萬雷，黃宏興，王偉

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州 510240；2.中國人民解放軍廣州療養(yǎng)院，廣東 廣州 510515

痛風(fēng)是體內(nèi)嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄障礙所致的一種疾病，主要臨床癥狀為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動(dòng)受限。目前我國痛風(fēng)的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趨勢(shì)[1]。痛風(fēng)可并發(fā)腎臟病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化和冠心病等。目前藥物治療常以非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素和秋水仙堿為主，但副作用較大，不宜長期使用。中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，痛風(fēng)方是本院黃宏興教授長期診治痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)方，該方由《丹溪心法》四妙散加減化裁而來，臨床應(yīng)用已取得較好的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1—12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院門診及急診治療的116例濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各58例，其中對(duì)照組3例和治療組1例因無法忍受疼痛加用其他止痛藥物予以剔除，2組各有3例失訪。最終106例患者(對(duì)照組52例，治療組54例)完成治療。對(duì)照組男46例，女6例；年齡(45.52±14.36)歲；病程(3.37±2.39)天。治療組男45例，女9例；年齡(46.35±15.65)歲；病程(3.46±2.53)天。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]進(jìn)行辨證，辨為濕熱蘊(yùn)結(jié)型。癥見下肢小關(guān)節(jié)猝然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱、得涼則舒，伴發(fā)熱口渴，心煩不安，溲黃，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～65歲；1周內(nèi)有急性關(guān)節(jié)紅腫熱痛發(fā)作，但未服用激素、降尿酸等影響病情評(píng)估的藥物；經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，嚴(yán)格按照臨床研究規(guī)范操作執(zhí)行；患者對(duì)本次研究知情，并同意參與。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾?。痪徑馄谕达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者；繼發(fā)性痛風(fēng)或其他關(guān)節(jié)疾病患者；腫瘤患者，伴有精神、老年癡呆等依從性差而導(dǎo)致無法判斷療效者；對(duì)中藥過敏或過敏體質(zhì)者。

2 治療方法

2組患者均給予低嘌呤飲食，每天飲水3000 mL以上，急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)、臥床休息，停用利尿劑等影響尿酸排泄的藥物，避免勞累、負(fù)重、受涼、外傷等。

2.1 對(duì)照組 給予口服塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司)治療，每天2次，每次0.2 g，飯后服用，連服2周。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加痛風(fēng)方，處方：土茯苓30 g，薏苡仁、茵陳各20 g，黃柏、牛膝、生地黃、地榆、益母草、丹參各15 g，蒼術(shù)10 g，生甘草5 g，由本院制劑室煎煮，每天1劑，每次250 mL，分早晚2次溫服，用藥2周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①根據(jù)患者臨床癥狀體征的改善情況對(duì)比分析2組的治療效果。②比較2組治療前后視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分及關(guān)節(jié)腫痛總評(píng)分。關(guān)節(jié)腫痛總評(píng)分參考文獻(xiàn)[4]計(jì)分，關(guān)節(jié)休息痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分相加即為關(guān)節(jié)腫痛總評(píng)分。③治療前后抽取患者外周靜脈血，送本院檢驗(yàn)科檢測(cè)血尿酸(UA)、血沉(ESR)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀體征完全消失，主要理化檢查指標(biāo)正常；顯效：臨床癥狀體征消失，主要理化檢查指標(biāo)基本正常；有效：臨床癥狀體征基本消失，主要理化指標(biāo)有所改善；無效：臨床癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能均無明顯改善。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。對(duì)照組總有效率76.92%，治療組總有效率88.89%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后VAS評(píng)分和關(guān)節(jié)腫痛總評(píng)分比較 見表2。治療1周和2周后，2組VAS評(píng)分及關(guān)節(jié)腫痛總評(píng)分均較治療前下降(P＜0.01)。與對(duì)照組比較，治療組治療2周時(shí)的2項(xiàng)評(píng)分均下降更明顯(P＜0.01)。

表2 2組治療前后VAS評(píng)分和關(guān)節(jié)腫痛總評(píng)分比較(±s)分

表2 2組治療前后VAS評(píng)分和關(guān)節(jié)腫痛總評(píng)分比較(±s)分

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別n對(duì)照組治療組時(shí) 間治療前治療1周治療2周治療前治療1周治療2周525252545454 VAS評(píng)分6.49±1.234.42± 1.46①3.27±1.35①6.56±1.424.32± 1.26①2.12± 1.56①②關(guān)節(jié)腫痛總評(píng)分8.56±1.326.21±1.37①5.11± 1.27①8.62±1.466.65± 1.39①3.16± 1.24①②

4.4 2組治療前后血UA、ESR、CRP值比較 見表3。治療后，2組血UA、ESR、CRP值均較治療前下降(P＜0.01)；與對(duì)照組比較，治療組3項(xiàng)指標(biāo)值均下降更明顯(P＜0.01)。

