何春曉 閻小萍 王建明 張楠 徐愿* 陶慶文*

1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029 2. 中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科，中日友好醫(yī)院免疫炎性疾病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100029

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，由于長(zhǎng)期的慢性關(guān)節(jié)滑膜炎，導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞和活動(dòng)受限，故其致殘率高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[1]。RA患者存在臨床表現(xiàn)、療效個(gè)體間差異大的現(xiàn)象，目前普遍認(rèn)為其原因?yàn)?RA存在不同亞型，尋找這些差異的生物學(xué)標(biāo)記物一直是亟待解決的問題；既往研究發(fā)現(xiàn)RA患者普遍存在維生素D缺乏或不足[2]，近年來國內(nèi)外關(guān)于維生素D在RA發(fā)病、疾病活動(dòng)度以及指導(dǎo)治療等方面的相關(guān)性研究越來越多，但RA病情、疾病活動(dòng)性與維生素D的關(guān)系存在爭(zhēng)議。因此進(jìn)一步研究與維生素D降低相關(guān)的亞組具有重要意義。本研究通過對(duì)各項(xiàng)臨床指標(biāo)、維生素D的濃度測(cè)定，探究RA寒熱證候與維生素D的相關(guān)性，探索與維生素D降低相關(guān)的亞組特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 來源

收集2015年12月到2016年5月中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科住院患者，確診RA的患者共72例，年齡49.75±12.88歲，其中男性9例，年齡58.89±9,97歲，女性63例，年齡48.44±12.78歲；RA熱證組42例，年齡49.45±13.24，其中男性3例，年齡59.33±9.87歲，女性39例，年齡48.69±13.25歲；RA寒證組30例，年齡50.17±12.59歲，其中男性6例，年齡58.67±10.95歲，女性24例，年齡48,04±12.25歲。選擇同期中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科確診為強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)的患者30例，年齡42.97±11.21歲，其中男性20例，年齡38.35±12.64歲，女性10例，年齡46.5±11.67歲；同時(shí)選擇同期于中日友好醫(yī)院體檢中心健康體檢者40例，年齡47.60±11.72歲，其中男性16例，年齡49.50±11.73歲，女性24例，年齡46.33±11.79歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1RA診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(the American College of Rheumatology，ACR)的RA分類標(biāo)準(zhǔn)或 2010 年 ACR/EULAR(European League Against Rheumatism，EULAR)RA分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.2RA中醫(yī)寒熱證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]。寒濕痹阻證(以下簡(jiǎn)稱寒證)：主要癥狀：關(guān)節(jié)冷痛沉重；次要癥狀：關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，夜間加重，關(guān)節(jié)疼痛受涼、天氣變化加重，得溫則減，舌胖，舌質(zhì)淡暗，苔白膩或白滑，脈弦緩或沉緊。濕熱痹阻證(以下簡(jiǎn)稱熱證)：主要癥狀：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，觸之發(fā)熱或灼熱感；次要癥狀：發(fā)熱，口渴不欲飲，煩悶不安，小便黃，活動(dòng)困難，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.2.3維生素D評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照《維生素D與成人骨骼健康應(yīng)用指南(2014標(biāo)準(zhǔn)版)》[5]， ①充足：25(OH)D≥50 ng/ml；②不足：30 ng/ml≤25(OH)D<50 ng/ml；③缺乏：25(OH)D<30 ng/ml。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡在16～70歲之間；③X線分級(jí)為Ⅰ-Ⅲ級(jí)者，關(guān)節(jié)功能為Ⅰ-Ⅲ級(jí)者；④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡<16歲或>70歲的患者；③妊娠或哺乳的女性患者、或有心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；④同時(shí)合并有其他風(fēng)濕病的患者；⑤X線分級(jí)為Ⅳ級(jí)者，關(guān)節(jié)功能為Ⅳ級(jí)者；⑥未獲得知情同意書的患者；⑦半年內(nèi)曾接受維生素D類似物，如阿法骨化醇、骨化三醇、維生素D及鈣等治療者。

1.5 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法

收集所有研究對(duì)象的年齡、性別、病程(以年為單位)、疼痛VAS得分、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、DAS28、血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)、血常規(guī)、維生素D血藥濃度等資料。

1.5.1觀察指標(biāo)檢測(cè)：收集所有研究對(duì)象清晨空腹外周靜脈血2～3 ml，采血1 h內(nèi)離心，分離血清400 μl，分裝后置于-80 ℃低溫冰箱保存待檢測(cè)上述指標(biāo)。維生素D血藥濃度檢測(cè)方法：采用天津市蘭標(biāo)電子科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的維生素檢測(cè)儀(LK3000 V)，嚴(yán)格按照設(shè)備說明操作?？笴CP抗體采用羅氏抗CCP抗體診斷試劑盒，用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。RF、CRP的檢測(cè)方法采用散射速率法，ESR采用魏氏法測(cè)定。

