李嘉鴻，趙自明，潘華山，陳楚杰

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)藥工程技術研究院，廣東 廣州 510006

脛骨骨膜炎（Tibia Periostitis，TP） 多由軍事或體育運動訓練過度疲勞或準備活動不足所致，常發(fā)生在以跑跳項目為主的訓練中，在軍人、田徑運動員、初參加運動訓練者中發(fā)生率非常高，隨著我國馬拉松長跑的流行，TP發(fā)病率迅速增加，達40%左右[1]。TP早期表現為脛骨疼痛、壓痛、腫脹、后蹬痛或支撐痛，一般無需特殊治療，6周可康復[2]；若治療不當或不及時，輕則降低訓練成績或因傷退出競賽或訓練，重則脛骨內側面粗糙不平或有硬結、脛骨骨質疏松、骨膜損傷[3]和疲勞性骨折。目前西醫(yī)多用強的松龍加利多卡因等抗炎鎮(zhèn)痛治療，療效雖好，但復發(fā)率高、易加重骨質疏松誘發(fā)骨折。筆者采用脛部穴位按摩聯合芪術通痹湯治療TP取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2015年1月—2017年4月廣州中醫(yī)藥大學體育健康學院TP患者68例，按隨機數字表法分為2組各34例，治療組男23例，女11例；單側23例，雙側11例；年齡18～23歲，平均(20.77±1.726)歲；病程2～12周，平均(5.2±2.6)周。對照組男20例，女14例；單側25例，雙側9例；年齡17～24歲，平均(20.21±2.020)歲；病程1～12周，平均(4.9±2.7)周。2組患者性別、年齡、病程及治療前疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照文獻[4～5]中相關的診斷標準擬定：①疼痛：初時下肢劇烈運動后小腿中下1/3前內側疼痛，繼續(xù)或較大負荷運動疼痛加重，較重時甚至不運動也痛、跋行，休息后可緩解甚至消失；②壓痛：在脛骨內側有廣泛散在性按壓疼痛，脛骨內側緣中下1/3交界處更為顯著壓痛；③腫脹：小腿中下1/3內側凹陷性水腫，脛骨下段內側面可粗糙不平，或脛骨下端有腫塊隆起；④結節(jié)及腫塊：在皮下骨面上有小結節(jié)或腫塊。皮膚發(fā)紅、皮溫稍高或均正常；⑤后蹬痛：此病特殊癥狀，當腳尖用力后蹬時小腿骨即疼痛，而用一般抗阻力試驗(趾及踝關節(jié)屈肌跖屈抗阻時)不發(fā)生疼痛；⑥X線：早期一般無陽性體征，晚期且反復發(fā)作的嚴重病例，可有骨膜增生反應，脛骨骨膜平行增厚、骨皮質邊緣模糊粗糙。

1.3 納入標準 年齡17～30歲；既往無明顯外傷史，無其他運動系統(tǒng)疾病，符合上述脛骨骨膜炎診斷標準并經X線檢查排除其它病因導致的骨膜、骨關節(jié)病變者；癥狀體征休息后無明顯緩解；近2周未接受按摩、中藥類似治療也未參與其它臨床試驗者；自愿參加試驗，并簽署知情同意書，配合治療檢查者。

1.4 排除標準 ①年齡＜17歲或＞30歲；②小腿外傷疼痛病史，無法排除內濕、類風濕等病所致骨關節(jié)病變，或合并其它骨關節(jié)病變(如骨折)者；③疲勞性骨折患者；④合并代謝性、過敏性或傳染性疾病者；⑤實質臟器功能損害現病史或既往史，或有急、危重病急需手術、搶救治療者；⑥哺乳期、妊娠或計劃妊娠婦女；⑦骨質疏松，無法接受按摩治療，或對所用藥物過敏者；⑧依從性差，不遵醫(yī)囑、不配合治療檢查者，或中途失訪、退出試驗者；⑨未簽署知情同意書者。

1.5 剔除或脫落標準 ①誤診誤治者；②治療過程中不遵從醫(yī)囑，或轉入外院治療者；③治療過程中疾病加重，須積極搶救或轉科治療的患者；④對藥物過敏，或不能接受按摩治療、配合檢查，中途退出者。

