洪建康，陳少旭，梁小銀，范舜華，侯曉亮

佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東 佛山 528100

心力衰竭(簡稱“心衰”)是由任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動(dòng)耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)[1]。慢性心力衰竭(CHF)是一種慢性進(jìn)展性心血管疾病，病程較長，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療取得一定進(jìn)展，但西藥治療有一定的副作用，臨床應(yīng)用受到一定限制[2]。近年來有研究指出，中醫(yī)藥可作為心血管疾病防治的補(bǔ)充治療方法[3]，在增強(qiáng)療效、改善癥狀、提高生活質(zhì)量、避免不良反應(yīng)等方面有一定的優(yōu)勢，但中藥傳統(tǒng)湯劑存在煎煮、攜帶、儲(chǔ)存等問題，影響了CHF患者的依從性，而中藥配方顆粒既保留了中醫(yī)隨證加減的特點(diǎn)，又無需煎煮，且攜帶儲(chǔ)存方便，可提高患者的用藥依從性，便于慢性病患者長期服藥。因此，本研究以西醫(yī)常規(guī)治療為對照，觀察在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益氣強(qiáng)心方配方顆粒治療陽虛水泛型CHF的臨床療效，以期能為該藥的推廣應(yīng)用提供臨床依據(jù)，同時(shí)也為更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療CHF的優(yōu)勢尋找理想劑型。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例來自2015年10月—2017年8月于本院心血管內(nèi)科門診及住院治療的80例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各40例。治療組男23例，女17例；年齡51～72歲，平均(61.68±6.62)歲；基礎(chǔ)心臟?。汗谛牟?1例，高血壓性心臟病8例，甲亢性心臟病1例；心功能：Ⅱ級20例，Ⅲ級12例，Ⅳ級8例；病程1～8年，平均(4.85±2.20)年。對照組男19例，女21例；年齡54～78歲，平均(64.33±5.61)歲；心功能：Ⅱ級16例，Ⅲ級19例，Ⅳ級5例；基礎(chǔ)心臟?。汗谛牟?4例，高血壓性心臟病5例，甲亢性心臟病1例；病程0.7～7.0年，平均(5.44±2.54)年。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。研究期間，患者依從性較好，未出現(xiàn)脫落病例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中修改后的Framingham標(biāo)準(zhǔn)；心功能分級參照美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)1928年擬定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]擬定陽虛水泛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：心悸氣喘或不得臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷。次癥：煩躁出汗，顏面灰白，口唇青紫，尿少腹脹。舌脈：舌淡暗或暗紅，苔白滑，脈細(xì)促或結(jié)代。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬陽虛水泛證者；②心功能分級屬Ⅱ級以上；③年齡45～80歲；④同意參加本試驗(yàn)并配合治療者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心臟瓣膜性疾病、擴(kuò)張型心肌病或肺源性心臟病的患者；②合并嚴(yán)重肺、腎、肝功能不全者；③惡性腫瘤患者；④過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；⑤精神異常、對自我癥狀敘述不清及不愿配合者；⑥資料不全或由于各種原因無法判定療效者。

2 治療方法

參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[1]制定，2組患者限水限鈉，適當(dāng)休息及運(yùn)動(dòng)，控制基礎(chǔ)心臟疾病。

2.1 對照組 常規(guī)給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-福辛普利鈉片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司)，每次10 mg，每天口服1次；不能耐受者改服血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑-坎地沙坦酯分散片(昆明源瑞制藥有限公司)，每次4 mg，每天口服1次；β-受體阻滯劑酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司)，每次12.5 mg，每天口服2次；如果左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%，加用醛固酮受體拮抗劑。如果病情加重，適當(dāng)加用利尿劑、洋地黃制劑、擴(kuò)張血管類藥物；治療過程中不使用中藥。

2.2 治療組 在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服益氣強(qiáng)心方配方顆粒(廣東一方制藥有限公司)，組方(折算成飲片用量)：毛冬青30 g，茯苓、葶藶子、益母草各20 g，黨參、熟附子、白術(shù)、黃芪各15 g，肉桂5 g。每天1劑，分裝2盒，早晚各1盒，開水沖服。

2組均連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①安全性指標(biāo)：記錄患者的血壓、呼吸、心率等體征，治療前后分別檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、心電圖等，并記錄用藥期間的不良反應(yīng)；②中醫(yī)證候、體征改變情況：治療前后對患者的中醫(yī)證候和體征進(jìn)行量化分級，包括：心悸、氣喘、疲倦乏力、面肢浮腫、自汗、尿少、畏寒肢冷、煩躁不安、腹脹、胸悶，根據(jù)病情的無、輕、中、重度，分別記為0、2、4、6分。③6 min步行試驗(yàn)：受試者在安靜及空氣流通的長30 m的走廊上來回行走。試驗(yàn)前先向受試者解釋試驗(yàn)?zāi)康呐c方法，讓受試者熟悉測試方法和環(huán)境，并告訴受試者盡可能快地行走，必要時(shí)可自行調(diào)整速度(慢下來或稍作停歇)，最后測量6 min行走的距離。步行試驗(yàn)前后均記錄心率、血壓及呼吸頻率，監(jiān)測生命體征。④生活質(zhì)量評價(jià)：采用國際通用的“明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表”[4]評價(jià)患者的生活質(zhì)量，分值越高表示生活質(zhì)量越低。⑤N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)：上午7：00空腹采血，采用mini VIDAS全自動(dòng)熒光免疫分析儀及其配套的BNP試劑盒測定。記錄治療前后檢測的數(shù)值。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：主、次癥基本或完全消失，中醫(yī)證候積分為0或積分較治療前減少≥70%；有效：主、次癥有所緩解，中醫(yī)證候積分減少≥30%；無效：主、次癥無變化，中醫(yī)證候積分減少不足30%；加重：主、次癥加重，中醫(yī)證候積分超過治療前。

