馬學(xué)忠，王劍，趙志彩，劉興華，石金柱

北京市房山區(qū)第一醫(yī)院骨科，北京 102400

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是指脛骨內(nèi)髁、雙髁骨折及合并干骺端和骨干分離的平臺(tái)骨折，在Schatzker分級(jí)屬Ⅴ、Ⅵ型，為高能量損傷造成，臨床對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者常采取手術(shù)治療[1]。脛骨平臺(tái)骨折本身是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)處理會(huì)影響到膝關(guān)節(jié)功能，加之常合并韌帶、半月板以及皮膚等損傷，進(jìn)一步增加了手術(shù)的難度以及延緩了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，5%～10%的骨折可由各種原因引起傷口延遲愈合甚或不愈合，大部分術(shù)后骨折不易愈合或延遲愈合患者需行二次手術(shù)治療[3]。因此，促進(jìn)骨折愈合或縮短骨折愈合時(shí)間已經(jīng)成為當(dāng)前亟需解決的醫(yī)學(xué)難題。

中醫(yī)藥療法對(duì)骨折愈合起到了有效的促進(jìn)作用，其治療脛骨平臺(tái)骨折的常用方法有持續(xù)牽引、手法整復(fù)等，而術(shù)后輔以中藥內(nèi)服、中藥熏洗、按摩等方法已廣泛應(yīng)用于臨床[4]。文獻(xiàn)[5]報(bào)道對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者加予中藥熏蒸，可促進(jìn)患者的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛和提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究應(yīng)用自擬活血通絡(luò)方熏洗干預(yù)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者，觀察該療法對(duì)臨床癥狀、疼痛的改善和對(duì)骨折愈合的促進(jìn)作用，統(tǒng)計(jì)分析臨床療效，并探討對(duì)骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 篩選2015年6月—2017年6月本院收治的86例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各43例。對(duì)照組男28例，女15例；年齡25～50歲，平均(40.05±4.25)歲；骨折原因：墜落傷11例，交通傷19例，摔傷9例，重物砸傷4例；閉合性骨折34例，開放性骨折9例；受傷至手術(shù)時(shí)間為2～9天，平均(5.15±0.57)天；骨折類型[6]：Ⅴ型18例，Ⅵ型25例。觀察組男27例，女16例；年齡24～51歲，平均(40.1±4.41)歲；骨折原因：墜落傷9例，交通傷20例，摔傷11例，重物砸傷3例；閉合性骨折35例，開放性骨折8例；受傷至手術(shù)時(shí)間為3～9天，平均(5.03±0.55)天；骨折類型：Ⅴ型17例，Ⅵ型26例。2組以上基線臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)用影像學(xué)如CT或X線檢查明確診斷。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]擬定氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：骨折，疼痛，腫脹，可見瘀斑。次癥：口渴，便秘，尿赤。舌質(zhì)紅或有瘀斑，苔黃，脈浮數(shù)或弦緊。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬氣滯血瘀證；年齡20～60歲；首次骨折患者；無骨質(zhì)疏松，可行內(nèi)固定術(shù)者；同意手術(shù)和接受本組治療方案，且簽署知情協(xié)議。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴下肢骨關(guān)節(jié)病者；對(duì)本研究所用藥物過敏者；伴心、肝、腎等臟器嚴(yán)重障礙者；伴腓總神經(jīng)損傷者；病理性骨折患者；不能耐受手術(shù)治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予術(shù)后常規(guī)治療。注射用五水頭孢唑林鈉(深圳華潤九新藥業(yè)有限公司)，每次0.5～1 g，每天2～4次，嚴(yán)重感染者劑量可增加至每天6 g，用氯化鈉或葡萄糖注射液100 mL稀釋后靜脈滴注，至手術(shù)后48 h為止；應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防下肢靜脈血栓形成；放置負(fù)壓引流管24～48 h；術(shù)后第2天行股四頭肌舒縮及踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，第3天行連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)鍛煉，術(shù)后1周開始主動(dòng)屈伸功能鍛煉，術(shù)后4～6周扶拐不負(fù)重行走鍛煉。術(shù)后1～3月每月復(fù)查，指導(dǎo)功能鍛煉。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予自擬活血通絡(luò)方熏洗。從術(shù)后2周開始給予活血通絡(luò)方熏洗，處方：五加皮、木瓜、海桐皮、紅花、懷牛膝、三棱、莪術(shù)、秦艽、川芎、延胡索、蘇木、伸筋草、透骨草各15 g，全蝎3 g。具體操作：將上述中藥用大小適宜的紗布包裹后置于鍋中，加水約2000 mL，浸泡1 h后常規(guī)煮沸10 min，先用藥液熱氣熏蒸患處及上下關(guān)節(jié)，待藥液溫度降至皮膚可承受時(shí)，用布浸藥液淋漬患處，最后將藥包取出，避開創(chuàng)口熱敷患處，每天2次，每次30 min，每周5次，治療1月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①氣滯血瘀證癥狀評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]外傷性骨折癥狀分級(jí)量化表分別于治療前后評(píng)定患者的疼痛、腫脹、瘀斑、口渴、便秘、尿赤，按癥狀的程度相應(yīng)計(jì)分為無(0分)、輕(1分)、中(2分)和重(4分)。②術(shù)后疼痛消失時(shí)間：采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)[8]評(píng)定，取長10 mm的標(biāo)尺，兩端標(biāo)以“0”分和“10”分，0分為無痛，10分為疼痛最劇烈，數(shù)字越大提示疼痛強(qiáng)度越大。③術(shù)后骨折愈合時(shí)間：骨折愈合指標(biāo)：a.影像學(xué)檢查有連續(xù)性骨痂越過骨折線，自主平地連續(xù)步行3 min，≥30步。b.局部無壓痛和縱向叩擊痛。c.連續(xù)2周骨折處未見變形。d.局部無異常活動(dòng)。④血清BMP-2水平：早晨空腹下經(jīng)肘靜脈采血約3 mL，4℃常規(guī)離心，提取血清置于-70℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法于治療前及治療3周、6周測(cè)定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析本研究所得數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6月根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中的療效標(biāo)準(zhǔn)和膝踝關(guān)節(jié)功能Johner-Wruhs法[9]評(píng)定療效。優(yōu)：中醫(yī)癥狀積分減少≥95%，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過正常75%，無疼痛，日常活動(dòng)正常。良：70%≤中醫(yī)癥狀積分減少＜95%，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過正常50%～70%，偶有疼痛，日常活動(dòng)輕度受限。中：30%≤中醫(yī)癥狀積分減少＜70%，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于正常50%，中度疼痛，日?；顒?dòng)顯著受限。差：中醫(yī)癥狀積分減少＜30%，膝踝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，疼痛嚴(yán)重，生活不能自理。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。觀察組優(yōu)良率為97.67%，高于對(duì)照組的81.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 2組治療前后氣滯血瘀證癥狀積分比較 見表2。治療后，2組氣滯血瘀證各癥狀積分均較治療前降低(P＜0.01)。觀察組各癥狀積分均低于對(duì)照組(P＜0.01)。

