羅清 許光蘭 陳平 鐘云青 李智斐

1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肺病科，廣西 南寧 530023 2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科，廣西 南寧 530023

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是臨床常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率及高病死率特點(diǎn)。由于氣流阻塞而導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)功能障礙，后期可引起各臟器長期供氧不足。隨著COPD臨床癥狀加重及病程延長，多種因素導(dǎo)致患者繼發(fā)或合并骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)。Ferguson等[1]報道約有65%COPD患者合并骨質(zhì)疏松，隨COPD進(jìn)展骨質(zhì)疏松發(fā)生率也逐漸升高，且骨礦密度與肺氣腫有顯著相關(guān)性[2]。隨著骨質(zhì)疏松情況逐漸加重，患者跌倒、扭傷甚至?xí)駽OPD急性發(fā)作時咳嗽而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OCVF)。胸腰椎骨折后出現(xiàn)患者胸背部疼痛導(dǎo)致咳嗽排痰困難以及需要絕對臥床等原因而出現(xiàn)COPD及肺部感染癥狀加重，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡。為預(yù)防COPD合并骨質(zhì)疏松癥(OP)患者出現(xiàn)OCVF，作者對于2013年11月至2014年11月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的COPD合并骨質(zhì)疏松癥(OP)患者90例，采用不同的干預(yù)手段，觀測患者OCVF的發(fā)生以及腰椎骨質(zhì)疏松改善等情況，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 研究對象及地點(diǎn)

研究對象為2013年11月至2014年11月在我院肺病科就診的COPD合并骨質(zhì)疏松癥(OP)患者90例，年齡在60～70歲，并經(jīng)研究對象知情同意，相關(guān)指標(biāo)觀測均由我院肺病科、脊柱外科、放射科醫(yī)生完成。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2011年修訂版)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定。②骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《2014-中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(第三稿·2014版)》[4]確定：腰椎QCT骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：正常骨密度絕對值≥120 mg/cm3；骨量減少骨密度絕對值介于(80～120) mg/cm3；骨質(zhì)疏松骨密度絕對值≤80 mg/cm3。

1.3 樣本納入標(biāo)準(zhǔn)

① 2013年11月至2014年11月在我院就診的COPD合并骨質(zhì)疏松癥(OP)患者；②年齡60～75歲，男女不限；③明確的COPD診斷及腰椎QCT<80 mg/cm3；④生活自理，能夠接受日常鍛煉者；⑤ 自愿接受調(diào)查及干預(yù)且具備接受相關(guān)干預(yù)方案條件者。

1.4 樣本排除標(biāo)準(zhǔn)

① 年齡<60 歲及> 75 歲的患者；②存在嚴(yán)重肝腎功能損害，或存在嚴(yán)重的胃腸道疾病、消化功能減退，或合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)性骨髓瘤等； ③ 因合并精神性疾病、老年性癡呆、神經(jīng)官能癥等影響判斷干預(yù)效果或影響配合，以及資料不全影響結(jié)果或安全性判斷者，或其他原因中斷研究者； ④ 未按分組決定接受干預(yù)措施，無法判定效果者。

1.5 觀測指標(biāo)

① 椎體骨折發(fā)生率：比較各組研究對象1年內(nèi)罹患椎體骨折的發(fā)病率；② 腰椎QCT值：運(yùn)用螺旋CT測量腰椎椎體平均QCT值，共測2 次，分別于入組時及治療后12 個月各調(diào)查1 次；③ 跌倒發(fā)生次數(shù)：比較各組研究對象1年內(nèi)發(fā)生跌倒的次數(shù)；④ 安全性評價：干預(yù)期間，隨時觀察記錄不良反應(yīng)發(fā)生的時間、種類、頻次及程度。

