利海波 黃玉龍 潘燕碟

1. 海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院門診，海南 海口 570216 2. 海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南 ?？?70216

據(jù)民政部公布的《2015年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示[1]，截至2015年底，我國60歲及以上老年人口22 200萬人，占總人口16.1%,其中65歲及以上人口14 386萬人，占總人口10.5%。隨著年齡的增長，老年患者各個器官、系統(tǒng)的增齡性改變，更容易受到營養(yǎng)不良所導致的不利影響，比如免疫功能下降、創(chuàng)面愈合能力下降、體力下降、肌肉萎縮、住院時間延長、住院費用增多、并發(fā)癥產(chǎn)生及死亡率增加等[2-4]。有研究顯示[5,6]，老年患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況較為普遍，且會導致如術后并發(fā)癥和死亡率增高、預后不佳、生活質(zhì)量降低等多種不良臨床結局。2012年中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會老年營養(yǎng)支持學組組織的全國老年住院患者的營養(yǎng)調(diào)查結果顯示，具有營養(yǎng)不良風險的老年患者高達49.7%，已發(fā)生營養(yǎng)不良者為14.7%[7]。目前，關于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并骨質(zhì)疏松患者營養(yǎng)不良狀況的相關研究甚少，為了充分了解COPD合并骨質(zhì)疏松患者的營養(yǎng)狀況，本研究擬調(diào)查COPD合并骨質(zhì)疏松患者的營養(yǎng)不良發(fā)生狀況，并探討其影響因素，旨在為臨床制定策略和干預措施、改善患者營養(yǎng)狀況及促進疾病康復提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

采用整群樣法，抽取2014年3月至2017年5月本院住院治療的COPD合并骨質(zhì)疏松患者作為研究對象。骨質(zhì)疏松癥的診斷標準：參照WHO推薦的骨質(zhì)疏松診斷標準[8]:骨密度值低于同性別、同種族健康人的骨峰值≥2.5個標準差為骨質(zhì)疏松癥；發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者為重度骨質(zhì)疏松癥。入選標準：符合COPD診斷標準，且合并骨質(zhì)疏松診斷的患者；神志清楚，且具有較好的語言交流溝通能力者；排除標準：嚴重認知障礙、惡性腫瘤晚期、嚴重慢性消耗性疾病的患者。最終納入研究的患者為628例。所有患者均簽署知情同意，自愿參加，本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會審批通過，無違反醫(yī)學倫理道德。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具：①一般資料調(diào)查問卷表：由研究者自行設計一般資料調(diào)查問卷，主要內(nèi)容：性別、年齡、受教育程度、居住地區(qū)(城市、農(nóng)村)、婚姻狀況、居住狀況、每月收入、醫(yī)療費支付方式、膳食攝入、吸煙(每天吸卷煙1支以上，連續(xù)或累計6個月)、飲酒(一天飲用酒的酒精量大于25 g)；②疾病相關資料：病程、COPD疾病嚴重程度；③微型營養(yǎng)評估量表：采用Guigoz[9]等人研制的微型營養(yǎng)評估量表評估患者的營養(yǎng)狀況，該量表包括人體測量、綜合評定、膳食情況、主觀評價等四個方面，總共18個條目，滿分為30分，得分越高營養(yǎng)狀況越好。等級分類：總分﹤17分為營養(yǎng)不良；17～23.9分為潛在營養(yǎng)不良風險；≥24分為營養(yǎng)狀況良好。骨密度測量：采用法國MEDILINK公司生產(chǎn)的OSTEOCORE雙能X線(DXA)骨密度檢測儀。

1.2.2資料收集方法：患者入院后2天內(nèi)對患者進行營養(yǎng)狀況評估，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓并考核合格的調(diào)查員進行問卷調(diào)查，調(diào)查過程使用統(tǒng)一的指導用語，調(diào)查完成后由研究者審核調(diào)查問卷表，如出現(xiàn)漏項、錯項，則當場進行補充。

1.3 統(tǒng)計學分析

運用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫并實行雙錄入，數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0，單因素分析采用t檢驗或方差分析，多因素采用多元線性回歸分析法，采用Spearman相關進行相關性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 COPD合并骨質(zhì)疏松患者營養(yǎng)狀況

