林坦 高飛 吳燕芳 陳志涵 余明鈿

1. 福建省立醫(yī)院婦產科，福建 福州 350001 2. 福建省立醫(yī)院風濕免疫科，福建 福州 350001 3. 福建省立醫(yī)院核醫(yī)學科，福建 福州 350001

類風濕關節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis RA)是以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，可能因為多方面的原因如病程、炎癥指標、體力活動減少、糖皮質激素的使用、營養(yǎng)水平及心理因素造成骨質疏松(Osteoporosis,OP)的發(fā)生率較健康人顯著增高，嚴重者可發(fā)生骨質疏松性骨折[1]。對于絕經后女性類風濕關節(jié)炎患者來說，面臨著原發(fā)性OP和RA繼發(fā)性OP的雙重風險，其骨質疏松的發(fā)生率遠大于普通人群[2]。本臨床分析通過分析絕經后高度疾病活動期的女性類風濕關節(jié)炎患者骨密度(bone mineral density，BMD)水平與臨床資料的相關性，為此類患者的骨質疏松的預防、治療提供一些依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

50例均為2015年-2017年福建省立醫(yī)院風濕免疫科住院的病例資料完整患者，所有患者符合1997年美國風濕病學會(ACR)或2009年EULAR的類風濕關節(jié)炎的分類診斷，均為絕經后女性。所有研究對象均排除感染、腫瘤、糖尿病、骨硬化和其他風濕性疾病，年齡45-86歲，平均年齡61.6±1.5歲，絕經年齡38-58歲，中位年齡49歲，平均絕經時間12±1.3年，RA病程2個月-38年，平均病程10.5±1.2年。

1.2 RA疾病活動性判斷

記錄患者的病程、血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)、28個關節(jié)疾病度評分(Disease Activity Score in 28 joints，DAS28評分)、 類風濕因子(RF)及抗環(huán)瓜氨酸抗體(抗CCP抗體)，同時測定患者雌二醇(E2)的水平。臨床采用DSA28評估疾病的活動性，即DSA28<2.6病情緩解、DSA28>3.2疾病活動、DSA28>5.1疾病高度活動[8]。

1.3 骨密度的測定

應用MEDILINK OSTEOCORE2型雙能X線骨密度儀測定腰椎(包括L1～L4)、左髖關節(jié)(包括股骨頸、Ward三角、大轉子、小轉子)的骨密度，并與同性別的峰值骨密度比較，得出T值。依據(jù)國際學術界公認的診斷骨質疏松的標準，即 T 值≥-1.0為骨量正常，-1.0

1.4 統(tǒng)計學分析

將50例絕經后RA患者分為非骨質疏松組(T值>-2.5)和骨質疏松組(T值≤-2.5)。應用SPSS 18. 0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，應用t檢驗進行分析；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，應用非參數(shù)檢驗進行分析；多項分類資料回歸分析采用二元Logistic逐步回歸分析。檢驗水準P=0.05。

2 結果

2.1 RA疾病活動性情況

50例絕經后女性RA的平均DSA28評分5.86，均屬RA高疾病活動期，其中骨質疏松26例(52%)；骨量減少15例(30%)；骨密度正常9例(18%)。

2.2 一般臨床資料比較

絕經后女性RA骨質疏松組(T≤-2.5)與非骨質疏松組(T>-2.5)一般臨床資料比較，骨質疏松組的絕經年齡比非骨質疏松組明顯提前(P=0.005)，抗CCP抗體水平明顯升高(P=0.037)，有統(tǒng)計學意義，但在年齡、RA病程、RF、DSA28評分及雌二醇方面兩者無統(tǒng)計學差異(見表1)。

2.3 絕經后高疾病活動期RA骨質疏松組骨密度狀態(tài)的分析

骨質疏松組的腰椎總BMD(0.617±0.079)明顯低于左髖關節(jié)總BMD(0.721±0.121)，兩組統(tǒng)計分析，P值=0.0014；腰椎總T值(-3.354±0.730)明顯低于左髖關節(jié)總T值(-1.335±0.948)，P<0.001，二者的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.4 絕經后高疾病活動度女性RA骨質疏松組分部位骨密度狀況的分析

分部位分析、腰椎(L1、L2、L3、L4)，左髖關節(jié)(股骨頸、大轉子、小轉子)組內比較。腰椎組內比較以腰1椎體BMD最低，而后依次為腰2，腰3、腰4(P=0.0003，見圖1a)，左髖關節(jié)組內比較以大轉子BMD最低，而后依次為股骨頸、小轉子(P<0.0001，見圖1b)。而分析腰椎及左髖關節(jié)分部位T值則無顯著統(tǒng)計學差異。

表1 絕經后女性RA骨質疏松組(T≤-2.5)與非骨質疏松組(T>-2.5)臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between patients in osteoporosis and non-osteoporosis group

圖1 絕經后高疾病活動期RA骨質疏松組腰椎及髖關節(jié)不同部位的BMD組內差異分析Fig.1 The difference of BMD at different location of the lumbar spine and hip in postmenopausal osteoporosis group