1.5.2疾病活動(dòng)度：28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分(DAS28)計(jì)算公式為 DAS28-CRP[mg/dl]=0.56xSQRT(TJC)+0.28xSQRT(TJC)+0.36xLN(10xCRP+1)+0.14xPGA+0.96[6]。SQRT為平方根函數(shù)；LN為自然對(duì)數(shù)函數(shù)；TJC為計(jì)算患者雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等共28個(gè)關(guān)節(jié)的壓痛數(shù)目； SJC為計(jì)算上述28個(gè)關(guān)節(jié)腫脹的數(shù)目；PGA為患者對(duì)疾病總體狀況的自我評(píng)分。

DAS28疾病活動(dòng)度評(píng)分：①DAS28≤2.6為疾病緩解；②2.65.1為高活動(dòng)度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 RA與健康人維生素D水平分布

與健康人相比，RA組維生素D缺乏和不足的比例明顯高于健康人，兩組維生素D水平分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 RA與健康人維生素D分布比較Table 1 Comparison of vitamin D level between RA patients and healthy people

注：與健康人比，**P<0.01。

2.2 不同組別維生素D比較

RA患者血清維生素D水平(30.03±7.47)顯著低于健康對(duì)照組(51.75±8.49)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。AS患者血清維生素D水平(40.22±10.26)顯著低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。RA熱證組血清維生素D水平(27.89±7.37)顯著低于健康人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；RA寒熱組血清維生素D水平(33.92±7.42)顯著低于健康人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；RA熱證組的血清維生素D水平顯著低于寒證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。除外絕經(jīng)后女性，非絕經(jīng)RA組維生素D水平為(30.44±6.22)較非絕經(jīng)健康組維生素D水平(51.04±7.23)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；非絕經(jīng)RA熱證組維生素D水平為(27.19±6.39)較非絕經(jīng)RA寒證組維生素D水平(33.77±7.78)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 不同組別與健康人維生素D比較Table 2 Comparison of vitamin D level between different groups and healthy controls

注：與健康人比，▲▲P<0.01，與寒證組比，■■P<0.01；與非絕經(jīng)寒證組比，※※P<0.01。

2.3 RA寒熱證候與不同臨床指標(biāo)比較

RA熱證組CRP及ESR的中位數(shù)分別為3.0(1.15，7.21)及44.5(25，69)，較寒證組CRP 0.55(0.22，1.16)及ESR 14(9.5，21)明顯增高(P<0.01，P<0.01)。RA熱證組的RF和抗CCP的中位數(shù)分別為90.3(22.63,453)及1376.5(500,2952.7)，RA寒證組RF和抗CCP的中位數(shù)分別為98.2(22.5,305)及657(284.8,2644)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；RA熱證與寒證患者在年齡、病程、WBC、RBC之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。熱證組的疼痛VAS、DAS28評(píng)分、PLT均高于寒證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 RA寒熱證候間臨床指標(biāo)比較Table 3 Comparison of clinical indicators between cold and heat syndrome of RA

2.4 RA維生素D與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

RA患者維生素D水平與ESR呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。RA患者維生素D水平與RA病程、CRP、DAS28、RF、抗CCP抗體之間無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表4。

表4 RA維生素D與其他臨床指標(biāo)相關(guān)性Table 4 Correlation between vitamin D in RA and other clinical indicators

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是最常見的慢性炎性關(guān)節(jié)病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代研究表明其與維生素D缺乏密切相關(guān)[7]。近年來國內(nèi)外關(guān)于維生素D在RA發(fā)病、疾病活動(dòng)度以及指導(dǎo)治療等方面的相關(guān)性研究越來越多。并且RA寒熱癥候在臨床各指標(biāo)之間表現(xiàn)不同。Takefumi認(rèn)為RA患者的維生素D水平普遍偏低，他們觀察到4793名RA患者血清25(OH)D的平均水平在16.9ng/ml，這些患者中維生素D不足和缺乏分別為71.8%和11.5%[2]。Gheita研究發(fā)現(xiàn)RA患者維生素D水平顯著低于健康對(duì)照組，他們認(rèn)為有必要在RA患者中加強(qiáng)鈣劑和維生素D補(bǔ)充劑的使用[8]。本研究中RA組患者的血清維生素D水平顯著低于健康對(duì)照組，與既往的研究結(jié)果相符合；并且本研究發(fā)現(xiàn)RA患者的血清維生素D水平明顯低于AS患者，其原因可能是RA患者炎性反應(yīng)導(dǎo)致維生素D水平減低，其機(jī)制尚需進(jìn)一步研究，同時(shí)不除外選擇誤差，因?yàn)楸狙芯恐蠥S患者年齡低于RA患者(P<0.05)，且以青年男性多見，其維生素D一般較高，因此仍需進(jìn)一步對(duì)RA與AS患者進(jìn)行年齡和性別匹配分層來觀察維生素D的水平差異。