4.5 不良反應(yīng) 治療過程中，治療組出現(xiàn)1例腹瀉，根據(jù)癥狀調(diào)整中藥，改為飯后服藥后癥狀緩解；對(duì)照組出現(xiàn)2例胃痛，可能是消炎止痛藥引起的胃腸道反應(yīng)，藥物減量和對(duì)癥處理后癥狀緩解。

表3 2組治療前后血UA、ESR、CRP值比較(±s)

表3 2組治療前后血UA、ESR、CRP值比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

n 組 別對(duì)照組治療組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后52525454 UA(μ m o l/L)519.79±109.54481.23±76.85①523.67±106.32416.16±51.28①②ESR(m m/1 h)45.34±28.4636.29±21.26①43.37±29.5225.15±15.37①②CRP(m g/d L)26.65±13.2819.42±10.27①27.06±15.6314.21±9.36①②

5 討論

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性疾病范疇。臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、尿酸鹽形成痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)生時(shí)炎癥因子大量釋放，造成滑膜和關(guān)節(jié)周圍組織炎癥增生、水腫和疼痛等病變[6]。目前國內(nèi)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要目的是控制臨床癥狀，常用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、解熱鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素等消炎止痛，秋水仙堿和苯溴馬隆等降低血尿酸，長期服用，易出現(xiàn)胃痛、腹瀉、便秘、惡心嘔吐、皮膚過敏等不良反應(yīng)。因此，尋找簡便、高效、安全的中藥復(fù)方顯得非常重要。

中醫(yī)學(xué)中痛風(fēng)一詞最早見于梁代陶弘景《名醫(yī)別錄》：“獨(dú)活，微溫，無毒。主治諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無久新者”。李東垣指出：“痛風(fēng)者多屬血虛，然后寒熱得以侵之”。濕熱蘊(yùn)結(jié)證是臨床上比較常見的一種證候。患者素體脾腎不足，內(nèi)生濕濁，加之后天飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，又兼外感風(fēng)寒濕，侵襲經(jīng)絡(luò)，郁久化熱，與氣血相搏，血熱致瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血津液運(yùn)行受阻，致使?jié)駸峒灏境商?，痰凝絡(luò)道，留注于骨節(jié)筋膜，致關(guān)節(jié)紅腫灼痛，而發(fā)為痛風(fēng)。其病變部位紅腫灼熱，劇痛無比。王燾在《外臺(tái)秘要》中提到痛風(fēng)的特點(diǎn)為“其疾晝靜而夜發(fā)，其痛如白虎之噬”，可見痛風(fēng)發(fā)病時(shí)疼痛之劇烈。本院黃宏興教授[7]綜合歷代醫(yī)家學(xué)說和嶺南氣候特點(diǎn)，并結(jié)合個(gè)人臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病機(jī)主要為濕濁內(nèi)蘊(yùn)，血熱血瘀。由此確立了清熱利濕、涼血解毒、活血止痛的治療原則，擬定中藥復(fù)方，治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有顯著療效。

痛風(fēng)方由《丹溪心法》四妙散加減化裁而來，方中重用土茯苓和薏苡仁為君，二藥合用清熱利濕，通利關(guān)節(jié)。土茯苓味甘淡性平，可解毒除濕，通利關(guān)節(jié)?！侗静菡x》中記載“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”。現(xiàn)代藥理研究表明，土茯苓中的黃酮類成分有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，可抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸生成，用于治療高尿酸血癥和痛風(fēng)[8]。薏苡仁味甘淡性涼，有清熱健脾、利水滲濕之效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》描述薏苡仁“主筋脈拘攣，不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣”。有研究表明，薏苡仁既可抑制尿酸生成，又可促進(jìn)尿酸排泄，起到祛邪利關(guān)節(jié)的作用[9]。黃柏清熱燥濕，蒼術(shù)健脾燥濕，二藥配合加強(qiáng)君藥清熱祛濕之力；茵陳清利濕熱，牛膝利水通淋，二藥合用共引濕邪從小便而出，上4味中藥共為臣藥，加強(qiáng)君藥清熱利濕之功。生地黃清熱涼血；地榆、丹參、益母草可涼血活血解毒，以上4味共為佐藥。配伍生甘草清熱解毒、緩急止痛，且能調(diào)和諸藥。全方共奏清熱利濕、涼血解毒、活血止痛之效，理法方藥與濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)相吻合。

本研究結(jié)果顯示，痛風(fēng)方聯(lián)合塞來昔布膠囊在控制濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀和降低UA、ESR和CRP方面均優(yōu)于單獨(dú)服用塞來昔布膠囊治療，值得臨床推廣使用。