呂娟，張建平，張婷，羅十之

1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730500；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

近年來(lái)腦血管病的發(fā)病率逐年上升，呈年輕化趨勢(shì)，給社會(huì)和患者家庭帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。研究證實(shí)腦出血超過(guò)6 h后血腫擴(kuò)大率高達(dá)18%～30%，血腫擴(kuò)大將直接導(dǎo)致病情惡化，增加患者的病死率和致殘率，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]?；谥嗅t(yī)學(xué)離經(jīng)之血便是瘀的理論依據(jù)，本研究團(tuán)隊(duì)給予活血化瘀止痛、疏肝益氣通絡(luò)方加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合醒腦靜注射液治療急性腦出血(ACH)，觀察臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2016年1月—2017年6月在甘肅省中醫(yī)院急診內(nèi)科就診的急性腦出血患者100例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各50例，研究中脫落5例，最終完成治療95例。治療組49例，男28例，女21例；平均入院時(shí)間(6.62±3.04)h；年齡45～55歲；昏迷30例；既往合并高血壓20例，糖尿病10例，冠心病3例，高脂血癥16例；CT檢查出血部位：腦葉出血14例，基底節(jié)出血12例，丘腦出血10例，小腦出血7例，腦干出血6例。對(duì)照組46例，男25例，女21例；平均入院時(shí)間(6.62±3.04)h，年齡45～55歲；昏迷28例；既往合并高血壓23例，糖尿病8例，冠心病6例，高脂血癥9例；CT檢查出血部位：腦葉出血13例，基底節(jié)出血12例，丘腦出血8例，小腦出血9例，腦干出血4例。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]擬定：多于重體力勞動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病；發(fā)作時(shí)伴有嘔吐、血壓升高及頭痛；病情進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、肢體障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀；經(jīng)CT診斷明確。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]擬定。主證：偏癱且伴有意識(shí)障礙，言語(yǔ)混亂；次證：頭暈、頭痛、雙眼無(wú)神、目偏不瞬、痰多、呼吸粗重、大便干結(jié)，舌紅絳或呈現(xiàn)暗紅，具備2個(gè)主證以及1個(gè)次證，結(jié)合舌診即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病至入院12 h之內(nèi)；首次發(fā)病，經(jīng)CT明確診斷；患者或家屬自愿加入本研究，并簽署知情同意書(shū)；經(jīng)甘肅省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往腦卒中、腦腫瘤術(shù)后引起的繼發(fā)性腦出血；出血原因診斷為腦血管畸形；合并嚴(yán)重心肺、肝腎功能障礙及嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾?。痪癫』颊?。

2 治療方法

根據(jù)《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》[4]急性腦出血治療原則，予西藥常規(guī)對(duì)癥、支持治療：20%甘露醇125 mL靜脈滴注降低顱內(nèi)壓，卡托普利控制血壓，嚴(yán)重時(shí)加用呋塞米。2組治療期間均禁食生冷、辛辣、刺激性食物，戒煙酒，保持情緒穩(wěn)定。

2.1 對(duì)照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予醒腦靜注射液(無(wú)錫山禾藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：5 mL/支)40 mL+5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，每天1次。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯(甘肅省中醫(yī)院中藥房提供)治療。處方：黃芪60 g，赤芍、川芎、紅花、地龍、柴胡、茯苓各15g，當(dāng)歸、葛根各20 g，石菖蒲30 g，桃仁10 g，甘草6 g。水煎至200 mL，分3次溫服，每天1劑。