本研究628例COPD合并骨質(zhì)疏松患者的微型營養(yǎng)評估量表得分為12～24分，平均分為(16.43±4.12)分，其中421例(67.03%)存在營養(yǎng)不良，113例(17.99)存在營養(yǎng)不良風險，94例(14.97%)營養(yǎng)狀況良好。

2.2 COPD合并骨質(zhì)疏松患者營養(yǎng)狀況的單因素分析

COPD合并骨質(zhì)疏松患者的微型營養(yǎng)評估量表得分比較，其中患者的不同年齡、受教育程度、病程、居住地區(qū)、醫(yī)療費支付方式、COPD疾病嚴重程度、骨質(zhì)疏松癥分級和膳食攝入存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，而不同性別、婚姻狀況、居住狀況、每月收入、吸煙、飲酒得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Spearman相關分析顯示，骨質(zhì)疏松癥分級與膳食攝入狀況負相關(r=-0.51,P=0.012)，膳食攝入不合理的患者骨質(zhì)疏松癥分級越嚴重。年齡<70歲的患者營養(yǎng)狀況得分較年齡≥70歲的患者高，高學歷的患者營養(yǎng)狀況得分較高，病程短的患者營養(yǎng)狀況得分較高，居住地為城市的患者營養(yǎng)狀況得分較高，醫(yī)療費支付方式為醫(yī)保的患者營養(yǎng)狀況得分較高，COPD疾病嚴重程度較輕的患者營養(yǎng)狀況得分較高，膳食合理攝入的患者營養(yǎng)狀況得分較高，骨質(zhì)疏松分級較輕的患者營養(yǎng)狀況得分較高。見表1。

表1 COPD合并骨質(zhì)疏松患者營養(yǎng)狀況的單因素分析

2.3 COPD合并骨質(zhì)疏松患者營養(yǎng)狀況的多因素分析

根據(jù)P<0.05統(tǒng)計結果，篩選年齡、受教育程度、病程、居住地區(qū)、醫(yī)療費支付方式、COPD疾病嚴重程度、骨質(zhì)疏松癥分級、膳食攝入作為因變量，以微型營養(yǎng)評估量表得分為自變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示，年齡、受教育程度、病程、居住地區(qū)、醫(yī)療費支付方式、COPD疾病嚴重程度、膳食攝入是COPD合并骨質(zhì)疏松患者營養(yǎng)狀況的影響因素(P<0.05)。見表2。

3 討論

3.1 COPD合并骨質(zhì)疏松患者營養(yǎng)狀況較差

牛玉梅等[10]的研究報道，營養(yǎng)不良是COPD常見的并發(fā)癥之一，患者常伴有免疫力下降、呼吸肌功能減退、體重減輕等。也有研究[10]報道，營養(yǎng)不良與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生有密切關系，改善營養(yǎng)狀況對緩解老年骨質(zhì)疏松患者的病情及提高他們的生活質(zhì)量具有重要意義。因此，良好的營養(yǎng)狀況是COPD合并骨質(zhì)疏松患者治療過程中必不可少的重要因素。本研究結果顯示，628例COPD合并骨質(zhì)疏松患者中，有421例(67.03%)存在營養(yǎng)不良，113例(17.99%)存在營養(yǎng)不良風險，94例(14.97%)營養(yǎng)狀況良好。李秀霞等[12]報道，有9.4%的老年骨質(zhì)疏松患者存在營養(yǎng)不良，有51.0%的患者存在營養(yǎng)不良風險，有39.6%的患者營養(yǎng)狀況良好。熊明順等[13]研究報道，有6.3%的老年骨質(zhì)疏松患者存在營養(yǎng)不良，有46.6%的患者屬于高危狀況，有47.1%患者營養(yǎng)狀況良好。儲霞[14]研究報道，COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為44.5%。上述研究表明，單純患COPD或骨質(zhì)疏松癥者，其營養(yǎng)不良發(fā)生率均處于較高的發(fā)生水平。本研究COPD合并骨質(zhì)疏松患者營養(yǎng)不良發(fā)生率均高于上文獻報道，可能原因是COPD合并骨質(zhì)疏松患者在2種疾病作用下，機體處于長期消耗狀態(tài)，且由于患者年齡越大，消化吸收功能越差，機體長期處于負氮平衡狀態(tài)，所以患者營養(yǎng)不良發(fā)生率極高。COPD合并骨質(zhì)疏松患者營養(yǎng)狀況不容樂觀，直接影響疾病的發(fā)展及預后，須引起醫(yī)護人員高度關注。

