■ 朱 怡 黃 毅 程衛(wèi)平

1 研究背景

1.1 德陽市取消藥品加成改革進度

隨著醫(yī)改的不斷深化，2015年12月，德陽市政府依據(jù)《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》要求，制定了《關于印發(fā)城市公立醫(yī)院改革綜合改革試點工作方案的通知》，明確所有城市公立醫(yī)院將于2016年全面取消藥品加成，并按照8∶1∶1原則建立補償機制（調(diào)價彌補80%、財政補助10%、醫(yī)院消化10%）[1]。2016年10月1日，市級公立醫(yī)院試點率先執(zhí)行《德陽市試點公立醫(yī)院實施取消藥品加成（中藥飲片除外）加成政策補償方案》；11月30日，其他城市公立醫(yī)院全面取消藥品加成。因此市級公立醫(yī)院取消藥品加成改革的價格補償政策是依據(jù)國家政策文件精神，結合市級醫(yī)院過去3年歷史數(shù)據(jù)制定，更加因地制宜。

1.2 德陽市實施分級診療政策背景

完善合理的分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關系，是目前我國醫(yī)改的重要內(nèi)容之一[2]?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》指出，建立并完善分級診療模式，逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治[3]。根據(jù)對各省政策的比較分析，四川省在政策和制度層面對分級診療的重視程度高于全國大多數(shù)省份，政府重視程度較高，參與的部門較多，出臺的配套措施和文件也比較全面[4]。四川省通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、探索縣級醫(yī)院與城市公立醫(yī)院之間的分工協(xié)作機制、全面開展以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制為突破口的公立醫(yī)院改革等措施，不斷提高居民的縣城就診率。四川醫(yī)改文件中明確提出：“引導患者就近就醫(yī)，強化醫(yī)保報銷政策杠桿作用，發(fā)展縱向醫(yī)療聯(lián)合體，加強與基層聯(lián)動的預約診療，發(fā)揮價格差異化引導首選基層看病，城市大型公立醫(yī)院限量提質(zhì)，為基層診療留出空間”，可見政府將取消藥品加成的價格補償政策作為引導患者分流的重要手段[5]。

2 研究對象

2.1 研究對象選擇

德陽市轄區(qū)內(nèi)僅有德陽市人民醫(yī)院一所三級甲等綜合醫(yī)院，也是城市公立醫(yī)院改革的首家試點醫(yī)院。選擇德陽市人民醫(yī)院作為市級公立醫(yī)院代表，對德陽市人民醫(yī)院取消藥品加成改革前后半年內(nèi)的部分指標進行縱向?qū)Ρ妊芯?。德陽市轄區(qū)內(nèi)有綿竹、什邡、廣漢、中江、羅江5個縣，隨機研究其中中江縣人民醫(yī)院、綿竹市人民醫(yī)院、廣漢市人民醫(yī)院3所縣級公立醫(yī)院作為縣級公立醫(yī)院代表，對城市公立醫(yī)院改革前后各醫(yī)院數(shù)據(jù)進行橫向比較研究。

2.2 研究時間選擇

選擇城市公立醫(yī)院改革取消藥品加成政策執(zhí)行前半年時間作為T0（2016年4～9月），城市公立醫(yī)院取消藥品加成后半年時間作為T1（2016年10月～2017年3月）。對研究對象兩個時期各項指標進行比較，通過縱向比較和橫向?qū)Ρ确治霾煌瑑r格補償政策對分級診療的影響。

2.3 評價指標選擇

雖然《關于推進分級診療制度建設的指導意見》給出試點工作十條考核評價標準，但評價指標多為按部門和工作內(nèi)容構建，統(tǒng)計方式不明確。本文在分析醫(yī)改不同價格補償政策對縣市兩級醫(yī)院分級診療的影響效果時，借鑒國家社會科學基金重大項目中楊興怡等人提出的分級診療制度評價體系，重點選擇經(jīng)濟型和效率型指標作為對分級診療影響的考核指標[6]。詳見表1。

表1 分級診療評價部分指標體系框架

3 執(zhí)行效果比較

3.1 價格補償政策比較

3.1.1 縣級醫(yī)院價格補償政策。按照四川省統(tǒng)一規(guī)定，調(diào)整部分醫(yī)療服務價格。取消藥品加成的縣級公立醫(yī)院在原收費標準基礎上,門診診查費每人次上調(diào)6元(含中醫(yī)辯證論治),住院診查費日每人上調(diào)9元(含住院中醫(yī)辯證論治)，級別護理費日每人上調(diào)9元。通過調(diào)整診查費、護理費2個大類13個具體項目來彌補取消藥品加成收入的70%。

3.1.2 市級醫(yī)院價格補償政策。城市公立醫(yī)院改革試點按照“總體控制、結構調(diào)整、有升有降”原則制定取消藥品加成的價格補償政策，共調(diào)整200個項目價格來彌補取消藥品加成收入的80%。其中調(diào)高診查費、護理費、床位費、手術費、注射費等8類186個項目價格，手術項目數(shù)量占比82.26%；調(diào)降檢查費、檢驗費2個大類的14個項目價格。

