盧綺韻，林玉平，梁慶順，范冠杰

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

目前，我國2型糖尿病(T2DM)患病率高，控制率低，給社會(huì)和家庭造成了巨大負(fù)擔(dān)。為了提高T2DM患者的生存質(zhì)量，促進(jìn)和諧社會(huì)的建設(shè)，進(jìn)一步整合醫(yī)療資源，對(duì)T2DM患者進(jìn)行慢病管理已成為醫(yī)療行業(yè)研究的重點(diǎn)和發(fā)展趨勢。由于糖尿病為慢性終生性疾病，單純以藥物治療效果有限，建立一種防治結(jié)合的綜合規(guī)范化的管理模式具有重要意義[1]。具有中醫(yī)特色的綜合慢病管理具有一定的優(yōu)勢，現(xiàn)將本院內(nèi)分泌科糖尿病慢病門診管理治療情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年1月—2013年12月在本院糖尿病慢病門診就診的糖尿病患者88例為研究對(duì)象，按隨機(jī)取數(shù)表法分為2組各44例。最終80例獲得完整隨訪資料，8例失訪(對(duì)照組失訪5例，干預(yù)組失訪3例)，失訪率為9.0%。失訪原因?yàn)殡娫挓o法接通5例，外院就診2例，患者外地出差或旅游1例。研究結(jié)束時(shí)，納入干預(yù)組41例，其中男19例，女22例；年齡30～80歲，平均(57.15±12.23)歲；病程2～16年，平均(8.84±5.33)年。對(duì)照組39例，男18例，女21例；年齡30～87歲，平均(61.15±12.12)歲；病程 3～15年，平均(8.24±5.12)年。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合1999年WHO提出的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～80歲；患者對(duì)研究內(nèi)容知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重肝腎功能異常，或合并感染、酮癥等嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥、心腦血管疾病、精神疾病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予傳統(tǒng)糖尿病模式治療，即接診醫(yī)生根據(jù)2013年《中國糖尿病防治指南》[2]對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)降糖、降壓、降脂以及飲食運(yùn)動(dòng)治療，患者的生活習(xí)慣不變，自行決定就醫(yī)時(shí)間、治療方法與康復(fù)措施等。為每位糖尿病患者建立基本的健康檔案，包括姓名、年齡、性別、地址、家庭電話、既往史、血糖值、血壓值、用藥情況、并發(fā)癥等。

2.2 干預(yù)組 采用具有中醫(yī)特色的糖尿病規(guī)范化治療和管理服務(wù)模式，通過臨床門診、健康教育和慢性病綜合隨訪對(duì)其實(shí)施為期6月的用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理、監(jiān)測、教育、中醫(yī)療法等方面健康指導(dǎo)和養(yǎng)生保健。中醫(yī)綜合糖尿病慢病管理方法在糖尿病常規(guī)治療基礎(chǔ)上，包括以下幾點(diǎn)。

2.2.1 心理指導(dǎo) 不少糖尿病患者可見陰虛陽亢、肝郁氣滯證型，存在或多或少的心理問題。表現(xiàn)為對(duì)治療缺乏信心或漠不關(guān)心。針對(duì)不同年齡段及性別患者，對(duì)有明顯心理壓力的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，輔以中醫(yī)心理療法，舒暢情志，減輕他們的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)糖尿病病人對(duì)治療糖尿病的信心。

2.2.2 健康教育 每2周組織1次知識(shí)講座，通過專科醫(yī)護(hù)人員的講解和指導(dǎo)，提高患者對(duì)2型糖尿病知識(shí)的知曉率以及服藥和治療依從性，增加醫(yī)患之間的溝通。同時(shí)培養(yǎng)“內(nèi)行病人”，每月組織1次糖友交流活動(dòng)?！皟?nèi)行病人”以患者角度，更能以通俗易懂的語言提高效果，從而達(dá)到交流治療心得，相互借鑒監(jiān)督和鼓勵(lì)的目的。通過宣傳單張、宣傳視頻、健康講座、面對(duì)面隨訪等形式進(jìn)行中醫(yī)四季養(yǎng)生保健及注意事項(xiàng)等知識(shí)的宣教。