1.6 終止試驗標準 ①治療無效者；②治療期間發(fā)生較多或較嚴重不良事件者；③其它原因需終止本項研究者。

2 治療方法

2.1 對照組 予跌打萬花油(廣州敬修堂)涂抹患處后，采用L-I-9A型國仁TDP治療儀照射患處，每次照射15 min，每天1次。

2.2 治療組 ①穴位按摩：患者仰臥位或坐位，醫(yī)者坐于患側，取患肢中都、膝關、三陰交、漏谷、地機、陰陵泉、血海、筑賓、照海、復溜、足三里、豐隆、上巨虛、下巨虛、陽陵泉、阿是穴及患處(疼痛、腫脹、結節(jié)或腫塊明顯處)附近穴位循經揉捏、按壓、點穴，以患者感覺酸麻脹能忍受為度，每天30 min。②芪術通痹湯內服，處方：黃芪20 g，白術、茯苓各8 g，牛膝12 g，伸筋草、透骨草、雞血藤、乳香、沒藥各10 g，川芎6 g，辨證加減，每天1劑，煎煮后分2次服用。

28天為1療程。2組均連續(xù)治療1療程，治療后繼續(xù)電話隨訪1月，記錄復發(fā)情況。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 分別于治療前、治療后采用VAS判定患者主觀疼痛程度，具體方法是在紙上畫一條10 cm的橫線，左端為0，右端為10，患者根據自己疼痛感受，每天對應劃出與個體疼痛感相匹配的指數。記錄疼痛好轉時間、腫脹好轉消退時間，觀察2組臨床療效。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0處理數據，計量資料以(±s)表示，2組間均值比較，采用獨立樣本t/t'檢驗；自身對照均值比較，采用配對t檢驗；計數資料采用Fisher's確切概率法χ2檢驗。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定：①痊愈：小腿部疼痛、腫脹消失，無壓痛，行走、活動正常，患側腳尖用力跳躍或蹬地無疼痛，可進行正常訓練，X線示骨膜無增厚，VAS評分為0～2分；②顯效：小腿疼痛、腫脹明顯減輕，壓痛輕，步態(tài)基本正常，患側腳尖用力跳躍或蹬地無疼痛，能夠參加中等強度、較長時間正常訓練，VAS評分＜3分；③好轉：局部疼痛、壓痛有所緩解，仍有壓痛，無負重行走步態(tài)、活動正常或異常有所改善，腳尖用力跳躍或蹬地仍有輕痛，僅能參加輕度、短時訓練，訓練強度增大時，小腿仍有不適、甚至疼痛，VAS評分＜5分；④無效：治療前后癥狀無改變，VAS評分無變化或上升。

4.2 2組治療前后VAS評分比較 見表1。2組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組VAS評分治療后均較治療前下降(P＜0.01)。治療后2組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表1 2組治療前后VAS評分比較(±s) 分

表1 2組治療前后VAS評分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P<0.01；與對照組治療后比較，②P<0.01

組 別治療組對照組n 3434治療前7.42±0.517.33±0.47治療后0.76± 0.57①②1.21± 0.58①

4.3 2組疼痛好轉時間、腫脹消退時間比較 見表2。治療組患者疼痛好轉時間和腫脹消退時間均較對照組短(P＜0.01)。

表2 2組疼痛好轉時間、腫脹消退時間比較(±s) 天

表2 2組疼痛好轉時間、腫脹消退時間比較(±s) 天

與對照組比較，①P<0.01

組 別治療組對照組n 3434疼痛好轉時間4.76± 1.89①8.40±2.54腫脹消退時間1.95±0.71①3.50±1.09

4.4 2組臨床療效比較 見表3?？傆行手委熃M94.1%，對照組76.4%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表3 2組臨床療效比較 例

4.5 2組復發(fā)情況比較 見表4。治療組復發(fā)率5.9%，對照組26.5%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表4 2組復發(fā)情況比較 例