表1 2組臨床療效比較 例

表2 2組治療前后氣滯血瘀證癥狀積分比較(±s) 分

表2 2組治療前后氣滯血瘀證癥狀積分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組n觀察組43434343時(shí) 間治療前治療后治療前治療后疼痛3.09±0.351.41± 0.17①3.03±0.330.61± 0.08①②瘀斑3.06±0.341.40± 0.16①3.01±0.320.56± 0.07①②腫脹3.08±0.341.38± 0.16①3.05±0.320.59± 0.07①②尿赤2.98±0.321.21± 0.15①2.90±0.310.45± 0.05①②口渴2.96±0.321.18± 0.13①2.99±0.310.41± 0.05①②便秘3.03±0.331.11± 0.13①3.06±0.320.38± 0.04①②

4.4 2組術(shù)后疼痛消失和骨折愈合時(shí)間比較 見表3。觀察組疼痛消失和骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組縮短(P＜0.01)。

表3 2組術(shù)后疼痛消失和骨折愈合時(shí)間比較(±s) d

表3 2組術(shù)后疼痛消失和骨折愈合時(shí)間比較(±s) d

與對(duì)照組比較，①P＜0.01

組 別對(duì)照組觀察組n 4343疼痛消失時(shí)間2.84±0.312.41± 0.27①骨折愈合時(shí)間3.16±0.332.75± 0.30①

