戴燕鈴 劉蔚楠 盧愛華 李壯苗 楊柳 李霞

1. 福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建 福州 350108 2. 福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院骨傷科，福建 福州 350004

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥(Diabetic Osteoporosis, DO)是指糖尿病并發(fā)骨量減少,骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損,骨脆性增加,易發(fā)骨折的一種全身性代謝性骨病。自從20世紀30年代ALbright等提出糖尿病自身可導致骨量丟失以來，國內(nèi)外大量基礎(chǔ)實驗和臨床研究均證實，骨質(zhì)疏松是糖尿病主要慢性并發(fā)癥之一。根據(jù)流行病學調(diào)查顯示，糖尿病患者骨質(zhì)疏松的發(fā)病率和骨質(zhì)疏松性骨折的危險性明顯髙于普通人群[1-3]。目前，在糖尿病的治療和護理過程中，臨床醫(yī)生、護士和患者往往更側(cè)重對血糖的控制,骨質(zhì)疏松癥作為常見的慢性并發(fā)癥，往往早期未能采用有效的干預，大多在患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折時才得以重視。本研究擬篩選出DO高骨折風險人群，調(diào)查并分析其骨質(zhì)疏松健康知識、信念和行為的現(xiàn)狀，明確高風險人群在知-信-行方面的薄弱環(huán)節(jié)，為進一步提高自我健康管理的水平提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便取樣的方法，選擇2016年12月～2017年3月在福建省福州市某社區(qū)的糖尿病性骨質(zhì)疏松癥患者。納入標準：①40～90歲糖尿病患者；②根據(jù)2011年版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》，符合骨質(zhì)疏松診斷標準，即T≤-2.5；③未發(fā)生骨折者；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①有引起其它繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的各種內(nèi)分泌疾病者(如柯興氏病、甲亢、甲狀腺囊腫或機能低下等)；②其它嚴重疾病干擾骨代謝者；③因骨腫瘤導致的骨質(zhì)疏松癥；④處于糖尿病急性并發(fā)癥期的患者；⑤老年癡呆、神志不清等無法完成問卷者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1患者基本情況調(diào)查表：采用自行設(shè)計的問卷，以填寫或訪問的方式收集資料,問卷內(nèi)容包括性別、年齡、身高、體重、文化程度、家族史、用藥史等。

1.2.2糖尿病性骨質(zhì)疏松患者骨折風險評估：應(yīng)用FRAX中國大陸版子模塊，錄入研究對象骨折風險相關(guān)因素，包括年齡、性別、身高、體重、是否吸煙、飲酒(每日>3單位)、既往脆性骨折史(包括X線發(fā)現(xiàn)的脊柱壓縮性骨折)、父母髖骨骨折史、既往或目前服用糖皮質(zhì)激素情況(潑尼松龍每日>5 mg且超過3月或同等劑量其他糖皮質(zhì)激素)、風濕性關(guān)節(jié)炎、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松病史以及股骨頸BMD值，計算出研究對象10年主要部位(腰椎、股骨、前臂、肱骨)脆性骨折風險(major osteoporotic fracture，MOF)和髖部脆性骨折風險(hip fracture，HF)。根據(jù)2008年美國國家骨質(zhì)疏松基金會推薦，F(xiàn)RAX模型評估的MOF大于3%及HF大于20%為骨折高危人群，篩選出研究對象中高骨折風險人群[4]。

1.2.3骨質(zhì)疏松癥知識問卷(osteoporosis knowledge tests，OKT)：由Kim[5]等編制，后經(jīng)陳玉平等[6]翻譯、修訂成中文版本，用于測定對骨質(zhì)疏松知識的掌握程度。OKT由骨質(zhì)疏松癥危險因素(1～11題)、運動知識(12～18題)和鈣知識(19～26題)3部分組成。OKT得分范圍為0～26分，女性總分26分，男性總分24分。得分越高表明對骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識的認知水平越高。該問卷信度克朗巴赫僅系數(shù)(Cronbach's α)為0.87，重測信度為0.82。因OKT問卷男女性答題數(shù)不同，故本研究數(shù)據(jù)采用每題平均得分進行計算。

