī)生培育體系是全科醫(yī)生培養(yǎng)的前提，有助于保證全科醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)，推進(jìn)全科醫(yī)生教育的發(fā)展。在英國(guó)，全科醫(yī)生的教育和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)由英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)院和全科教育委員會(huì)共同制定和審核，有規(guī)范性文件來(lái)約束大學(xué)的授課標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)學(xué)院校根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求自設(shè)課程，然后各地區(qū)采取統(tǒng)一的納入、準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)和考核。國(guó)內(nèi)目前在全科醫(yī)生培訓(xùn)上尚沒(méi)有統(tǒng)一的考核制度。國(guó)內(nèi)不同省市的全科教育部門(mén)對(duì)于全科醫(yī)生的考核標(biāo)準(zhǔn)各有不同，且在實(shí)際考核中，多數(shù)是由?？漆t(yī)生承擔(dān)考核工作，考核評(píng)估的內(nèi)容也是以?？频幕A(chǔ)理論為主，考核標(biāo)準(zhǔn)與全科醫(yī)生的培訓(xùn)內(nèi)容、工作性質(zhì)及工作目的不能完全相符。這樣的考核并不能反映全科醫(yī)生的技術(shù)與能力。因此，培養(yǎng)全科醫(yī)生需要建立一支全科師資隊(duì)伍，需要各培養(yǎng)基地之間有效聯(lián)合、統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，特別是專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)基地（大學(xué)及附屬醫(yī)院）和規(guī)范化培訓(xùn)基地之間，以及臨床培訓(xùn)基地和基層實(shí)踐基地之間，需要建立一套完善的培訓(xùn)體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。這對(duì)全科醫(yī)生教育管理同質(zhì)化以及全科醫(yī)生考核標(biāo)準(zhǔn)化均有重要意義。

4.5 全科醫(yī)生培養(yǎng)模式需要與國(guó)家政策一體化

目前，國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式缺乏相應(yīng)配套的政策支持。英國(guó)的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教育體系能夠有效地運(yùn)行，并且其培養(yǎng)出來(lái)的全科醫(yī)生具備良好的執(zhí)業(yè)技能與服務(wù)能力，得益于英國(guó)建立的初級(jí)衛(wèi)生體系與一系列相配套的政策支持。因此，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系的建立需要政府、高等院校和其他教育機(jī)構(gòu)的共同支持，全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的完善需要有力的衛(wèi)生政策和改革舉措作為配套支撐，才能確保全科醫(yī)生培養(yǎng)模式完善、高效。