2.2.3 降糖藥物治療 根據(jù)患者不同情況指導(dǎo)降糖藥物，包括口服藥物和皮下胰島素治療，規(guī)范用藥，及時(shí)調(diào)整。對(duì)可以配合服用中藥的患者進(jìn)行中醫(yī)辨證施治，予以中成藥或中藥湯劑。

2.2.4 飲食、運(yùn)動(dòng)生活方式指導(dǎo) 根據(jù)2013年《中國糖尿病防治指南》[2]進(jìn)行飲食運(yùn)動(dòng)方面的宣教，為患者制定個(gè)體化的膳食食譜，均衡飲食，控制總熱量，低鹽低脂，少食多餐，定時(shí)定量，發(fā)放食物稱、控油壺和限鹽勺，指導(dǎo)合理應(yīng)用，以達(dá)到食物的量化要求。同時(shí)完善中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)問卷，得出體質(zhì)類別，為病人提供具體可行的中醫(yī)膳食保健指導(dǎo)方案。運(yùn)動(dòng)方面，每周4～5次，每次進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)40 min～1 h，以微微出汗、心跳加快為宜。提倡快走、慢跑、游泳、騎自行車、打球、跳舞、中醫(yī)八段錦、太極拳等運(yùn)動(dòng)方式。

2.2.5 血糖監(jiān)測 指導(dǎo)規(guī)范血糖監(jiān)測，推薦醫(yī)院血糖監(jiān)測更為準(zhǔn)確，根據(jù)病情調(diào)整血糖監(jiān)測頻率，每月最少監(jiān)測1次空腹、餐后2 h血糖，干預(yù)前后6月各監(jiān)測1次糖化血紅蛋白。根據(jù)血糖變化規(guī)律進(jìn)行有針對(duì)性的藥物調(diào)整和生活指導(dǎo)。

2.2.6 中醫(yī)特色療法 針對(duì)不同的人群開展中醫(yī)特色療法，至少每月進(jìn)行1次，每次連續(xù)治療5天。如對(duì)腹型肥胖患者采用腹部按摩，以腹部手法為主的穴位按摩治療促進(jìn)內(nèi)臟血液循環(huán)，活化細(xì)胞功能，從而改善脂質(zhì)代謝，增強(qiáng)消化功能，最終達(dá)到減重消脂降糖作用。對(duì)失眠患者采用耳穴治療，取神門、枕、皮質(zhì)下穴位以鎮(zhèn)靜安神利眠，取交感、內(nèi)分泌穴位調(diào)節(jié)陰陽平衡，配以相應(yīng)臟腑耳穴，調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)。對(duì)手足麻痛、血脈瘀阻患者采用中藥沐足方(乳香、沒藥、冰片、紅花、花椒、忍冬藤等)沐足，以溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛。對(duì)足底發(fā)涼、腎氣不足患者采用肉桂貼敷治療，以溫陽散寒通絡(luò)。

2組均干預(yù)隨訪6月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 觀察比較2組干預(yù)前后的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、糖尿病知識(shí)總體知曉率、服藥依從性。糖尿病知識(shí)總體知曉率計(jì)算依照浙江省2016年健康素養(yǎng)監(jiān)測方案，即9個(gè)知識(shí)點(diǎn)中任意7個(gè)知識(shí)點(diǎn)均答對(duì)者，判定為總體知識(shí)知曉。自制調(diào)查問卷予患者填寫，糖尿病知識(shí)內(nèi)容主要包括糖尿病的典型癥狀、診斷依據(jù)、生活方式改變、誘發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)行為、易患人群、防治措施、血糖長期藥物控制的必要性、飲食控制及糖尿病危害等9項(xiàng)。服藥依從性通過計(jì)算服藥執(zhí)行率進(jìn)行評(píng)價(jià)，服藥執(zhí)行率(%)＝實(shí)際執(zhí)行次數(shù)/應(yīng)該執(zhí)行次數(shù)×100%，服用藥物執(zhí)行率在80%～100%為依從性好，低于80%為依從性差。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSSl7.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組血糖指標(biāo)改善情況比較 見表1。治療后干預(yù)組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白較對(duì)照組顯著降低，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組血糖指標(biāo)改善情況比較(±s)

