■ 魯春桃 胡銀環(huán) 鄧 璐 謝金柱

美國聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會（JCAHO）在2007年就要求參評的醫(yī)院要每年進(jìn)行患者安全文化測評，患者安全文化已成為了評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)[1]。當(dāng)前7個權(quán)威的患者安全文化測評工具多是以醫(yī)院為背景[2]，針對諸如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工具研究較少[3]。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是居民健康的“守門人”，基層醫(yī)療發(fā)展較好的國家，人群的健康結(jié)果也相對較好[4]。世界衛(wèi)生組織患者安全聯(lián)盟也啟動了“更安全的初級保健”項(xiàng)目，呼吁初級保健中保護(hù)患者。國外初級保健強(qiáng)調(diào)首診、持續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性，以及衍生的以家庭為中心, 以社區(qū)為導(dǎo)向和文化能力[5]。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著初級保健在內(nèi)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的重任。當(dāng)前我國正在推行“分級診療”，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的安全是實(shí)現(xiàn)“康復(fù)回基層”的保障。我國患者安全文化測評大多是以醫(yī)院為背景而使用國外患者安全測評工具或是自主開發(fā)的工具[6-7]。針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者安全文化工具尚未發(fā)現(xiàn)，因此對國外初級保健機(jī)構(gòu)的患者安全文化相關(guān)工具進(jìn)行分析和比較，為國內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者安全文化測評工具的開發(fā)提供信息支持。

1 初級保健機(jī)構(gòu)患者安全文化測評工具

以“無損于患者為先”的患者安全文化，是指將醫(yī)院文化的所有內(nèi)涵向以患者安全為目的推進(jìn)的一種組織行為[8]。醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者安全文化既存在差別，也存在著一定的聯(lián)系，因而針對兩者的患者安全文化的評價工具也存在異同。美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量署（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院患者安全文化測評工具在測量內(nèi)容上存在著較大的差異，指出與患者安全和質(zhì)量相關(guān)的問題（護(hù)理可及，醫(yī)療記錄；醫(yī)療設(shè)備；藥品，診斷和檢查）、信息交換、診所的流程和標(biāo)準(zhǔn)化、工作壓力、患者護(hù)理跟蹤/隨訪、員工培訓(xùn)[9]是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特有的維度。而與7大權(quán)威的醫(yī)院患者安全文化工具相比，交流與溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、組織學(xué)習(xí)是患者安全文化應(yīng)測量的重要維度[5]。

通過將關(guān)鍵詞“primary care”“medical office”“clinic”“gatekeeper”“patient safety culture”進(jìn)行組配，檢索web of science、PubMed、Medline等外文數(shù)據(jù)庫。通過篩選和整理，最后用于國外初級保健機(jī)構(gòu)的患者安全文化測評工具主要有初級保健患者安全感知工具（the primary care patient measure of safety, PC-PMOS）[10]，測評患者對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全的感知；初級保健患者安全氛圍量表（systematic culture inquiry on patient safety in primary care,SCOPE-PC）[11]；診所患者安全文化量表（medical office survey on patient safety culture, Arabic-MOSPSC）[12]；初級保健安全氛圍問卷（safety climate measure for primary care, PCSafeQuest）[13]；診所患者安全文化調(diào)查（medical office survey on patient safety culture, MOSOPS）[14]。

