■ 宋彬彬 姚德明 郭 蕊

2015年5月12日，國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳《關(guān)于印發(fā)醫(yī)院、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等9類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息公開目錄的通知》中明確提出向患者公開具體的醫(yī)療服務(wù)信息。2017年1月9日，國務(wù)院正式印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，明確提出要建立健全公立醫(yī)院信息公開制度。無論是從國家層面的決策還是從國內(nèi)外實(shí)踐的趨勢來看，醫(yī)療服務(wù)信息披露成為醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的重要形式之一。醫(yī)療服務(wù)信息披露制度是解決醫(yī)患雙方信息不對稱、指導(dǎo)患者就醫(yī)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效措施。Berwick等[1]認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)信息可以通過醫(yī)方服務(wù)改變路徑和患者選擇路徑發(fā)揮其有效性。醫(yī)療服務(wù)改變路徑即披露信息能夠幫助醫(yī)方認(rèn)識(shí)到自身不足，醫(yī)方考慮到自身發(fā)展和市場份額等因素會(huì)改善醫(yī)療服務(wù)行為；患者選擇路徑即披露信息能賦予患者知情選擇的權(quán)利，患者往往會(huì)選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高的醫(yī)院就醫(yī)，從而促進(jìn)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量。Weil等[2]也認(rèn)為任何信息披露管制政策有效發(fā)揮的關(guān)鍵在于披露信息能否嵌入到信息使用方的決策中。本文從患者角度出發(fā)進(jìn)行患者醫(yī)療服務(wù)信息采納研究，旨在形成一套成熟的適合我國情境的患者醫(yī)療服務(wù)信息采納量表，評價(jià)我國醫(yī)療服務(wù)信息披露的有效性。

1 資料與方法

1.1 理論基礎(chǔ)

技術(shù)接受模型（technology acceptance model，TAM）是Davis[3]運(yùn)用理性行為理論研究用戶對信息系統(tǒng)接受時(shí)所提出的模型，其目的就是解釋和預(yù)測影響用戶信息系統(tǒng)接受的各種因素。根據(jù)T A M模型，用戶的使用意愿受感知有用性和感知易用性影響。作為TAM的發(fā)展，Venkatesh等[4]整合了TAM相關(guān)的8個(gè)理論模型，提出整合的技術(shù)接受模型（unified theory of acceptance and use of technology，UTAUT）。根據(jù)UTAUT，用戶對信息系統(tǒng)的接受和使用行為受績效期望、努力期望、社會(huì)影響和促進(jìn)因素的影響。UTAUT自提出以來在醫(yī)療領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，如用戶對醫(yī)療健康網(wǎng)站的使用意愿和使用行為研究[5]、移動(dòng)中醫(yī)健康服務(wù)的用戶采納意愿研究[6]、移動(dòng)醫(yī)療APP用戶接受行為研究[7]等。患者對醫(yī)療服務(wù)信息的采納也是一種用戶接受行為，基于UTAUT研究患者對醫(yī)療服務(wù)信息的采納問題具有一定的可行性。

1.2 本土化測量工具的開發(fā)

本研究中，（1）績效期望（performance expectancy，PE）是指患者感知醫(yī)療服務(wù)信息的有用性，反映用戶感知信息對自身的重要性以及和自身需求的相關(guān)性。醫(yī)療服務(wù)信息披露是解決醫(yī)患雙方信息不對稱的有效途徑，具有賦予患者知情選擇的權(quán)利，節(jié)約患者的信息收集成本、減少醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用等好處。（2）努力期望（effort expectancy，EE）指患者感知的醫(yī)療服務(wù)信息容易理解和使用的程度，主要反映信息的可及性、可理解性和兼容性。（3）社會(huì)影響（social influence，SI）指患者感知的對其重要的人認(rèn)為其應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)療服務(wù)信息的程度。人們在就醫(yī)過程中對醫(yī)療服務(wù)信息的收集肯定會(huì)受到對自己重要的人的影響，也會(huì)受媒體輿論的引導(dǎo)。（4）促進(jìn)條件（facilitating conditions，F(xiàn)C）指患者感知的現(xiàn)有組織與技術(shù)結(jié)構(gòu)在使用醫(yī)療服務(wù)信息過程中所能提供幫助的程度。隨著信息披露制度的實(shí)踐，互聯(lián)網(wǎng)、智能手機(jī)的普及，方便了公眾收集醫(yī)療服務(wù)信息，這些條件為患者參與奠定了基礎(chǔ)。（5）采納意愿（behavioral intention，BI）指患者目前或現(xiàn)在愿意使用信息的程度，也包括把信息推薦給他人的意愿。