1.2.4骨質(zhì)疏松癥自我效能量表(osteoporosis self-efficacy scale，OSES)：由Gendler等[7]編制，后經(jīng)胡蓉芳等[8]翻譯、修訂成中文版本，用于測量人群執(zhí)行預防骨質(zhì)疏松的鍛煉行為和增加鈣攝人行為的自信程度。該量表由鍛煉自我效能量表和食鈣自我效能量表兩個分量表組成，共19個條目，每個條目采用0～10分的評價量尺(0表示完全沒有信心、10表示完全有信心)。被調(diào)查者依其是否能做到的程度來選擇，各項分數(shù)累積即為總分，量表總分0～190分，分數(shù)越高表示自我效能越高。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.94，重測信度為0.80。

1.2.5骨質(zhì)疏松癥健康行為問卷：該問卷是研究者在大量閱讀文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，并由2名骨科臨床醫(yī)師、2名護理專家和1名預防醫(yī)學專家進行內(nèi)容修訂。問卷內(nèi)容包括攝鈣行為、運動行為和骨健康危險因素行為三部分組成，共14個項目，每個項目5級評分[0=從不或無，1=很少(每周最多1次)，2=有時(每周2～3次)，3=經(jīng)常(每周4～5次)，4=每天都有]，其中危險因素相關(guān)行為的3個項目為反向得分，總分為0～56分，得分越高表明其具有更為健康的生活方式和習慣。

1.3 調(diào)查方法

通過FRAX軟件評估、篩選出的糖尿病性骨質(zhì)疏松癥高骨折風險患者，由經(jīng)過課題組培訓的調(diào)查員指導其填寫一般情況調(diào)查表、骨質(zhì)疏松癥知識問卷、骨質(zhì)疏松癥自我效能量表和骨質(zhì)疏松癥健康行為問卷。調(diào)查員采用規(guī)范語言告訴參與調(diào)查患者本次調(diào)查目的,怎樣填寫表格以及有關(guān)的注意事項,并在統(tǒng)一的指導下進行問卷的填寫。對文化程度低、填寫表格有困難者，由調(diào)查員逐條詢問并填寫，并當場回收問卷。由質(zhì)控人員對問卷進行現(xiàn)場核查，及時發(fā)現(xiàn)并填補問卷中的漏缺項。

1.4 統(tǒng)計學方法

將有效問卷用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，對錄入人員進行專門培訓，進行雙遍錄入和邏輯糾錯，確保錄入數(shù)據(jù)準確無誤。用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對有效問卷數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，骨質(zhì)疏松癥知識、自我效能、健康行為各維度得分用描述性統(tǒng)計分析，不同特征人群骨質(zhì)疏松癥知識得分用方差分析和非參數(shù)檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 高骨折風險患者的基本情況

通過FRAX軟件評估、篩選出200名糖尿病性骨質(zhì)疏松癥高骨折風險患者，并向其發(fā)放調(diào)查問卷，回收有效問卷191份，有效問卷回收率95.5%，其中男性66人，女性125 人，年齡55～87歲，平均年齡(71.59±8.43)歲，男性平均體重指數(shù)(23.10±2.04)kg/m2，女性平均體重指數(shù)(24.88±3.26)kg/m2?；颊咝詣e、年齡、學歷等基本情況詳見表1。

表1 研究對象的基本資料(n=191)Table 1 Demographic data of the patients (n=191)

