郭義，林俊，糜檢

萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337000

隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和推廣應(yīng)用，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)逐漸成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的主要手段[1]。該技術(shù)因具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、可早期活動(dòng)、大幅度縮短臥床時(shí)間等優(yōu)勢(shì)而被廣大患者接受。但部分術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)血腫壓迫性的下肢疼痛癥狀，亦有文獻(xiàn)報(bào)道椎間孔鏡術(shù)后部分患者下肢會(huì)有殘余疼痛，原因主要包括術(shù)中穿刺次數(shù)過(guò)多，可能刺激或損傷神經(jīng)，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中止血不徹底造成術(shù)后瘀血?dú)埩?、形成血腫進(jìn)而血腫機(jī)化，導(dǎo)致神經(jīng)根粘連或瘢痕形成而壓迫神經(jīng)，使腰椎生物力學(xué)出現(xiàn)改變等[2～3]。筆者在長(zhǎng)期臨床工作中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用血府逐瘀湯治療可使患者的下肢疼痛癥狀得到較好的緩解，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院椎間盤(pán)病專(zhuān)科2016年6月—2017年6月收治的40例腰椎間盤(pán)突出癥，并行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)的患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各20例。對(duì)照組男15例，女5例；年齡31～70歲，平均(45.1±8.7)歲。觀察組男13例，女7例；年齡33～72歲，平均(47.3±6.9)歲。全部病例行腰椎平片(正側(cè)位、動(dòng)力位)、CT和MRI檢查，均顯示單節(jié)段一側(cè)椎間盤(pán)突出或合并其他節(jié)段膨出。對(duì)照組病變責(zé)任節(jié)段L3～4突出1例，L4～5突出16例，L5～S1突出3例，均為單側(cè)癥狀；觀察組病變責(zé)任節(jié)段L3～4突出3例，L4～5突出15例，L5～S1突出2例，均為單側(cè)癥狀。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)；②直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，角度小于正常的50%，或健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；③具備肌肉萎縮、無(wú)力、感覺(jué)減退以及腱反射減弱等4項(xiàng)中的2項(xiàng)；④與臨床癥狀相符的CT、MRI影像學(xué)特征。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 氣滯血瘀型辨證標(biāo)準(zhǔn)：感腰部術(shù)區(qū)局部刺痛，痛有定處，肌膚甲錯(cuò)(皮膚粗糙、肥厚、鱗屑增多)，舌紫暗或舌體有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下靜脈曲張，脈弦、澀或結(jié)、代。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有明顯單側(cè)神經(jīng)根癥狀，并行椎間孔鏡術(shù)治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者；術(shù)后2天至2周內(nèi)自訴下肢出現(xiàn)疼痛者；體格檢查提示直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者；MRI復(fù)查提示局部有高信號(hào)表現(xiàn)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后出現(xiàn)下肢不全癱表現(xiàn)或不全癱加重的患者；術(shù)后出現(xiàn)感染的患者；術(shù)后下肢神經(jīng)根性疼痛無(wú)明顯緩解的患者。

2 治療方法

微創(chuàng)治療：2組患者均在局部麻醉下行經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔擴(kuò)大成形、椎間盤(pán)髓核摘除、射頻消融及神經(jīng)根松解術(shù)。術(shù)后給予脫水消腫、抗炎治療。脫水藥：甘露醇注射液(浙江天瑞藥業(yè)有限公司，規(guī)格：250 mL)，用法：每次125 mL靜脈滴注，每天2次，連續(xù)用藥7天；抗炎鎮(zhèn)痛藥：氟比洛芬酯注射液(北京泰德制藥股份有限公司，規(guī)格：5 mL∶50 mg)，用法：0.9%氯化鈉注射液加5 mL氟比洛芬酯注射液靜脈滴注，每12 h用藥1次，連續(xù)用藥7天。