本研究所提出的患者醫(yī)療服務(wù)信息采納量表是以經(jīng)典量表為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)信息的特點(diǎn)進(jìn)行英文雙向互譯、語義本土化等修改，邀請醫(yī)院管理專家對問卷提出修改意見，根據(jù)預(yù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行修改，最終形成量表初稿。量表由績效期望、努力期望、社會(huì)影響、促進(jìn)因素和采納意愿5個(gè)維度，共17個(gè)條目構(gòu)成量表的測量體系。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)制評分，認(rèn)同程度從弱到強(qiáng)依次為“完全不同意”“比較不同意”“既不反對也不同意”“比較同意”“完全同意”，得分依次為1～5分（表1）。再以調(diào)查問卷的方式取得數(shù)據(jù)，運(yùn)用量化的方法對其進(jìn)行探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析。

1.3 研究對象

2017年7月采用目的性抽樣方法在北京市抽取6所三甲醫(yī)院作為被調(diào)查單位，以門診和住院患者作為調(diào)查對象，采用調(diào)查員一對一詢問的方法進(jìn)行調(diào)查?？傆?jì)發(fā)放問卷655份，回收有效問卷614份，問卷有效率為93.74%。

1.4 數(shù)據(jù)分析和質(zhì)量控制方法

量表構(gòu)建過程中邀請專家對量表進(jìn)行論證；根據(jù)預(yù)調(diào)查的反饋結(jié)果對問卷進(jìn)行修改；通過調(diào)查員培訓(xùn)、實(shí)時(shí)監(jiān)督、數(shù)據(jù)雙錄入等方法進(jìn)行質(zhì)量控制。使用Epidata3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 24.0進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)構(gòu)方程模型分析軟件AMOS17.0進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查對象在性別方面，女性稍多，為322人，占52.4%；門診患者和住院患者分別占54.6%、45.4%；年齡方面，青年人居多，小于44歲的有329人，占53.6%；本科學(xué)歷患者最多，為191人，占31.1%；城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)最多，為263人，占38.4%；健康狀態(tài)為一般的人數(shù)最多，為275人，占44.8%。另外，有慢性病及長期服藥的患者有181人，占29.5%。

表1 患者醫(yī)療服務(wù)信息采納量表

2.2 信效度分析

采用Cronbach'sα值作為信度判斷的標(biāo)準(zhǔn)，測量同一維度下各測項(xiàng)之間的內(nèi)部一致性，α系數(shù)越大表示條目間相關(guān)性越好，一般而言，α＞0.8表示內(nèi)部一致性極好，α在0.6～0.8表示較好，而＜0.6表示內(nèi)部一致性較差[10]。數(shù)據(jù)分析顯示，采納量表總體的Cronbach'sα值為0.931，各維度Cronbach'sα值都在0.7以上（表2），表明量表具有較好的信度。

關(guān)于內(nèi)容效度，所有變量均采用多個(gè)測度項(xiàng)，這些測度項(xiàng)均為成熟的量表，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)信息的特點(diǎn)改編而來，并通過專家咨詢對問卷進(jìn)行修正，在正式問卷調(diào)查之前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)反饋對問卷進(jìn)行調(diào)整，可以認(rèn)為本量表的內(nèi)容效度較好。本文將聯(lián)合采用探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析評價(jià)量表的信效度。

2.2.1 探索性因子分析。因子分析之前首先要進(jìn)行K M O檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果如下所示，KMO=0.923＞0.9，檢驗(yàn)結(jié)果表明數(shù)據(jù)整體適合進(jìn)行因子分析。同時(shí)，Bartlett球型檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為5833.281，P＜0.001，適合做因子分析。因此，本文采用主成分分析法，以最大變異旋轉(zhuǎn)法自由萃取因子及其載荷量。主成分保留的個(gè)數(shù)按照以累積貢獻(xiàn)率來確定，當(dāng)前k個(gè)主成分的累積貢獻(xiàn)率到達(dá)某一特定值時(shí)（一般以＞70%為宜），則保留前k個(gè)主成分[11]。根據(jù)主成分分析的結(jié)果，把載荷系數(shù)低于0.5的IS3和FC3刪除。最后結(jié)果顯示，提取5個(gè)因子后累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)到了75.79%，題項(xiàng)在各維度上的載荷絕對值系數(shù)均高于0.5（表3），表明量表具有較好的收斂效度和判別效度。2.2.2 驗(yàn)證性因子分析。使用AMOS17.0進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，進(jìn)一步對量表的信效度進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果如表4所示，所有因子的因素負(fù)荷量都在0.70以上，且都在0.001的水平下顯著，各因子的平均抽取方差(average variance extracted，A V E)都大于0.5 0，說明測度項(xiàng)均擁有較高的收斂效度。另外，所有因子的復(fù)合信度(composite reliability，CR)都大于0.70，表明各測度項(xiàng)具有較好的內(nèi)部一致性。通過比較因子間的相關(guān)系數(shù)和各因子的AVE值平方根的大小對區(qū)別效度進(jìn)行進(jìn)一步檢驗(yàn)。如表5所示，所有因子間相關(guān)系數(shù)都小于相應(yīng)的各因子的AVE值平方根（表中對角線上的加粗?jǐn)?shù)字），說明量表具有良好的區(qū)別效度。