RA患者存在臨床表現(xiàn)、療效個(gè)體間差異大的現(xiàn)象，因此目前學(xué)者們都在尋找這些差異的生物學(xué)標(biāo)記物。中醫(yī)認(rèn)為RA可以分為寒濕痹阻證和濕熱痹阻證兩種亞型，多項(xiàng)研究探索了RA寒熱證候這種亞組區(qū)分有其生物學(xué)基礎(chǔ)。胡鋼鋒等人對(duì)RA患者膝關(guān)節(jié)液代謝組學(xué)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)RA寒熱證候在關(guān)節(jié)液主成分得分圖的分布有差異性，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)液代謝組數(shù)據(jù)能準(zhǔn)確區(qū)分RA患者與健康人群以及RA寒熱證候[9]。馬俊福、陶慶文、徐愿等人采用肌肉骨骼超聲發(fā)現(xiàn)RA寒熱證候間存在差異性[10-13]。王志中等人對(duì)322例RA濕熱痹阻和寒濕痹阻型的客觀化研究中發(fā)現(xiàn)濕熱痹阻型的DAS28、ESR、CRP、WBC、及球蛋白(GLB)水平均顯著高于寒濕痹阻型，而ALB平顯著低于寒濕痹阻型，認(rèn)為DAS28、ESR、CRP、WBC、PLT、GLB及ALB指標(biāo)可作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻型與寒濕痹阻型客觀化分型的參考指標(biāo)[14]。本研究也發(fā)現(xiàn)RA熱證組的疼痛VAS、ESR、CRP、DAS28評(píng)分、PLT均高于寒證組，與既往研究結(jié)果相符，同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)了寒熱證候維生素D的差異。

眾所周知，維生素D與骨骼健康密切相關(guān)，維生素D缺乏可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松進(jìn)展、跌倒和骨折；且女性在絕經(jīng)之后，由于體內(nèi)激素水平的下降，導(dǎo)致體內(nèi)1,25(OH)2D3水平降低，骨量丟失，導(dǎo)致骨折疏松。RA患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯增加，且與維生素D水平減低相關(guān)，經(jīng)過補(bǔ)充維生素D治療后骨質(zhì)疏松得到明顯改善[15, 16]。但是維生素D水平降低的原因尚不清楚，如RA病情、疾病活動(dòng)性與維生素D的關(guān)系存在爭(zhēng)議，Cen, X、 Salesi及Rattapol認(rèn)為二者無相關(guān)性[17-19]，而Di Franco和Dong,H,L等人認(rèn)為維生素D水平與DAS28評(píng)分、疾病活動(dòng)性之間呈負(fù)相關(guān)[20, 21]。本研究結(jié)果顯示RA疾病活動(dòng)性與維生素D無線性相關(guān)。因此進(jìn)一步研究維生素D降低的原因有重要意義。本研究中發(fā)現(xiàn)，RA患者中熱證組的血清維生素D水平顯著低于寒證組，并且非絕經(jīng)RA患者中熱證組的血清維生素D水平顯著低于寒證組，與整體的RA患者寒熱證候之間維生素D水平差異具有一致性，因此很大程度上排除了女性絕經(jīng)對(duì)于RA寒熱證候維生素D水平的影響，說明中醫(yī)寒熱證候不同，維生素D濃度有差異，濕熱痹阻證更容易出現(xiàn)維生素D水平降低。中醫(yī)認(rèn)為，RA病機(jī)是腎虛為本，風(fēng)寒濕熱諸邪深侵入腎為標(biāo)，風(fēng)寒濕熱諸邪深侵，痹阻于腎，陽之布化失司，陰之榮養(yǎng)失職，傷腎、傷骨。我們認(rèn)為維生素D濃度的減低是腎虛骨弱證候的客觀表現(xiàn)，而在濕熱痹阻證中維生素D濃度更低，可能反映了濕熱痹阻進(jìn)一步加重腎虛骨弱的中醫(yī)病機(jī)，也提示我們?cè)赗A辨治中濕熱痹阻證更應(yīng)重視補(bǔ)腎壯骨。

本研究局于條件所限，樣本量偏小，且為單中心研究，可能存在一定誤差，在未來的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證寒熱證候中維生素D濃度的差異，以指導(dǎo)臨床治療。

綜上，本研究顯示，RA患者普遍存在維生素D的缺乏或不足，其濃度降低與疾病活動(dòng)度無線性相關(guān)，其濃度與RA寒熱證候有關(guān)，RA熱證組維生素D水平低于寒證組，維生素D濃度的減低是腎虛骨弱證候的客觀表現(xiàn)，在RA辨治中濕熱痹阻證更應(yīng)重視補(bǔ)腎壯骨。