觀察組術(shù)后服用血府逐瘀湯，按原方配伍用藥不加減，用量按目前臨床常用劑量，處方：桃仁、紅花各20 g，當(dāng)歸、生地黃、川牛膝各15 g，川芎、桔梗各12 g，赤芍、枳殼、柴胡各10 g，甘草6 g。每天1劑，水煎2次，共煎取藥汁600 mL，分早晚2次服，7劑為1療程，服用3療程。服藥期間忌食生冷、辛辣、油膩食物。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定下肢疼痛情況：將疼痛程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)痛，10表示最痛，根據(jù)自身疼痛程度在11個(gè)數(shù)字中挑選1個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。0分：無(wú)痛；1～3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。手術(shù)當(dāng)天評(píng)價(jià)治療前VAS評(píng)分，用藥7天即術(shù)后第8天評(píng)價(jià)治療后VAS評(píng)分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 改良Macnab療效標(biāo)準(zhǔn)[4]術(shù)后3周進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。

4.2 2組改良Macnab療效比較 見(jiàn)表1。治療后，對(duì)照組優(yōu)良率為60.0%，觀察組優(yōu)良率達(dá)85.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.96，P＜0.01)。提示觀察組患者功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組改良Macnab療效比較 例

4.3 2組治療前后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，2組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組VAS評(píng)分均較治療前下降(P＜0.05)，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 2組治療前后VAS評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組治療前后VAS評(píng)分比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n觀察組對(duì)照組2020治療前5.6±1.75.7±1.4治療后1.8±0.9①②3.1± 1.5①

5 討論

筆者在長(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有一部分的病患在椎間孔鏡術(shù)后下肢出現(xiàn)疼痛，體格檢查提示直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，在本臨床觀察中，2組患者在手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天及第2天，下肢的神經(jīng)根性疼痛都能得到滿意的緩解，但術(shù)后第3天至2周內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)下肢疼痛，疼痛程度與術(shù)前類(lèi)似，行MRI復(fù)查提示局部有高信號(hào)表現(xiàn)，考慮為血腫形成，刺激并壓迫原受損神經(jīng)根引起下肢疼痛。

從中醫(yī)角度分析，患者術(shù)后局部筋脈受損，血溢脈外，形成瘀血，阻滯氣機(jī)，不通則痛。氣為血之帥，氣滯則血不行，血行不暢則形成局部血腫。血府逐瘀湯出自清代王清任所著的《醫(yī)林改錯(cuò)》，是治療血證的重要方劑，經(jīng)后世沿用，臨床應(yīng)用范圍頗廣。椎間孔鏡手術(shù)視野相對(duì)局限，術(shù)中椎管止血難以徹底，術(shù)后椎管出血形成瘀血，造成血瘀之象，恰好符合血府逐瘀湯治療血證的特點(diǎn)。血府逐瘀湯由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、川牛膝組成，其中桃仁、紅花為君藥，重在活血化瘀止痛，輔以當(dāng)歸、赤芍、生地黃、川芎以增強(qiáng)養(yǎng)血活血之功；柴胡能條達(dá)肝氣而疏肝解郁；桔梗開(kāi)肺氣，載藥上行，合枳殼一升一降，開(kāi)胸行氣，使氣行則血行；川牛膝破血通經(jīng)，引瘀血下行；甘草調(diào)和諸藥。該方藥物配伍“活血不傷新血、止血不留瘀血”，具有很強(qiáng)的活血化瘀功效[5]。研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯通過(guò)改善血腫外膜的微循環(huán)，促進(jìn)血腫的吸收，從而達(dá)到防止血腫復(fù)發(fā)、解除血腫壓迫性下肢疼痛的目的[6]。血腫被吸收后，局部炎性反應(yīng)減退，神經(jīng)根受壓所引起的下肢疼痛會(huì)得以緩解。

本研究結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示椎間孔鏡術(shù)后加服血府逐瘀湯，疼痛緩解程度及功能恢復(fù)的效果均優(yōu)于單純運(yùn)用消腫、抗炎藥物治療，療效較為顯著，值得進(jìn)一步研究及在臨床上推廣。