表2 患者醫(yī)院信息采納量表各維度信度分析

表3 題項(xiàng)刪除后的旋轉(zhuǎn)成份矩陣

表4 信度和收斂效度分析

表5 相關(guān)系數(shù)矩陣與AVE平方根

測量模型擬合結(jié)果如下：λ2=140.788，λ2/df=1.903＜3，適配度指數(shù)=0.971＞0.9，調(diào)整后適配度指數(shù)=0.953＞0.9，規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)=0.974＞0.9，非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)=0.982＞0.9，比較適配指數(shù)=0.987＞0.9，漸進(jìn)殘差均方和平方根=0.038＜0.05，均符合判斷標(biāo)準(zhǔn)，這表明測量模型具有良好的適配性。

3 討論

3.1 運(yùn)用UTAUT理論研究患者醫(yī)療服務(wù)信息采納具有重要意義

將U T A U T理論應(yīng)用于研究中國情境下患者對醫(yī)療服務(wù)信息的采納，旨在通過建立適應(yīng)我國國情的患者醫(yī)療服務(wù)信息采納量表，從患者的角度為我國醫(yī)療服務(wù)信息披露制度的制定提供參考依據(jù)。對于提高患者對醫(yī)療服務(wù)信息的有效利用，幫助患者進(jìn)行就醫(yī)選擇，進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。同時(shí)，UTAUT理論對于研究中國情境下患者對醫(yī)療服務(wù)信息采納的問題具有一定的適用性，也拓寬了UTAUT理論的應(yīng)用領(lǐng)域。

3.2 患者醫(yī)療服務(wù)信息采納量表具有一定的科學(xué)性

量表編制的過程必須遵循4個(gè)基本原則。一是有效的測量工具必須基于正確的理論；二是在設(shè)計(jì)題項(xiàng)的過程中，一定要從測項(xiàng)庫中抽取具有代表性的問題；三是使用多個(gè)觀測項(xiàng)來測量一個(gè)概念，即多問項(xiàng)測量原理；四是量表必須通過數(shù)據(jù)調(diào)查進(jìn)行信效度檢驗(yàn)[12]。本研究中量表的開發(fā)基于成熟的UTAUT理論，并根據(jù)專家咨詢和預(yù)調(diào)查進(jìn)行修改，最終確定了患者醫(yī)療服務(wù)信息采納量表。通過問卷調(diào)查取得研究數(shù)據(jù)，運(yùn)用量化方法對量表作進(jìn)一步的驗(yàn)證，分析結(jié)果證明量表具有較好的信度和效度，能夠有效測量并反映患者對信息的實(shí)際采納情況。

3.3 患者醫(yī)療服務(wù)信息采納量表具有一定的實(shí)用性

我國醫(yī)療服務(wù)信息披露的實(shí)踐正在以醫(yī)院、政府、第三方組織披露等途徑進(jìn)行。如醫(yī)院依據(jù)衛(wèi)生健康委印發(fā)的政策文件要求，在醫(yī)院官方門戶網(wǎng)站上進(jìn)行信息公開；安徽省要求省內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向社會(huì)公開醫(yī)療服務(wù)信息；北京市衛(wèi)生計(jì)生委基于DRGs評價(jià)系統(tǒng)，對各醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療安全進(jìn)行綜合與單項(xiàng)評價(jià)，使各醫(yī)院之間能夠進(jìn)行橫向比較；第三方組織披露如復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理所每年向全國發(fā)布的最佳醫(yī)院排行榜等。隨著互聯(lián)網(wǎng)、智能手機(jī)的普及，方便了公眾獲取醫(yī)療服務(wù)信息。國內(nèi)披露政策的出臺(tái)以及社會(huì)的變化都增強(qiáng)了信息透明度，為患者參與奠定了基礎(chǔ)，但是披露的信息是否會(huì)影響患者的就醫(yī)決策是需要關(guān)注的問題?；颊哚t(yī)療服務(wù)信息采納量表有利于衛(wèi)生政策制定者了解患者對醫(yī)療服務(wù)信息采納的 制約因素和促進(jìn)因素，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)信息對患者決策的影響，幫助患者進(jìn)行就醫(yī)選擇，以發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)信息披露制度的有效性。