14天為1療程，2組均治療2療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①48 h血腫擴(kuò)大率：采用Brott標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)血腫擴(kuò)大率，即血腫量增加33%以上認(rèn)為是發(fā)生血腫擴(kuò)大。腦血腫量[6]：V(cm3)=π/6×長(zhǎng)(cm)×寬(cm)×層厚(cm)×層面數(shù)。發(fā)病48 h后復(fù)查頭顱CT，記錄血腫量增加比例=(第2次血腫量－第1次血腫量)/第1次血腫量×100%。血腫擴(kuò)大率(%)=血腫擴(kuò)大病例數(shù)/組內(nèi)總病例數(shù)×100%。②治療前后格拉斯哥評(píng)分(GCS)[7]和美國(guó)國(guó)立研究院卒中量表(NIHSS)[8]評(píng)分。GCS評(píng)分包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三方面，總分值越高，表明患者意識(shí)狀態(tài)越清晰。NIHSS評(píng)分包括意識(shí)水平、凝視、視野、上下肢運(yùn)動(dòng)等11個(gè)條目，總分值越高，表明患者神經(jīng)功能缺損程度越高。③治療前后血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、一氧化氮(NO)表達(dá)水平。分別于治療前后空腹采取靜脈血3 mL，不抗凝，靜置后離心10 min，分離血清置于-20℃冰箱保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法監(jiān)測(cè)血清CRP、TNF-α、NO表達(dá)水平。試劑盒均來(lái)自上海信帆生物科技有限公司，所有監(jiān)測(cè)方法均嚴(yán)格參照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。④2組臨床療效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]擬定。治愈：90%≤NIHSS評(píng)分減少＜100%，語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，肌力恢復(fù)正常，CT顯示血腫基本吸收；顯效：45%＜NIHSS評(píng)分減少＜90%，語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)，肌力提高3～4級(jí)，CT顯示大部分血腫吸收；有效：18%≤NIHSS評(píng)分減少≤45%，語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)功能改善明顯，肌力提高2級(jí)，CT顯示少部分血腫吸收；無(wú)效，臨床癥狀未改善甚至加重。

4.2 2組發(fā)病48 h內(nèi)血腫擴(kuò)大率比較 見(jiàn)表1。發(fā)病48 h內(nèi)血腫擴(kuò)大率治療組為6.12%，對(duì)照組19.57%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組發(fā)病48 h內(nèi)血腫擴(kuò)大率比較 例

4.3 2組治療前后GCS、NIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，2組GCS、NIHSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，2組GCS評(píng)分均較治療前上升(P＜0.05)，NIHSS評(píng)分均較治療前下降(P＜0.05)；治療組GCS、NIHSS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后GCS、N IHSS評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組治療前后GCS、N IHSS評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組治療組n GCS N I HSS 4649治療前5.38±1.265.63±1.33治療后12.83± 2.54①9.07± 2.01①②治療前34.51±5.4133.84±5.36治療后12.13± 2.50①17.03± 2.64①②

4.4 2組治療前后血清CRP、T NF-α、NO表達(dá)水平比較 見(jiàn)表3。治療前，2組血清CRP、TNF-α、NO表達(dá)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，2組血清CRP、TNF-α、NO表達(dá)水平均較治療前降低(P＜0.05)；治療組血清CRP、TNF-α、NO表達(dá)水平較對(duì)照組降低更明顯(P＜0.05)。

表3 2組治療前后血清CRP、TNF-α、N O表達(dá)水平比較(±s)

表3 2組治療前后血清CRP、TNF-α、N O表達(dá)水平比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組治療組n CRP(m g/L) TNF-α (μg/L) N O(n g/L)4649治療前15.08±1.3214.56±1.21治療后5.33± 0.67①3.84± 0.25①②治療前45.17±6.2844.67±6.33治療后25.06± 3.56①16.27± 3.81①②治療前7.24±0.567.86±0.49治療后4.89± 0.15①3.12± 0.07①②

4.5 2組臨床療效比較 見(jiàn)表4。治療后，治療組總有效率為91.8%，對(duì)照組總有效率為82.6%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