1.6 分組及干預(yù)方法

90例研究對象隨機(jī)分為3 組，每組30 例。對照組：告知患者病情，囑患者平常行動小心避免跌倒，減少負(fù)重，正常進(jìn)行COPD治療，包括藥物服用及氧療等治療。西藥組：在對照組基礎(chǔ)上加用 a、鮭魚降鈣素噴鼻劑 2.4 mL/支，用法：噴鼻，每日一次；b、阿法骨化醇軟膠囊 0.25 μg/片，用法：每次2片，每天一次；c、碳酸鈣D3咀嚼片1.25 g/片，用法：嚼服，每次1片，每天一次； d、阿侖膦酸鈉片10 mg/片，用法：每次10 mg，每天一次，晨起空腹用200 mL水送服(服藥后半小時內(nèi)避免坐臥)；入組后連續(xù)使用本方案半年以上。綜合組：西藥組加上指導(dǎo)研究對象有規(guī)律地打太極拳(每周4～7次，每次至少半小時)，同時指導(dǎo)其改善飲食結(jié)構(gòu)，攝入足夠的大豆類(豆制品)、深色蔬菜、海鮮及奶制品等食品。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15. 0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療前研究對象的年齡、性別、病史長短等一般情況各組間比較無明顯差異(P>0.05)，隨訪1年內(nèi)研究對象無相關(guān)干預(yù)措施的嚴(yán)重不良事件發(fā)生。90例中有7例失訪，共83 例最終進(jìn)入統(tǒng)計(西藥組2例因難以堅持服藥而排除；綜合組3例難以堅持西藥服用，2例難以堅持太極拳鍛煉而排除)。隨訪1 年內(nèi)各組胸腰椎椎體骨折率組間比較對照組明顯比其他兩組高，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，西藥組與綜合組比較無明顯差異(P<0.05)，具體見表1。治療前患者腰椎QCT比較顯示3組之間無明顯差異，比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪1年腰椎QCT比較顯示對照組較其他兩組間QCT值明顯降低，比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，西藥組與綜合組比較無明顯差異(P>0.05)，具體見表2。各組隨訪1 年內(nèi)各組跌倒發(fā)生次數(shù)見表3，對照組發(fā)生跌倒次數(shù)明顯較其他兩組多 (P<0.05)，西藥與綜合組比較無明顯差異(P>0.05)。

表1 各組研究對象椎體再發(fā)骨折發(fā)生率對比Table 1 Comparison of the incidence of recurrent fractures of the subjects in each group

注:組間比較，(1): (2)，P<0.01; (2): (3)，P<0.05; (1): (3)，P<0.01

表2 各組研究對象腰椎椎體QCT對比情況Table 2 Comparison of QCT of lumbar vertebrae in each group

注: 各組治療前QCT數(shù)值比較，P均>0.05; 隨訪1年后顯示對照組與其它2組比較，P均<0.05; 西藥組與綜合組比較，P>0.05

表3 各組研究對象跌倒發(fā)生情況Table 3 The occurrence of falls in each group of study subjects

注: 組間比較，(1): (2)，P<0.05; (2): (3)，P>0.05; (1): (3)，P<0.05

3 討論

COPD是呼吸內(nèi)科常見的疾病，是一種以氣流受限為特征的疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展，確切病因尚不明確，但主要與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。隨著空氣污染加重、PM2.5增高，老年患者的發(fā)病率也逐漸增多。骨質(zhì)疏松癥是因單位體積內(nèi)骨量減少，骨的微結(jié)構(gòu)退化，使骨的脆性增加容易發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病，將嚴(yán)重影響老齡患者的晚年生存質(zhì)量。大約65%的COPD患者合并有骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松癥被認(rèn)為是COPD患者的肺外表現(xiàn)之一[1]。

COPD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的因素很多，包括：COPD患者全身性炎癥反應(yīng)；糖皮質(zhì)激素的使用；COPD患者最常見的發(fā)病因素—吸煙；COPD患者后期引起的低氧血癥；COPD患者因缺乏戶外運(yùn)動而出現(xiàn)的維生素 D 缺乏等等原因[5]。隨著COPD患者的病程增加及病情加重，患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的風(fēng)險越高、骨質(zhì)疏松的程度也越重。COPD伴有骨質(zhì)疏松癥患者在輕微外傷如跌倒、扭傷甚至是COPD常見的咳嗽都會導(dǎo)致胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折。