2 國外初級保健機(jī)構(gòu)患者安全文化測評工具比較

2.1 測評工具內(nèi)容

5個測評量表測評內(nèi)容既存在一致性內(nèi)容，也存在差異性內(nèi)容（表1）。我們從交流溝通、組織學(xué)習(xí)、員工培訓(xùn)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、工作壓力、領(lǐng)導(dǎo)支持、患者隨訪及信息流等8個維度進(jìn)行比較（表2）?？梢园l(fā)現(xiàn)初級保健機(jī)構(gòu)的患者安全文化調(diào)查中，交流溝通是5個測量工具共有的內(nèi)容，團(tuán)隊(duì)協(xié)作在4個量表中也是同樣的測評內(nèi)容，而領(lǐng)導(dǎo)的支持，組織學(xué)習(xí)，患者隨訪、工作壓力在3個量表中共同存在。在特異性上，可及性、護(hù)理連續(xù)性、尊重和尊嚴(yán)、設(shè)備、政策背景、組織以及護(hù)理計(jì)劃、患者相關(guān)因素以及外在環(huán)境是PC-PMOS量表特有的維度。對于SCOPE-PC量表，足夠的程序和工作條件、患者安全管理以及報(bào)告不良事件計(jì)劃是其特有的維度。對于Arabic-MOSPSC量表其10個維度均與 MOSOPS的維度一致。對于PC-SafeQuest量表，其特有的維度為安全系統(tǒng)。MOSOPS特有的維度為診所的流程和標(biāo)準(zhǔn)化。

在問卷形式上，以上測評工具均采用等級形式。除PC-SafeQuest采用7等級從“根本不”至“很大程度上”外，PC-PMOS、SCOPE-PC、MOSOPS和Arabic-MOSPSC均采用5級Likert形式，從“極不同意”至“極同意”。

表1 測評工具具體測評維度

表2 測評工具內(nèi)容比較

2.2 理論基礎(chǔ)及適用對象

PC-PMOS在乳酪理論以及Yorkshire 影響因素框架(YCFF)的基礎(chǔ)上，采用修改的德爾菲法和有聲思維法開發(fā)該問卷[10]。SCOPE-PC 主要是在系統(tǒng)的患者安全文化調(diào)查的基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)語修改，并進(jìn)行信、效度檢驗(yàn)而研發(fā)[11]。Arabic-MOSPSC 是在診所患者安全文化調(diào)查的基礎(chǔ)上進(jìn)行本土化而形成[12]，將診所患者安全文化量表翻譯后，并進(jìn)行回譯和預(yù)調(diào)查，檢驗(yàn)其清晰度，其保留了10個維度，刪除了美國診所患者安全文化調(diào)查的維度“與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息交換”和“患者安全和質(zhì)量問題”。PC-SafeQuest主要是基于高可靠性理論以及相關(guān)的文獻(xiàn)研究而選定維度和條目進(jìn)行專家咨詢[13]。MOSOPS 在現(xiàn)有的關(guān)于患者安全、醫(yī)療質(zhì)量、診所差錯和質(zhì)量相關(guān)事件、錯誤報(bào)告、安全氣氛和文化以及機(jī)構(gòu)氛圍和文化調(diào)查的基礎(chǔ)上整理而成[14]。PC-PMOS主要從患者角度出發(fā)，調(diào)查患者對于醫(yī)生、護(hù)士以及其他健康護(hù)理人員的看法。SCOPE-PC和 MOSOPS測評工具是針對基層醫(yī)療從業(yè)者，僅指醫(yī)務(wù)人員，而Arabic-MOSPSC和PCSafeQuest針對基層醫(yī)務(wù)人員和管理人員，也可將其用于調(diào)查非醫(yī)技人員對于患者安全文化的觀點(diǎn)（表3）。

表3 測評工具理論基礎(chǔ)、適用對象及問卷形式

2.3 研發(fā)特點(diǎn)及測量學(xué)指標(biāo)

5個測評工具中，有2個測評工具是在前期醫(yī)院患者安全文化測評工具的基礎(chǔ)上進(jìn)行拓展，另外3個測評工具的研發(fā)則是基于相關(guān)的理論。5個測評工具的信度檢驗(yàn)多使用Cronbach'sα系數(shù)，使用因子分析法檢驗(yàn)其效度。PCPMOS采用兩階段方法。第一階段采用修改的德爾菲法，專家在醫(yī)院安全因素調(diào)查工具（PMOS）、前期調(diào)查以及患者安全危險因素文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上進(jìn)行討論確定初始維度及條目。第二階段用有聲思維法，組織患者和管理人員進(jìn)行有聲思維討論，每個參與者發(fā)表對每個條目的意見，將所有意見進(jìn)行總結(jié)，對問卷進(jìn)行總結(jié)[10]。SCOPE-PC在系統(tǒng)患者安全文化調(diào)查的基礎(chǔ)上，進(jìn)行術(shù)語修改，專家評價問卷的清晰度以及是否適用于所在的機(jī)構(gòu)，研究團(tuán)隊(duì)在這一版本的基礎(chǔ)上達(dá)到一致以進(jìn)行效度檢查[15]。Arabic-MOSPSC將AHRQ針對診所開發(fā)的患者安全文化調(diào)查問卷進(jìn)行了本土化并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)[12]。PCSafeQuest在小組討論、文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)化訪談以及修改后的德爾菲法基礎(chǔ)上研發(fā)[13]，而MOSOPS是醫(yī)院患者安全文化調(diào)查工具的延伸。