5 討論

TP屬中醫(yī)學勞損筋傷、痹證范疇。其本為虛，運動員過量運動，易傷正氣，氣血虛弱，血不養(yǎng)筋；正氣不足，營衛(wèi)漸虛；訓練后汗出當風，致風寒濕邪侵入肌膚，終致經脈受損，寒濕、血瘀痹阻經絡致病，痰瘀互結可阻礙氣血化生及運行，形成惡性循環(huán)，遂致氣血閉阻而成“痹”；治宜補益正氣、祛風除濕、活血散寒、補腎強筋為主。鎮(zhèn)痛、疏通局部氣血、緩解軟組織痙攣是治療TP的關鍵。芪術通痹湯中黃芪健脾益氣，脾健則氣血充盈、骨筋肉乃壯、濕邪易祛、邪不可干，為君藥；白術健脾補中、益氣生血、燥濕利水；茯苓健脾補中、利水滲濕、通利關節(jié)，二藥伍用，一燥一滲，運利結合，濕可除、腫可消，助黃芪健脾祛濕，為臣藥；牛膝補益肝腎，強筋壯骨，性善下行，有良好的引經作用，發(fā)揮益氣、活血、通經之功；伸筋草祛風散寒、除濕消腫，舒筋活絡；透骨草祛風除濕、舒筋活絡、活血止痛，牛膝、伸筋草、透骨草補益肝腎、祛風除濕，舒筋活血、溫經散寒、通痹止痛，為佐藥；雞血藤補血活血、養(yǎng)血柔筋、通絡舒筋，兼助活血化瘀；川芎行氣開郁、祛風燥濕、活血止痛；乳香活血行氣、消腫止痛、伸筋活絡；沒藥活血行氣、消腫止痛；雞血藤、川芎、乳香、沒藥行氣活血、化瘀通絡、消腫止痛，祛除離經之血，為使藥；諸藥合用，共奏健脾益氣、祛風除濕、舒筋活絡、養(yǎng)血活血、消腫止痛之功，可針對正氣虧損、氣血虛弱、風寒濕邪瘀血痹阻經絡的TP根本病機用藥，功效顯著。

中醫(yī)學認為小腿內側是足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經循行之處，外傷、勞損及風寒濕的侵入，皆可致三經脈絡受損、經絡痹阻、氣滯血瘀，患肢筋骨氣血閉阻不通、不榮故痛[6]。根據“經絡所過，主治所及，腧穴所在，主治所在”的選穴原則，選擇足厥陰肝經之中都和膝關，中都可疏肝理氣、消腫止痛、調經通絡，膝關散寒除濕、通關利節(jié)；足太陰脾經之三陰交(健脾和胃、調補肝腎、行氣活血)、漏谷(健脾消腫、滲濕利尿)、地機(健脾滲濕)、陰陵泉(健脾滲濕、益腎固精、利尿消腫)、血海(健脾行氣、化濕止痛、調經統(tǒng)血、活血祛風，改善血液黏稠度；足少陰腎經選散熱止痛之筑賓，吸熱生氣之照海，補腎益氣、消腫之復溜；足陽明胃經取足三里以調理脾胃、補氣養(yǎng)血、扶正祛邪、化濕通經、利水消腫，促進內啡呔產生有良好的止痛作用[7]，豐隆穴以調和胃氣、祛濕化痰、通經活絡、補益氣血，上巨虛調和腸胃、通經活絡，下巨虛調腸胃、行氣活絡，足少陽膽經之陽陵泉以補腎健脾、強筋健骨、通經活絡、行血祛瘀，另取阿是穴以疏通精氣、調暢氣血。穴位按摩與針刺之理相似，可作用于體表經絡腧穴，可激發(fā)經氣運行，起到疏通經絡、推行氣血、行氣導滯、消瘀散結、祛邪止痛、祛邪扶正、調和陰陽、活血通經、消腫止痛的療效；也可直接作用用骨肉等軟組織，緩解肌肉及軟組織緊張、痙攣或粘連；升高人體局部溫度，加速血液的循環(huán)，促進無菌性炎癥的吸收，減輕組織水腫，促進代謝，加速筋骨肌肉損傷修復?？傊茨ι鲜鲅ㄎ缓蛙浗M織可起到疏通經脈、活血化瘀的作用，進而加快修復損傷的組織，從而有效改善TP患者癥狀與體征[8～10]。

結合本研究結果，足厥陰肝經、足太陰脾經、足少陰腎經、足陽明胃經、足少陽膽經和阿是穴等經穴按摩可快速發(fā)揮解痙、消腫、止痛、加速損傷修復等效應；芪術通痹湯盡管起效緩慢，但作用強大而持久，通過健脾益氣，促進氣血化生與運行，正氣健，則絡才通、血易行，血方沛、邪易祛、骨筋肉乃壯、寒易消、濕可除、腫可消、痛立止、瘀可化，痹自消除，二法合用，可產生協同效應，同時兼具速效和長效之優(yōu)點，從而改善TP患者臨床癥狀與體征，具有較好臨床療效，并防治TP復發(fā)，值得臨床推廣應用。