2.5 絕經后高疾病活動女性RA患者骨質疏松危險因素的二元Logistic逐步回歸分析

將骨質疏松作為因變量(0代表非骨質疏松，1代表骨質疏松)，將年齡、絕經年齡、RA病程、RF、抗CCP抗體、DSA28評分、E2作為自變量，采用Logistic回歸分析，結果僅顯示抗CCP抗體(OR值1.025，95%CI：0.945-1.112，P=0.041)是絕經后高疾病活動女性RA骨密度的獨立危險因素(見表2)。

3 討論

骨質疏松(Osteoporosis，OP)是一種以骨量降低和骨組織微結構破壞為特征，導致骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病[3]，按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。類風濕關節(jié)炎(RA)在繼發(fā)性骨質疏松病因中占重要地位[4]，對于絕經后女性類風濕關節(jié)炎患者來說，面臨著原發(fā)性OP和RA繼發(fā)性OP的雙重風險，其骨質疏松的發(fā)生率遠大于普通人群[2，9]。國內林小軍教授報道[1]絕經后女性RA患者骨質疏松發(fā)生率為62.5%，顯著高于我國50-89歲女性骨質疏松的發(fā)生率31%[5]。本組選取的病例是高疾病活動期的絕經后RA患者，平均年齡61.6±1.5歲，RA的平均DSA28評分>5.1，骨質疏松發(fā)生率高達52%，臨床上需重視對此類RA合并OP的防治。

表2 絕經后活動期女性類風濕關節(jié)炎骨質疏松癥的危險因素分析Table 2 Risk factors of osteoporosis among postmenopausal RA women with high disease activity

絕經年齡是影響絕經后女性RA患者骨密度的獨立因素，絕經年齡在50-≤58歲的骨密度優(yōu)勢比是絕經年齡在44-≤50歲的骨密度的4.75倍[1]，絕經后RA患者，可能因為抗風濕藥物、激素等原因可能引起絕經年齡的提前，本研究也證實骨質疏松組的絕經年齡較非骨質疏松組提前(P=0.005)。RA女性發(fā)病率明顯高于男性，說明RA的發(fā)病可能與性激素有關，李德芳等[6]通過臨床研究證實絕經期RA患者雌激素水平較正常對照組明顯減低，為了深入了解RA患者血清性激素的變化，本組臨床研究也同時進行了患者雌二醇水平測定，但兩組的雌二醇水平對比無統(tǒng)計學意義。

絕經后RA患者骨密度受年齡、風濕活動度的影響，一方面，RA患者絕經年齡的提前加速骨質流失，另一方面，RA病情活動未控制，持續(xù)破壞骨質。較多的研究提示：RA患者的骨質疏松與疾病的病程及活動程度呈正相關[1，7]。本組病例，骨密度正常9例(18%)；骨量減少15例(30%)；骨質疏松26例(52%)。將本組絕經后RA患者分為非骨質疏松組(T值>-2.5)和骨質疏松組(T值≤-2.5)兩組進行分析，因為病例均為RA的高疾病活動期，兩組疾病活動度評分如ESR、CRP、DSA28均無統(tǒng)計學的差異，但兩組患者的抗CCP抗體分析(P=0.037)有統(tǒng)計學意義，本研究的Logistic回歸分析也顯示抗CCP抗體是絕經后高疾病活動女性RA骨質疏松的獨立危險因素。我們知道2010年抗CCP抗體已成為ACR/EULAR的RA分類中的血清學檢測項目之一，對RA的診斷具有很好的敏感性(68%)和特異性(98%)，抗CCP抗體越高RA患者骨侵蝕越嚴重，對預后評估有重要意義。骨質疏松組的抗CCP抗體高于非骨質疏松組增高，可能與此組RA患者的骨破壞明顯，引起此組患者骨質疏松嚴重，本研究提示抗CCP抗體可能是高疾病活動期的女性類RA患者發(fā)生骨質疏松的危險因素。

本組26例絕經后RA骨質疏松的患者，選擇絕經后患者兩個骨折的好發(fā)部位—腰椎和左髖關節(jié)進行骨密度的測定，統(tǒng)計結果表明本組患者腰椎骨密度狀態(tài)總體低于左髖關節(jié)，二者的差異有統(tǒng)計學意義；并進行多部位的骨密度的比較包括腰椎(L1-4)及髖關節(jié)(股骨頸、大轉子，小轉子)，腰椎組內比較以腰1椎體BMD最低，而后依次為腰2，腰3、腰4，左髖關節(jié)組內比較以大轉子BMD最低，而后依次為股骨頸、小轉子，提示絕經后RA患者腰椎比髖關節(jié)更易發(fā)生骨質疏松，其中腰椎L1骨密度下降最明顯的部位。

因此，對于絕經后高疾病活動期女性RA患者骨質疏松發(fā)生率高，患者高滴度的抗CCP抗體可能是此類患者發(fā)生骨質疏松的危險因素；臨床上要定期監(jiān)測骨密度，重視腰椎骨密度的情況，及時進行必要抗骨質疏松治療。