3.2 執(zhí)行指標比較

從表2可以看出，城市公立醫(yī)院改革前后，盡管市級公立醫(yī)院與縣級公立醫(yī)院實施了不同的價格補償政策，但T0和T1時期各醫(yī)院門診次均費用和住院人均費用總體變化不大，市級公立醫(yī)院門診費用較改革前還有所下降，住院人均費用增幅與縣級公立醫(yī)院費用增幅大致相當。

由于市級公立醫(yī)院醫(yī)改調(diào)價項目主體為手術項目，專門選擇了闌尾切除術、腹腔鏡膽囊切除術和單胎順產(chǎn)接生3個醫(yī)改調(diào)增了手術費的項目來進行病種費用比較。從表3可以看出，取消藥品加成后市級公立醫(yī)院3個病種費用有升有降，但改革后與縣級公立醫(yī)院病種費用差距沒有拉大。

表2 市級公立醫(yī)院與縣級公立醫(yī)院改革前后患者負擔比較（元）

表3 3個醫(yī)改調(diào)增手術費項目改革前后費用比較（元）

表4 醫(yī)改前后不同時期醫(yī)院效益比較

醫(yī)改前后醫(yī)院效益比較見表4。市級公立醫(yī)院收治轄區(qū)內(nèi)各縣患者比例有所下降，但是收治危重病人數(shù)量增加，開展三四類手術臺次有所增加，收治患者結構有所優(yōu)化。詳見表5、表6。醫(yī)改前后醫(yī)院效率指標比較詳見表7。

表5 醫(yī)改前后市級醫(yī)院收治住院患者構成比較

表6 醫(yī)改前后收治危重病人和三四類手術臺次變化

表7 醫(yī)改前后醫(yī)院效率指標比較

4 討論

醫(yī)改前后研究對象數(shù)據(jù)表明，四川省德陽市內(nèi)縣市兩級公立醫(yī)院醫(yī)改后實施不同的價格補償政策，市級公立醫(yī)院業(yè)務收入基本持平、價格補償率基本達到預期目標、業(yè)務量增幅變緩、醫(yī)院運行效率明顯提高、收治患者結構明顯優(yōu)化，同時也存在著市級醫(yī)院住院費用改革前后基本不變，但由于收治患者結構的變化，市級醫(yī)院的財務收支結余率明顯降低。與此同時，縣級公立醫(yī)院由于調(diào)價項目較少，僅局限于診查費和護理費兩類項目，因此客觀存在取消藥品加成價格補償不到位的問題，對后期調(diào)整醫(yī)療服務價格的訴求十分強烈。

分級診療是一項系統(tǒng)工程，需要多方面完善的政策保障[7]。醫(yī)藥分開綜合改革對三級醫(yī)院門診改善醫(yī)療服務密不可分，相輔相成[8]。其中價格差異化是引導首選基層看病，城市大型公立醫(yī)院限量提質(zhì)，為基層診療留出空間的重要舉措。德陽市縣市兩級醫(yī)院實行不同的價格補償政策在一定程度發(fā)揮了價格的杠桿作用，引導本市居民就診行為，倡導市級醫(yī)院和縣級醫(yī)院的分工協(xié)作，促進醫(yī)療機構各司其職，對常見病、多發(fā)病患者起到了一定的分流作用，讓絕大多數(shù)的患者治病不出縣。但是，由于城市公立醫(yī)院改革價格補償項目集中在手術項目，結果市級醫(yī)院患者門診次均費用有所減少，住院次均費用略有增長，簡單病種費用與縣級公立醫(yī)院均費比較接近。因此各級公立醫(yī)院價格差距并未拉開，價格補償政策產(chǎn)生的分流作用有限。

取消藥品加成改革在縣市兩級醫(yī)院推行不同的價格補償政策還將對未來全市價格政策的制定產(chǎn)生一系列影響：一是對于2017年內(nèi)全市推行單病種收付費將產(chǎn)生一定影響。由于市級公立醫(yī)院調(diào)增了部分手術項目價格，例如單純膽囊切除術市級醫(yī)院為1 360元，縣級醫(yī)院為756元，全身麻醉市級醫(yī)院為750元，縣級醫(yī)院為390元，在制定單純腹腔鏡膽囊切除術的單病種收付費標準時必須推行兩套病種收付費標準。二是對于市區(qū)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設也有一定影響。如果市級醫(yī)院與轄區(qū)內(nèi)各縣的醫(yī)療機構建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，提供同質(zhì)化的醫(yī)療服務但受醫(yī)聯(lián)體所在區(qū)域限制難以執(zhí)行統(tǒng)一的價格標準。三是對于近兩年全市醫(yī)療服務項目價格的動態(tài)調(diào)整亦有一定影響，如何對縣市收費標準不統(tǒng)一的項目進行合理調(diào)整，也是待解決的一個問題。