蔡書賓，陳韻，張忠德

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院，廣東 廣州 510006

老年人因自身機能衰退，呼吸系統(tǒng)的防御功能減退，易受病毒、細菌等多種病原微生物或其他因素影響，老年肺炎發(fā)病率和死亡率均較高[1]。臨床上老年肺炎患者胸痛、發(fā)熱等典型呼吸系統(tǒng)癥狀不明顯，易漏診、誤診；且其基礎(chǔ)疾病較多，易伴發(fā)嚴重并發(fā)癥[2]。目前本病治療以經(jīng)驗性抗菌治療及平喘、化痰、解痙等支持治療為主[3]。但抗生素反復(fù)使用后易出現(xiàn)耐藥性，影響治療效果。中藥成分復(fù)雜，具有多靶點多功效的優(yōu)勢，輔助治療老年肺炎療效顯著[4～5]。本研究采用調(diào)補固元法輔助治療肺脾腎虛型老年肺炎患者，收到較好的臨床療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例均為2013年3月—2015年10月期間本院收治的肺脾腎虛型老年肺炎患者共158例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)、組織病理學(xué)等常規(guī)檢查確診為肺炎，且中醫(yī)辨證分型為肺脾腎虛證型。采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各79例。對照組男48例，女31例；年齡60～85歲，平均(72.37±5.14)歲；基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?1例，心腦血管疾病35例，糖尿病14例。治療組男51例，女28例；年齡60～88歲，平均(73.52±6.02)歲；基礎(chǔ)疾病：慢性阻塞性肺疾病19例，心腦血管疾病31例，糖尿病17例。2組患者年齡、病理類型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中老年性肺炎的診斷標準，且符合肺脾腎虛型辨證標準；年齡≥60歲；簽署知情同意書。

1.3 排除標準 合并其他原發(fā)惡性腫瘤者；嚴重心、肝、腎等器質(zhì)性病變者；精神障礙者或無法配合治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予西藥常規(guī)治療。采用敏感抗生素進行抗感染治療，并予化痰平喘、吸氧、翻身叩背等治療。同時積極治療患者的基礎(chǔ)疾病。

2.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上加用調(diào)補固元湯治療。處方：黨參、黃芪各30 g，麥冬、白術(shù)、川貝母、枸杞子、黃精各20 g，薏苡仁、山藥、炙杷葉各15 g，炙甘草9 g。隨癥加減：口咽干燥、干咳無痰者，加用桑白皮、鮮蘆根；血痰者，加茜草、白茅根、藕節(jié)、白及；胸背疼痛者，加延胡索、川芎、乳香、姜黃。每天1劑，水煎，分2次溫服。

2組均連續(xù)治療4周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標 治療后評價2組臨床療效，并統(tǒng)計2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 中醫(yī)證候評分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]相關(guān)標準，對中醫(yī)證候進行評分。癥狀體征(發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣喘、肺部啰音、便秘)，肺部X線變化，痰培養(yǎng)檢查，脈、舌象異常，各癥狀積分根據(jù)病情程度，分別記0、1、2分。

3.3 炎癥因子與巨噬細胞遷移抑制因子水平 于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-2(IL-2)、白細胞介素-6(IL-6)、超敏 C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、巨噬細胞遷移抑制因子(MIF)水平。

3.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]擬定。治愈：治療后臨床癥狀、體征消失或基本消失，胸片提示基本吸收，其他客觀檢查指標基本正常；好轉(zhuǎn)：咳嗽、咳痰減少，肺部啰音逐漸減少，其他客觀檢查指標有所改善；無效：臨床癥狀及體溫均無明顯改善或惡化，客觀指標無變化或加重。

4.2 2組臨床療效比較 見表1?？傆行手委熃M為89.9%，對照組為83.5%，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后，2組中醫(yī)證候積分均較治療前降低(P＜0.05)，且治療組積分下降較對照組更顯著(P＜0.05)。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

組 別對照組治療組n 7979治療前14.82±2.0415.17±2.79治療后11.44± 2.10①9.35± 2.51①②

4.4 2組治療前后炎癥因子、M IF水平比較 見表3。治療后，2組患者TNF-α、IL-2、IL-6、hs-CRP、MIF水平均較治療前下降(P＜0.05)，且治療組上述各項指標改善較對照組更顯著(P＜0.05)。

表3 2組治療前后炎癥因子、MIF水平比較(±s)

表3 2組治療前后炎癥因子、MIF水平比較(±s)