4.5 2組治療前后血清BMP-2水平比較 見表4。治療后，2組血清BMP-2水平均較治療前升高(P＜0.01)。治療3周和6周，觀察組的血清BMP-2水平均高于對(duì)照組(P＜0.01)。

表4 2組治療前后血清BMP-2水平比較(±s，n=43)ng/L

表4 2組治療前后血清BMP-2水平比較(±s，n=43)ng/L

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組同期比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組觀察組治療前63.40±6.8163.93±6.95治療3周66.71± 6.91①69.88± 7.45①②治療6周73.06± 7.83①84.17± 8.97①②

5 討論

脛骨骨折屬中醫(yī)學(xué)骨斷筋傷范疇，“損傷之證，專以血論”為中醫(yī)學(xué)辨證施治的關(guān)鍵，脛骨在發(fā)生骨折的同時(shí)也對(duì)周圍的氣血、經(jīng)脈等造成了損傷，絡(luò)脈受損，離經(jīng)之血溢于脈外，惡血留滯成為瘀血。《辨證錄·接骨門》云：“人有跌傷骨折……內(nèi)治之法必須以活血祛瘀為先，血不活則瘀不能去，瘀不去則骨不能接也?！惫省盎钛铕鰹橄取笔枪钦蹆?nèi)治之法遣方用藥的基本規(guī)律。然瘀血阻塞于脈道致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)壅滯，則為氣滯，機(jī)體的氣血不通則導(dǎo)致疼痛、腫脹等癥狀[10]。因此，氣滯血瘀為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后的基本病理特征，骨折愈合是一個(gè)“瘀去、新生、骨合”的過程，行氣活血、通絡(luò)止痛是復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折愈合過程中的重要環(huán)節(jié)[5]。

筆者根據(jù)氣滯血瘀證特點(diǎn)自擬活血通絡(luò)方干預(yù)，方中三棱長于破血行氣；莪術(shù)善破氣中之血，既能破血逐瘀，又能行氣止痛，二藥伍用，氣血雙施，活血化瘀、行氣止痛、化積消塊力彰；蘇木活血療傷，逐瘀通經(jīng)；五加皮、木瓜、紅花、川芎行氣活血祛瘀，舒筋解痙；全蝎、伸筋草、秦艽、海桐皮舒筋活絡(luò)、通絡(luò)止痛；懷牛膝活血通經(jīng)，益肝腎，強(qiáng)筋骨；透骨草、延胡索舒筋活絡(luò)，活血止痛。諸藥合用，共奏行氣活血、祛瘀消腫、通絡(luò)止痛之功。

中藥熏洗是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的集溫?zé)嵝?yīng)、經(jīng)絡(luò)效應(yīng)和中藥局部滲透效應(yīng)為一體的給藥方法，以方藥煎湯后的溫?zé)嵝?yīng)熏洗患處，通過熱力擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，使藥物有效成分通過皮膚滲透，起到舒筋活絡(luò)止痛的作用[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組氣滯血瘀證癥狀(疼痛、腫脹、瘀斑、口渴、便秘、尿赤)積分均低于對(duì)照組(P＜0.01)，疼痛消失和骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組縮短(P＜0.01)，臨床療效優(yōu)良率高于對(duì)照組(P＜0.05)。提示加用活血通絡(luò)方熏洗有利于骨折愈合。

骨折愈合受多種因素影響，如患者年齡及健康狀況、骨折局部血供、感染狀況、骨生長因子等。BMP-2為轉(zhuǎn)化生長因子-β超家族成員，是一種骨生長調(diào)節(jié)因子，也是最主要的骨形成調(diào)控因子之一，可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞前體細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，對(duì)骨折的愈合發(fā)揮了有效的促進(jìn)作用[12]。本研究結(jié)果顯示，治療3周和6周，觀察組的血清BMP-2水平均高于對(duì)照組(P＜0.01)。提示加用活血通絡(luò)方熏洗可促進(jìn)BMP-2表達(dá)，利于骨組織的生長，促進(jìn)骨折的愈合。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用活血通絡(luò)方熏洗可加快復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者臨床癥狀和疼痛的改善，促進(jìn)骨折愈合，其作用機(jī)制可能與上調(diào)BMP-2表達(dá)有關(guān)，值得進(jìn)一步探討。