2.2 骨質(zhì)疏松癥知識問卷得分

DO高骨折風險患者骨質(zhì)疏松癥知識問卷每題平均得分為(0.44±0.16)分，其中女性為(0.38±0.12)分，男性為(0.57±0.20)分。骨質(zhì)疏松癥危險因素每題平均分為(0.36±0.25)分，運動知識每題平均分為(0.49±0.25)分，鈣知識每題平均分為(0.53±0.15)分。得分較高的3項是鈣知識維度中關(guān)于“哪種食物是最好的鈣來源？”的第19、20、22題，得分率分別為82%、80%、79%；得分較低的3項分別是危險因素維度中的第2題“絕經(jīng)”，第4題“吃大量的深綠葉蔬菜”，第6題“白種人或亞洲人”，得分率分別為19%、24%、19%。不同性別、學歷的患者OKT得分差異有統(tǒng)計學意義，男性的OKT得分高于女性，學歷越高，OKT得分越高，詳見表2。

表2 不同特征DO高骨折風險患者OKT得分比較Table 2 Comparison of the average scores of OKT among different characteristics of DO patients with high risk of osteoporosis fractures

2.3 骨質(zhì)疏松癥自我效能量表(OSES)得分

DO高骨折風險患者OSES總分平均分為(129.13±26.07)分，其中鍛煉自我效能得分(60.85±16.24)分，食鈣自我效能得分(68.28±14.19)分。從條目平均分看，鍛煉自我效能低于食鈣自我效能，詳見表3。得分較低的3項分別是第1題“開始一項新的鍛煉計劃或鍛煉項目”，第3題“付出努力、認真去做鍛煉”，第4題“即使這些鍛煉很困難，還是會鍛煉”。

表3 DO高骨折風險患者的自我效能總分及各維度得分Table 3 Scores of osteoporosis self-efficacy in DO patients with high risk of osteoporosis fractures

2.4 骨質(zhì)疏松癥健康行為比較

DO高骨折風險患者健康行為總分平均分為(31.74±6.88)分，條目平均得分為(2.27±0.49)分；其中攝鈣行為平均得分(13.69±4.31)分，條目平均得分為(1.96±0.62)分；骨健康危險因素行為平均得分(11.22±2.89)分，條目平均得分為(2.80±0.72)分；運動行為平均得分(6.83±1.88)分，條目平均得分為(2.28±0.63)分，詳見表4。得分較低的2項分別是第6題“近一年里你有無服用任何鈣劑或鈣片”，第7題“近一年里你有無服用維生素D”。運動項目前3位是散步、跳舞、室內(nèi)球類(如乒乓球、臺球)。

表4 DO高骨折風險患者的健康行為總分及各維度得分Table 4 Scores of osteoporosis health behavior scale in DO patients with high risk of osteoporosis fractures

3 討論

3.1 DO高骨折風險患者缺乏對骨質(zhì)疏松危險因素的全面認識，“治未病”意識和行為較薄弱

骨質(zhì)疏松癥目前尚無理想的治療方法，患者早期所丟失的大部分骨量往往難以恢復，一旦合并骨折，低于1/3的患者能夠恢復先前的活動能力，尤其是髖部骨折后有超過20%的患者會在1年內(nèi)因各種并發(fā)癥死亡，20%的患者將在1年內(nèi)再次骨折[9]。因此，最有效的方式是做好骨質(zhì)疏松癥的“未病先防”和“既病防變”。本研究結(jié)果顯示，OP知識問卷中危險因素的得分最低，每題平均分為(0.36±0.25)分，低于王玉環(huán)等[10]的調(diào)查結(jié)果。且OP知識問卷得分最低的3個條目均屬于危險因素維度，得分率分別僅為19%、19%、24%。可見，DO高骨折風險患者缺乏對骨質(zhì)疏松危險因素的全面認識，在發(fā)生骨質(zhì)疏松癥前未能及時識別自身存在的危險因素，采取有效的膳食、運動和生活方式等“未病先防”的措施，從而降低骨質(zhì)疏松的風險。當患者發(fā)生糖尿病性骨質(zhì)疏松癥后，由于醫(yī)護人員和患者自身更關(guān)注的是膳食和運動治療對血糖的控制和對骨量的改善，卻忽視了在日?；顒踊蜻\動過程中有可能因意外跌倒而發(fā)生骨質(zhì)疏松最嚴重的并發(fā)癥——骨折。 本研究中72.3%患者在日常活動或運動過程中未采取預防跌倒的措施，僅有14.1%患者會經(jīng)常采取相應(yīng)措施預防跌倒，如拄拐杖、外出時更換防滑鞋或運動鞋、上下樓梯扶手等。有研究表明，骨質(zhì)疏松癥是一種可以終生預防的疾病， 而“治未病”的意識和行為恰恰是目前中老年DO患者的薄弱環(huán)節(jié)，臨床及社區(qū)的醫(yī)護工作者在實施健康教育時，應(yīng)更全面、系統(tǒng)地向患者解釋骨質(zhì)疏松癥及其并發(fā)癥的相關(guān)危險因素，強化其“治未病”的理念和意識，指導患者在疾病不同階段、不同狀態(tài)采取必要的、有針對性的預防措施。