與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

組 別對照組n 79治療組79時 間治療前治療后治療前治療后TNF- α(μg/L)4.17±0.321.62± 0.35①4.31±0.471.11± 0.32①②I L-2(p g/m L)28.34±4.2118.82± 4.12①29.16±4.3712.69± 4.32①②I L-6(p g/m L)19.38±2.1310.54± 1.77①18.72±2.546.49± 1.24①②hs-CRP(m g/L)31.32±3.6915.62± 2.36①32.41±4.189.32± 2.37①②M I F(μg/L)18.13±3.149.35± 1.51①17.46±2.896.27±1.03①②

4.5 不良反應(yīng) 2組患者在治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)。

5 討論

臨床上老年人由于肺泡管擴張不力，肺部呼吸肌的強度減弱等引起患者排痰和咳嗽反應(yīng)降低，導(dǎo)致老年肺炎患者胸痛、發(fā)熱等典型呼吸系統(tǒng)癥狀不明顯，伴隨著腹痛、腹瀉等消化道系統(tǒng)及頭暈、乏力、氣促等精神系統(tǒng)癥狀比較突出，胸片等影像學(xué)及痰檢等理化檢測陽性率較低，容易漏診、誤診，錯過最佳治療時期。老年肺炎患者由于基礎(chǔ)疾病較多，易發(fā)酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂、心律失常等并發(fā)癥，嚴重者可導(dǎo)致死亡。且老年肺炎患者多數(shù)病因為革蘭陰性菌感染，甚者合并厭氧菌感染，造成老年肺炎疾病隱匿性較強，進展迅速[8]。以上種種原因造成了老年肺炎治療現(xiàn)狀診斷難、治愈難且易復(fù)發(fā)。

中醫(yī)學(xué)認為，老年人臟腑功能衰弱失調(diào)，正氣虧虛，易感外邪，故正虛邪實是其基本病機。正虛多表現(xiàn)為肺脾腎虛，脾虛則運化失常，肺虛不能固表，腎虛不能攝納；邪實多表現(xiàn)為熱、毒、痰、瘀，外邪乘虛入侵而發(fā)為肺炎，故本病的治療應(yīng)以調(diào)補固元為主。本研究中調(diào)補固元湯溫寒相制、固本培元，方中黨參、麥冬養(yǎng)陰生津，補脾潤肺，健運中氣；黃芪生津養(yǎng)血，補氣升陽；黃精、枸杞子補益肝腎；川貝母潤肺止咳、化痰平喘；白術(shù)補氣健脾，散濕除痹；薏苡仁健脾滲濕；山藥健脾補肺；炙杷葉清熱化痰止咳；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補益脾腎、宣降肺氣、止咳化痰之功?，F(xiàn)代中藥藥理研究認為，黃芪可增強細胞、體液免疫功能，且黃芪多糖有抗呼吸道綠膿桿菌感染的作用；川貝母可祛痰止咳平喘；白術(shù)可提高機體免疫力，增強細胞毒性T細胞作用；薏苡仁中薏苡仁油具有抗肺癌之效；炙杷葉中三萜酸類成分具有抗炎鎮(zhèn)咳作用。故調(diào)補固元湯可增強患者免疫力，減輕炎癥反應(yīng)，從而提高療效。此外，結(jié)合患者不同癥狀進行加減用藥，針對性更強。

TNF-α可誘導(dǎo)釋放多種炎癥因子，導(dǎo)致肺氣腫性損害。hs-CRP是機體在急性應(yīng)激反應(yīng)時在白介素-6誘導(dǎo)下由肝臟細胞合成的非特異性時相蛋白。研究表明CRP對炎癥刺激有高敏感性的反應(yīng)，其分泌水平與機體感染程度呈正相關(guān)，其在機體的表達遠遠早于白細胞及其他血細胞計數(shù)，且炎癥消除后CRP水平迅速下降，且不受抗生素、免疫抑制劑及激素的影響，可作為感染檢測的敏感指標之一[9～10]。在TNF-α等炎癥因子的刺激下，巨噬細胞、腺垂體等分泌MIF，MIF又促進釋放IL-6等多種炎癥因子，上調(diào)炎癥程度，形成惡性循環(huán)[11～12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，調(diào)補固元湯治療組炎癥因子及MIF水平顯著低于對照組，表明調(diào)補固元湯可調(diào)節(jié)機體細胞因子分泌，降低炎癥反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，調(diào)補固元湯加減輔助治療肺脾腎虛型老年肺炎患者，臨床總有效率較高，且在中醫(yī)證候、炎癥反應(yīng)改善方面，治療組優(yōu)于單純西藥治療，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。今后應(yīng)對調(diào)補固元湯治療老年肺炎進行多中心、大樣本的臨床研究，以獲得更可靠的療效評價。