3 啟示

3.1 開發(fā)我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者安全文化量表

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我國居民健康的“守門人”，因此保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者安全問題也是亟需考慮的問題。國外對于患者安全文化的測評，有專門針對初級保健的患者安全文化測評工具，而我國的患者安全文化研究多集中于醫(yī)院層面，且醫(yī)院患者安全文化量表其針對性更強(qiáng)，多是以護(hù)理為主[3]，不適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，因此有必要針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)相應(yīng)的患者安全文化測評工具。當(dāng)前我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能在不斷得到強(qiáng)化，開發(fā)我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者安全文化測評工具一方面可以促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安全性的提升，另一方面可以促進(jìn)分級診療、醫(yī)聯(lián)體的落地。因此我們可以借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，一方面可以進(jìn)行量表的本土化翻譯和檢驗(yàn)，另一方面可以參考文獻(xiàn)資料和專家意見，結(jié)合我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際，自主開發(fā)適合我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者安全文化工具，同時也要注重測評工具信效度等測量學(xué)指標(biāo)的檢驗(yàn)，使之更具科學(xué)性，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者安全。

3.2 測評內(nèi)容應(yīng)包含特異性維度

英國健康安全委員會總結(jié)了安全文化測評中主要5大因素：領(lǐng)導(dǎo)力、交流、員工參與、可學(xué)習(xí)文化及安全責(zé)任與態(tài)度[16]。通過比較發(fā)現(xiàn)，國外基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者安全文化測評工具也基本包括這些內(nèi)容，而患者隨訪、與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息交流等則是其特殊的內(nèi)容?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要職能是基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生，提供著預(yù)防、基礎(chǔ)診療等更為基礎(chǔ)的服務(wù)，考慮到其職能較集中，可以針對整個機(jī)構(gòu)的所有人員進(jìn)行安全文化測評工具的開發(fā)，將一些安全文化測評的共性內(nèi)容納入其中的同時，也需要考慮到患者隨訪、信息交換、可及性、外部政策等內(nèi)容。

3.3 適用對象應(yīng)更全面

針對不同的群體，其內(nèi)容上會存在一定的差異。國外此類量表大多以醫(yī)務(wù)人員為對象，而忽略了機(jī)構(gòu)中的管理者以及其他工作人員。機(jī)構(gòu)中每個人各司其職，共同致力于患者安全文化建設(shè)，因此對于患者安全文化的感知不同，且當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體員工數(shù)并不多，因此在量表的制作中，應(yīng)將機(jī)構(gòu)中的所有人員列為考量對象。

3.4 測評工具應(yīng)長度適宜

經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，以上測評工具的條目在30～51，完成PC-PMOS平均需要15分鐘，而這也是該問卷的一個弊端，這會對患者的應(yīng)答率以及真實(shí)性產(chǎn)生影響，因此在制定中，考慮到可操作性，以及被調(diào)查者的理解程度，在借鑒國外量表的同時要結(jié)合我國實(shí)際，使之更能體現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特色，確保能體現(xiàn)被調(diào)查者的真實(shí)意愿。

4 小結(jié)

患者安全文化測量從宏觀上可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的薄弱環(huán)節(jié)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量提升，微觀層面上可以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作人員對患者安全認(rèn)知的提升，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院在各方面均存在差異，要提高我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，促進(jìn)分級診療制度的落實(shí)，有必要提升其患者安全文化，有針對性研發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全文化測量工具。