3.2 DO高骨折風險患者補鈣意識逐步普及，基本掌握鈣知識，但攝鈣健康行為有待提高

“知信行”理論(knowledge-attitude-practice, KAP)是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一，它將人類行為的改變分為獲取知識，產(chǎn)生信念及形成行為三個連續(xù)過程，即知識—信念—行為。知(知識)是基礎(chǔ)，信(正確的信念)是動力，行(促進健康行為)是目標[11]。長期不合理的膳食因素是導致糖尿病性骨質(zhì)疏松癥最常見的因素，因此，膳食營養(yǎng)對DO的影響受到國內(nèi)外學者的普遍關(guān)注[12-14]。近年來，隨著膳食營養(yǎng)研究的深入和大眾對飲食健康的普遍關(guān)注，醫(yī)護人員在健康教育過程中為DO患者提供更多的飲食及鈣知識的指導，使大部分的中老年DO患者均具有一定程度的補鈣意識和認知。本研究結(jié)果顯示DO高骨折風險患者OP知識問卷的鈣知識維度得分最高，得分較高的3項是鈣知識維度中關(guān)于“哪種食物是最好的鈣來源？”的第19、20、22題，得分率分別為82%、80%、79%，食鈣自我效能得分高于運動自我效能?？梢姡蟛糠諨O高骨折風險患者都能意識到補鈣的重要性，并基本掌握食鈣相關(guān)知識。雖然DO高骨折風險患者具備了鈣相關(guān)的知識和信念，但其攝鈣的行為改變卻有待提高，攝鈣行為條目的平均分遠低于運動行為和骨健康危險因素行為。大部分DO患者認為補鈣的主要來源是日常的飲食，58.6%的研究對象經(jīng)常飲用乳制品，68.1%的人經(jīng)常食用豆類、豆制品，92.7%的人經(jīng)常食用深綠色蔬菜，這與中國傳統(tǒng)的飲食習慣密切相關(guān)。但僅有20.9%的研究對象有經(jīng)常服用鈣劑(或鈣片)，經(jīng)常服用維生素D的人僅占17.8%。大部分中老年DO患者對鈣劑和維生素D的作用有一定了解，但受到長期飲食習慣的限制，仍無法接受將鈣劑和維生素D作為營養(yǎng)素常規(guī)補充。研究結(jié)果提示我們，今后健康教育和指導不能只停留在知識的普及，應(yīng)更重視采取多樣化的形式切實改變DO患者的攝鈣行為。