4.2 2組中醫(yī)證候療效比較 見表1?？傆行手委熃M為92.50%，對照組為75.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較 例

4.3 2組治療后中醫(yī)證候改善情況比較 見表2。治療后，2組患者多項(xiàng)中醫(yī)證候均有改善，治療組在改善心悸、氣喘、面肢浮腫、尿少、胸悶、畏寒肢冷方面優(yōu)于對照組(P＜0.05，P＜0.01)，在改善疲倦乏力、自汗、煩躁不安、腹脹方面，2組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表2 2組治療后中醫(yī)證候改善情況比較 例

4.4 2組治療前后6 min步行距離與生活質(zhì)量積分比較 見表3。治療前，2組6 min步行距離與生活質(zhì)量積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組6 min步行距離與生活質(zhì)量均有改善，且以上2個(gè)指標(biāo)治療組的改善程度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后6 min步行距離與生活質(zhì)量積分比較(±s)

表3 2組治療前后6 min步行距離與生活質(zhì)量積分比較(±s)

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

n 組 別治療組對照組40404040時(shí) 間治療前治療后治療前治療后6 m i n步行距離(m)162.08±98.38414.50± 58.26①②167.85±82.00359.88± 78.94①生活質(zhì)量積分(分)51.45±22.9819.05± 8.94①②53.40±21.7824.63± 7.38①

4.5 2組治療前后血漿NT-proBNP水平比較 見表4。治療前，2組NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組NT-proBNP水平均較治療前下降(P＜0.05)，治療組NT-proBNP水平低于對照組(P＜0.05)。

表4 2組治療前后血漿NT-proBNP水平比較(±s) pg/mL

表4 2組治療前后血漿NT-proBNP水平比較(±s) pg/mL

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

n 組 別治療組對照組4040治療前9848.15±4176.978802.15±3989.73治療后1320.73± 822.25①②1756.78± 1043.35①

4.6 安全性觀察結(jié)果 治療期間，對照組有3例患者服藥一段時(shí)間后出現(xiàn)干咳，將福辛普利鈉片改為坎地沙坦酯分散片后干咳消失，繼續(xù)維持治療。2組患者均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

5 討論

CHF是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿和主要死亡原因，目前已成為許多國家的主要公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康及生活質(zhì)量，同時(shí)也給家庭、社會(huì)帶來沉重的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5～7]。因此，對CHF的研究和防治工作愈發(fā)顯得重要和緊迫。

CHF屬于中醫(yī)學(xué)心悸、怔忡、喘證、水腫、痰飲等疾病范疇，本研究所納入的陽虛水泛證患者，多由久病氣虛，未得逆轉(zhuǎn)，致病情不斷發(fā)展，最終導(dǎo)致心腎陽虛，陽虛不能溫化水飲，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，治療多以“益氣溫陽，活血利水”為法[8]。益氣強(qiáng)心方是本院心血管病專家根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來的治療CHF的經(jīng)驗(yàn)方，方中黨參補(bǔ)中益氣、健脾胃；熟附子能上助心陽以通脈，中溫脾陽以散寒，下補(bǔ)腎陽以益火，兩者益氣溫陽以治病之本，共為君藥。茯苓健脾化濕，寧心安神，與白術(shù)配伍使水道通暢，小便利，黃芪助黨參補(bǔ)氣升陽，三者合為臣藥；有研究表明黨參、黃芪能糾正心衰心肌能量代謝重構(gòu)，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，心臟收縮與舒張功能[9]。葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，有研究表明，該藥物具有類似強(qiáng)心苷作用，可增強(qiáng)心肌收縮力，與黃芪配伍是益氣利水法代表性藥對[10]；益母草、毛冬青活血通脈，共為佐藥。肉桂補(bǔ)火助陽，引火歸元，用為使藥。諸藥合用，全方奏益氣溫陽、寧心安神、活血利水之功。

心衰的治療目標(biāo)主要是控制其進(jìn)展、減輕癥狀、改善患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量是近年來評價(jià)CHF治療效果和病程的新指標(biāo)，已被作為CHF臨床研究的重點(diǎn)之一[11]。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益氣強(qiáng)心方配方顆粒治療陽虛水泛型CHF，結(jié)果顯示，與單純西醫(yī)治療比較，加用益氣強(qiáng)心方配方顆粒在改善CHF患者的心悸、氣喘、面肢浮腫、尿少、胸悶及畏寒肢冷等臨床癥狀，增加6min步行距離，降低NT-proBNP水平，提高生活質(zhì)量方面療效更佳。配方顆粒服用方便，患者依從性良好，適合慢性病患者長期藥物治療，是發(fā)揮中醫(yī)藥治療CHF優(yōu)勢的理想劑型，值得在臨床推廣應(yīng)用。