預(yù)防COPD伴有骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折關(guān)鍵在于骨質(zhì)疏松的治療，包括指導(dǎo)適宜運(yùn)動、合理飲食、調(diào)整生活方式及用藥等。國外學(xué)者研究報道雙膦酸鹽和降鈣素的運(yùn)用都能夠減少和預(yù)防胸腰椎骨折等疏松性骨折的發(fā)生率[6,7]。李德梅等[8]研究發(fā)現(xiàn)阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿法骨化醇片治療COPD患者骨質(zhì)疏松癥能有效緩解骨痛，提高患者骨密度，并利于肺通氣功能的改善，而且安全性高。目前針對COPD合并骨質(zhì)疏松原因、機(jī)理及治療方面研究較多，但對于骨折的預(yù)防較少。COPD患者需要進(jìn)行一定的有氧鍛煉提高機(jī)體的抵抗力以及減輕低氧血癥，患者年齡較大，太極拳的練習(xí)更適合此類患者。馬學(xué)文等[9]研究報道習(xí)練太極拳可起到抑制骨轉(zhuǎn)換，從而達(dá)到防止老年男性骨質(zhì)丟失、預(yù)防老年男性骨質(zhì)疏松的作用。

本研究通過對照組、西藥組、綜合組三組對比，治療前研究對象的年齡、性別、病史長短等一般情況各組間比較無明顯差異(P>0.05)，隨訪1年內(nèi)研究對象無相關(guān)干預(yù)措施的嚴(yán)重不良事件發(fā)生。90例中有7例失訪，共83 例最終進(jìn)入統(tǒng)計(西藥組2例因難以堅持服藥而排除；綜合組3例難以堅持西藥服用，2例難以堅持太極拳鍛煉而排除)。隨訪1 年各組胸腰椎椎體骨折率組間比較對照組明顯比其他兩組高，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，西藥組與綜合組比較無明顯差異(P<0.05)，說明西藥治療與綜合治療在預(yù)防再骨折方面效果顯著，研究中發(fā)現(xiàn)對照組有5例無明顯外傷下出現(xiàn)骨折，西藥組有3例在無明顯外傷下出現(xiàn)骨折，而綜合治療組僅有1例是在多次劇烈咳嗽下出現(xiàn)而非外傷下出現(xiàn)骨折； 進(jìn)一步說明綜合治療的方法較單純西藥治療更勝一籌。治療前患者腰椎QCT比較顯示3組之間無明顯差異，比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪1年腰椎QCT比較顯示對照組較其他兩組間QCT值明顯降低，比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，西藥組與綜合組比較無明顯差異(P>0.05)，說明西藥治療方法及綜合治療方法在抗骨質(zhì)疏松方面均有一定效果，但從QCT數(shù)值上分析，對于COPD患者一旦發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松就要盡早進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，否則患者骨質(zhì)疏松程度會逐漸加重而導(dǎo)致骨折。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)西藥組與綜合組1年內(nèi)患者跌倒次數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)，太極拳結(jié)合藥膳飲食及西藥聯(lián)合干預(yù)，其跌倒構(gòu)成比為4%，低于西藥組的7.14%。雖然二者比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但太極拳結(jié)合藥膳飲食及西藥，可能在預(yù)防跌倒方面較單純西藥口服還是有一定優(yōu)勢的，這可能與長期運(yùn)動身體機(jī)能反應(yīng)更敏捷有關(guān)。說明太極拳結(jié)合藥膳飲食及西藥干預(yù)能夠減少骨質(zhì)疏松高危人群的跌倒次數(shù)，從而在一定程度上減少骨折的發(fā)生率。

本文并非大樣本、多中心研究，且在綜合治療組因各種原因排除出組患者較多，對于COPD本身的指標(biāo)未進(jìn)行詳細(xì)檢測及隨訪，故部分結(jié)論仍需進(jìn)一步開展研究論證。但相關(guān)研究結(jié)果能為COPD合并骨質(zhì)疏松癥患者在預(yù)防OCVF方面提供一定的參考。