表1 2組血糖指標(biāo)改善情況比較(±s)

指 標(biāo)空腹血糖(m m o l/L)餐后2 h血糖(m m o l/L)糖化血紅蛋白(%)P值時(shí) 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組(n=39)9.45±2.598.55±2.2515.19±4.0513.24±3.918.63±2.228.08±1.89干預(yù)組(n=41)9.70±3.326.64±1.4515.85±5.2210.61±3.838.49±1.966.71±0.76 t/Z值0.364.560.633.040.614.260.720.000.530.000.540.00

4.2 2組治療前后服藥依從性、糖尿病知識(shí)知曉率比較 見表2。干預(yù)后，干預(yù)組服藥依從性良好百分率、糖尿病知識(shí)知曉率均較對(duì)照組高，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組服藥依從性、糖尿病知識(shí)知曉率比較 例

5 討論

我國最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示18歲以上成人糖尿病發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到11.6%[3]，并且T2DM占糖尿病的比例在90%以上。人口漸趨老齡化、飲食不節(jié)制、缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉等均是導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)生的重要原因。慢病管理是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護(hù)理人員，為慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式[4]。中醫(yī)藥在防治糖尿病及其并發(fā)癥方面有著悠久的歷史和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。通過實(shí)施具有中醫(yī)特色的綜合糖尿病慢病管理前后的調(diào)查結(jié)果顯示，患者糖尿病知識(shí)總體知曉率、服藥依從性均提高，血糖獲得良好控制，初步顯示出較好療效。血糖監(jiān)測作為糖尿病自我管理的一部分，可幫助糖尿病患者更好地了解自身疾病狀態(tài)，并提供一種積極參與糖尿病管理、按需調(diào)整行為及藥物干預(yù)、及時(shí)向醫(yī)務(wù)工作者咨詢的手段，從而提高患者的治療依從性[5]。研究也表明，通過飲食和體力活動(dòng)等生活方式的干預(yù)，能預(yù)防糖尿病及其并發(fā)癥，從而大大降低醫(yī)療成本[6]。

糖尿病慢病管理的最終目的是控制糖尿病及其并發(fā)癥，減少社會(huì)和國家的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和支出，減輕人民的就醫(yī)壓力，創(chuàng)造和諧的社會(huì)醫(yī)療氛圍。建立具有中醫(yī)特色的綜合糖尿病慢病管理的關(guān)鍵，在于始終遵循“防治結(jié)合”的原則，把被動(dòng)治療變成主動(dòng)預(yù)防，才能最大限度地節(jié)約醫(yī)療資源，為患者的身體健康保駕護(hù)航。中醫(yī)學(xué)的整體觀念認(rèn)為人與自然、人體自身是統(tǒng)一的整體，是對(duì)“天人合一”哲學(xué)思想的具體應(yīng)用，是人與自然和諧相處的生活理念，也是中華民族一貫的養(yǎng)身保健與疾病預(yù)防的原則[7]。充分發(fā)揮中醫(yī)的特色和優(yōu)勢，根據(jù)“三因制宜”為患者度身定制包括膳食、運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)保健特色技術(shù)、辨證施治的中藥湯劑等，并指導(dǎo)患者四季養(yǎng)生注意事項(xiàng)，從臨床上明顯改善患者不適癥狀，調(diào)整陰陽平衡和整體體質(zhì)，從而提高機(jī)體免疫力，改善疾病預(yù)后。研究結(jié)果已證明中醫(yī)中藥有確切的降糖減重效果[8]。

中醫(yī)藥的介入為糖尿病慢病管理提供新的研究思路和方法。本研究的周期尚短，探索如何進(jìn)一步發(fā)掘中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，建立中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的慢病綜合管理模式，最大程度的優(yōu)化資源配置，實(shí)現(xiàn)更佳的管理效果，有待進(jìn)一步的研究。