表2 COPD合并骨質(zhì)疏松患者營養(yǎng)狀況的多因素分析

3.2 COPD合并骨質(zhì)疏松患者營養(yǎng)狀況受多種因素影響

本研究結果顯示，患者年齡、病程、膳食攝入等是COPD合并骨質(zhì)疏松患者營養(yǎng)狀況的影響因素，研究與文獻報道相一致[15,16]，可能原因分析：隨著患者年齡的增長及病程的延長，老年患者機體各個器官的功能出現(xiàn)明顯衰退，導致患者的自我管理和膳食管理能力明顯下降，患者咀嚼或吞咽功能下降引起食物攝入量和攝入種類明顯減少。此外，由于老齡化，大部分患者合并多種急慢性疾病，導致機體的消耗增加或食欲減退及胃腸道功能出現(xiàn)明顯下降，機體組織代謝率增加，經(jīng)過長時間的能量消耗，容易發(fā)生營養(yǎng)不良。本研究結果顯示，患者的受教育程度是其營養(yǎng)狀況的影響因素，大量研究證實，營養(yǎng)狀況與受教育程度呈正相關，受教育程度越低的患者，其營養(yǎng)狀況越差，其營養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯高于受教育程度高的患者[17]?？赡茉蚍治觯翰煌芙逃潭鹊腃OPD合并骨質(zhì)疏松患者由于文化水平不同，其生活方式也有所不同，受教育程度高的患者對其自身的營養(yǎng)需求更為了解和關注。本研究結果顯示，患者的居住地是其營養(yǎng)狀況的影響因素，具研究[18]報道，居住在農(nóng)村的老年患者，其營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良發(fā)生率均明顯高于在城市居住的老年人。可能原因分析：居住在城市的患者，其經(jīng)濟狀況較好，能獲得豐富的營養(yǎng)物質(zhì)。此外，住在城市的患者其受教育程度相對比較高，患者更關注其自身的飲食狀況，更了解和關注自身的營養(yǎng)需求。研究結果提示醫(yī)護人員，應密切關注居住地為農(nóng)村的患者，了解其營養(yǎng)狀況，并提出針對性的干預措施。本研究結果顯示，患者的醫(yī)療費支付方式也是其營養(yǎng)狀況的影響因素，有醫(yī)保的患者，其疾病治療的經(jīng)濟壓力較小，可以自行采購營養(yǎng)豐富的食物，而無醫(yī)保的患者，其經(jīng)濟狀況比較差，不僅要負擔疾病治療費用，還要負擔營養(yǎng)食物的購買費用，患者往往徘徊于購買食物還是藥物的選擇之間[19]。疾病嚴重程度對營養(yǎng)不良的影響在不同研究中基本相一致，病情嚴重程度不同的COPD患者，其存在的營養(yǎng)不良程度不同，COPD病情越重，營養(yǎng)不良越嚴重[20,21]。本研究結果顯示，COPD疾病嚴重程度、骨質(zhì)疏松癥分級也是其營養(yǎng)狀況的影響因素，研究結果與上述文獻報道相一致。COPD合并骨質(zhì)疏松患者存在不同的嚴重程度，與正常人相比較，COPD合并骨質(zhì)疏松患者的基礎消耗能量較高，疾病嚴重程度越高，能量效果越多，如果患者每日攝入的能量不足，就容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

綜上所述，COPD合并骨質(zhì)疏松患者營養(yǎng)狀況較差，并與年齡、受教育程度、病程、居住地區(qū)、醫(yī)療費支付方式、COPD疾病嚴重程度、骨質(zhì)疏松癥分級膳食攝入等有關，醫(yī)護人員應及時提供針對性的預防措施，改善患者的營養(yǎng)狀況。