3.3 DO高骨折風險患者能選擇合理的運動強度和類型，但鍛煉自我效能較低

有研究表明[15]，抗阻力、有氧運動或是二者聯(lián)合訓練可顯著提高血清鈣水平和降低血清降鈣素水平，改善骨代謝指標，并加強老年患者步態(tài)功能和姿勢的穩(wěn)定，有效的預防跌倒，是干預骨質(zhì)疏松癥最積極的療法。本研究中運動類型選擇最多是散步、跳舞、室內(nèi)球類(如乒乓球、臺球)，均屬于有氧耐力性運動。雖然負重和高沖擊運動對髖部的骨量和骨結(jié)構(gòu)有較好作用，但本研究對象是DO高骨折風險患者，過度負重鍛煉或沖擊練習可能導致骨折的發(fā)生，并不是其理想的運動類型。大多數(shù)研究對象每周能堅持鍛煉4-5天及以上，每次運動時間≥30 min，每次運動后呼吸頻度和深度中度增加，可以達到中等強度的鍛煉效果。因此，DO高骨折風險患者對運動強度和類型的選擇較為合理。骨質(zhì)疏松癥的最終治療目的是提高患者的抗骨折能力，在現(xiàn)在的運動類型中應(yīng)增加中等強度的下肢力量訓練和平衡柔韌性練習，以增強下肢肌肉力量，預防跌倒。但研究對象的鍛煉自我效能較低，更傾向于執(zhí)行并維持現(xiàn)有的運動計劃，很難接受新的鍛煉計劃或鍛煉項目，比較沒有信心能克服鍛煉中遇到的困難，這可能與本研究對象大多為老年人有關(guān)(占91.6%)。隨著年齡的增長，老年人學習新事物的能力降低，常根據(jù)經(jīng)驗辦事，過于小心謹慎、保守固執(zhí)[16]，對長期形成的運動強度和類型接受度較高，而對新的鍛煉方案以及可能會遇到的鍛煉困難往往缺乏自信心，即鍛煉的自我效能低。因此，當醫(yī)護人員建議DO高骨折風險患者增加新的運動類型或設(shè)計新的鍛煉方案時，應(yīng)著重考慮患者的個人能力，不斷地鼓勵患者嘗試，循序漸進地執(zhí)行方案，當遇到困難時及時與患者溝通調(diào)整，使患者在這個過程中能不斷獲得成功經(jīng)驗，避免反復地失敗，以提高其鍛煉自我效能，進而實現(xiàn)健康行為的改變。

3.4 不同特征DO高骨折風險患者骨質(zhì)疏松知識存在差異

從表2可看出，不同性別、學歷的患者OKT得分差異有統(tǒng)計學意義。本研究中男性的OKT得分高于女性，女性在危險因素、運動知識和鈣知識這三個維度的得分均低于男性，對骨質(zhì)疏松癥的知識仍存在很多誤區(qū)。而中老年女性隨著生理性絕經(jīng)的到來，往往是骨質(zhì)疏松性骨折好發(fā)的人群，且女性較男性而言對獲得的疾病相關(guān)信息缺乏甄別的意識和能力，因此在社區(qū)健康教育中應(yīng)加強引導女性患者辨別骨質(zhì)疏松知識誤區(qū)，為其提供獲得權(quán)威專業(yè)知識的途徑。隨著學歷的增高，骨質(zhì)疏松知識得分也相應(yīng)增高，這與王玉環(huán)、Giangregorio等的國內(nèi)外研究結(jié)果一致[10,17-18]，可能是因為高學歷人群更注重對骨質(zhì)疏松知識的學習，能從多種渠道獲取并更新知識，不僅重視對糖尿病的控制，且能較好地掌握其并發(fā)癥——骨質(zhì)疏松癥的知識，避免骨質(zhì)疏松癥進一步發(fā)展，預防骨折的發(fā)生。目前，在我國中老年群體中仍以低學歷為主，在健康教育中要側(cè)重對低學歷患者知識的強化，使其能更全面地掌握骨質(zhì)疏松癥知識，以指導其提高相關(guān)健康行為。

總之，本研究調(diào)查結(jié)果顯示DO高骨折風險患者對骨質(zhì)疏松危險因素知識缺乏全面認識，對新的鍛煉方案或鍛煉中遇到的鍛煉困難往往缺乏自信心，鍛煉自我效能較低，攝鈣健康行為有待提高。因此，在對DO高骨折風險患者的健康教育中應(yīng)重點關(guān)注女性和低學歷人群，強化危險因素教育，提高“治未病”的意識和行為，提高患者的鍛煉自我效能，以調(diào)整、適應(yīng)和接受新的鍛煉方案，并為患者提供多樣化攝鈣來源。