5 討論

ACH臨床病死率和致殘率極高，如未及時(shí)干預(yù)會(huì)危害患者健康及生命。臨床顯示，ACH與全身性血管病變關(guān)系密切，常規(guī)降壓、利尿治療雖可在短期獲得一定的臨床療效，但遠(yuǎn)期療效欠佳。病理生理學(xué)認(rèn)為，發(fā)生ACH患者易出現(xiàn)腦組織結(jié)構(gòu)性損傷，導(dǎo)致血流速度下降，且腦部血管結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生出血引發(fā)的顱內(nèi)血腫可直接壓迫局部腦組織，導(dǎo)致缺血性壞死[9]。腦出血后血液中存在炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)引起的炎性因子，可加重缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)繼發(fā)性腦損害[10]，因此早期在利尿、降顱壓基礎(chǔ)上給予清除腦水腫及其自由基，阻斷腦部水腫的病理進(jìn)程從而減少神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步損害對(duì)患者預(yù)后尤為重要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ACH以氣血不足、脈絡(luò)空虛為主要病機(jī)，多由素體稟賦不足、氣候突變、勞役過(guò)度、飲食不節(jié)、情感過(guò)極等原因，導(dǎo)致氣血生化無(wú)源，無(wú)力充養(yǎng)腦竅；或氣血運(yùn)行受阻，痹阻于腦絡(luò)而致，治療上當(dāng)以益氣活血通絡(luò)為原則。故補(bǔ)陽(yáng)還五湯一經(jīng)創(chuàng)立，便得到臨床推崇，成為治療氣虛血瘀腦血管病的代表方劑。補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，是治療恢復(fù)期腦梗死的經(jīng)典方劑。方中黃芪為君藥，配以當(dāng)歸，可達(dá)補(bǔ)氣養(yǎng)血之效；川芎、桃仁、紅花及赤芍四藥合用可為臣，具活血化瘀之功；地龍則為佐使，用以通絡(luò)；柴胡疏肝解郁，與當(dāng)歸、赤芍同用，可養(yǎng)血柔肝，滋補(bǔ)肝體、以助肝用；茯苓健脾化濕，固本防變；石菖蒲瀉熱醒神，葛根解肌生津，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)之效。研究證實(shí)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯通過(guò)改善神經(jīng)生長(zhǎng)局部微環(huán)境，促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子類(lèi)物質(zhì)的表達(dá)，降低神經(jīng)抑制因子的表達(dá)而減輕繼發(fā)性損傷，最終誘導(dǎo)神經(jīng)干細(xì)胞增殖、遷移及定向分化，有助于促進(jìn)神經(jīng)再生[11]。同時(shí)補(bǔ)陽(yáng)還五湯多作用靶點(diǎn)治療能夠抑制興奮性氨基酸、調(diào)節(jié)腦缺血后腦血管再生達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化，并起到抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡的效果[12]。

醒腦靜注射液改良自傳統(tǒng)中藥方劑安宮牛黃丸。安宮牛黃丸出自吳瑭《溫病條辨》，是中醫(yī)治療高熱癥的溫病三寶之一，素有救急癥于即時(shí)，挽垂危于頃刻之美譽(yù)，具有醒腦開(kāi)竅、逐瘀通絡(luò)、平肝熄風(fēng)之功效。方中人工麝香清心解毒、祛痰、開(kāi)竅醒神；梔子涼血解毒、清熱瀉火，郁金、冰片芳香辟穢、通竅開(kāi)閉、清心涼血?，F(xiàn)代中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)，醒腦靜注射液具有抑制腦缺血再灌注自噬反應(yīng)；同時(shí)可通過(guò)減少腦缺血再灌注TNF-α、NO水平，起到抑制腦缺血再灌注損傷炎性反應(yīng)的作用。昌震[13]認(rèn)為醒腦靜注射液能夠快速通過(guò)血腦屏障，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低血腦屏障通透性和顱內(nèi)壓，改善腦組織微循環(huán)和缺氧，具有較強(qiáng)的抗氧化作用。

血清CRP、TNF-α、NO是參與ACH病理過(guò)程中重要的炎性因子，其血清中表達(dá)水平的升高與腦出血后腦水腫及腦損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性[14]。在本研究中，2組患者治療后血清CRP、TNF-α、NO均較治療前下降，且治療組下降更明顯(P＜0.05)，這說(shuō)明在常規(guī)治療聯(lián)合醒腦靜注射液治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)中藥靶向治療，能進(jìn)一步緩解機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)。同時(shí)從48 h內(nèi)血腫擴(kuò)大范圍和GCS、NIHSS評(píng)分結(jié)果可以看出，早期中藥配合醒腦靜注射干預(yù)可以更好的預(yù)防血腫擴(kuò)大(P＜0.05)，改善患者意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)功能殘損狀況，較單純運(yùn)用醒腦靜注射液療效更佳(P＜0.05)。

綜上所述，加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯配合醒腦靜注射液可通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)，降低血清炎癥因子水平達(dá)到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、改善腦出血患者水腫范圍和意識(shí)狀態(tài)，降低神經(jīng)功能受損狀況，臨床效果肯定，值得推廣。