陳魁，史吏，潘浩，鄭繼行，艾鵬，陳聰，鄧超頻

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325027

深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)是臨床骨科創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥，骨折后患者接受治療后長時(shí)間的制動(dòng)可導(dǎo)致DVT的形成。目前世界范圍內(nèi)對DVT的預(yù)防有藥物預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、生活習(xí)慣預(yù)防[1～2]。臨床上以藥物預(yù)防為主，常用藥物有普通肝素、華法林、低分子肝素等。普通肝素是臨床用于預(yù)防DVT的經(jīng)典藥物，但肝素會(huì)導(dǎo)致血小板水平降低，還會(huì)引起出血的不良反應(yīng)；華法林也會(huì)導(dǎo)致出血的發(fā)生，故不能作為常規(guī)藥物使用[3]。低分子肝素是新型的抗血栓形成的藥物，與普通肝素相比可有效降低出血發(fā)生的幾率，具有半衰期長、不延長出血時(shí)間、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但也有研究報(bào)道低分子肝素的使用會(huì)引起硬膜外血腫的發(fā)生[4]。因此預(yù)防DVT的藥物應(yīng)用備受關(guān)注。中醫(yī)藥治療本病多從整體觀念出發(fā)，辨證論治，通過分析DVT發(fā)病機(jī)制，從而選擇合適的藥物治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DVT屬脈痹、瘀血流注、腫脹等范疇，其發(fā)病多與創(chuàng)傷、手術(shù)、長時(shí)間制動(dòng)等相關(guān)，多因術(shù)后患者體虛，氣血失和，經(jīng)脈瘀阻而發(fā)病。基于本病病機(jī)為瘀阻脈絡(luò)，本研究應(yīng)用尿激酶、低分子肝素聯(lián)合血栓通治療DVT，取得顯著療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年12月—2017年12月在本院診治的68例下肢深靜脈血栓患者，按照入院順序排序后根據(jù)奇偶數(shù)字法分為聯(lián)合組和對照組，各34例。聯(lián)合組男19例，女15例；年齡31～70歲，平均(53.96±18.95)歲；混合型14例，周圍型16例，中央型4例。對照組男18例，女16例；年齡30～70歲，平均(54.14±19.02)歲；混合型15例，周圍型17例，中央型2例。2組患者的性別、年齡、血栓發(fā)生類型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(2015年修訂稿)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①急性發(fā)病，患肢疼痛、壓痛、腫脹；②患肢皮溫過高；③患肢發(fā)生淺靜脈曲張；④患肢直腿伸踝實(shí)驗(yàn)(+)；⑤彩超檢查排除靜脈曲張、丹毒、急性淋巴管炎癥等。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]、《中醫(yī)外科學(xué)》[7]中辨證為濕熱瘀阻脈絡(luò)證型：患者癥狀為下肢腫脹，疼痛，皮溫升高，膚色暗紅，舌質(zhì)淡紫伴有瘀斑，舌苔黃，脈弦數(shù)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者為骨折手術(shù)患者，年齡20～80歲；②符合上述DVT的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③術(shù)前檢查DVT結(jié)果為(-)，既往凝血功能無異常；④符合中醫(yī)辨證為濕熱瘀阻脈絡(luò)證候的患者；⑤對本研究知情且自愿參與整個(gè)療程，并可堅(jiān)持至研究結(jié)束。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無法接受藥物治療的患者；②妊娠或哺乳期患者；③合并基礎(chǔ)疾病：如肝腎疾病、心血管疾病、造血系統(tǒng)疾病、代謝系統(tǒng)疾病、精神類疾病等患者；④彩超檢查結(jié)果顯示動(dòng)靜脈功能嚴(yán)重異常者。

2 治療方法

2.1 對照組 對患者進(jìn)行凝血酶原時(shí)間和部分凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行靜脈溶栓和抗凝治療，溶栓治療為尿激酶(南京南大藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10920040)30萬U加入500 mL生理鹽水經(jīng)患側(cè)肢體足背淺靜脈微量泵入，每天1次；抗凝治療為低分子肝素(葛蘭素史克集團(tuán)公司，國藥準(zhǔn)字J20130168)0.4 mL，經(jīng)腹部皮下注射，每天2次。

2.2 聯(lián)合組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用血栓通凍干粉針劑[廣西梧州制藥(集團(tuán))股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20025652]治療。取血栓通凍干粉針劑250 mg加入10%葡萄糖注射液250 mL進(jìn)行靜脈滴注，每天1次。治療2周為1療程，1療程后評價(jià)療效。

2組療程均為2周，溶栓治療后患者均口服拜阿司匹林片(德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080078)，每次100 mg，每天1次，持續(xù)用藥直至出院后6月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 觀察并比較2組患者治療前后腿圍差值、疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分、凝血功能、中醫(yī)證候積分療效以及血液流變學(xué)等指標(biāo)。①腿圍差值：治療前后患側(cè)與健側(cè)腿圍差值，分別測量患者健側(cè)與患側(cè)髕骨上方15 cm部位和脛骨粗隆下方10 cm部位腿圍。②VAS評分：用直尺作出一條長度為10 cm的直線，以1 cm為單位劃分成10小段，每一段賦值1分，讓患者根據(jù)自身患肢疼痛程度畫線，以上述直線進(jìn)行評定，長度越長分值越高痛越顯著[8]。③中醫(yī)證候積分療效：主癥為：下肢腫脹，疼痛，次癥為：皮溫升高，膚色暗紅，舌質(zhì)淡紫伴有瘀斑，舌苔黃，脈弦數(shù)。根據(jù)患者主癥和次癥表現(xiàn)進(jìn)行賦值積分：采用3級(jí)評分法，將主癥和次癥按照發(fā)生頻率、癥狀發(fā)生程度評定：明顯=3分、較明顯=2分、輕微=1分、無癥狀=0分。療效指數(shù)=(治療前-治療后)積分/治療前積分×100%。④凝血功能和血液流變學(xué)指標(biāo)均采集患肢肘正中靜脈血采用全自動(dòng)生化分析儀器檢測，包括D-二聚體(DD)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定。顯效：主癥、次癥基本消失，療效指數(shù)70%～100%；有效：主癥和次癥有所緩解，療效指數(shù)在30%～69%之間；無效：達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)者。

4.2 2組治療后中醫(yī)證候積分療效比較 見表1。療程結(jié)束后，聯(lián)合組中醫(yī)證候積分療效總有效率為91.18%，對照組為79.41%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 2組VAS評分、髕骨腿圍差值、脛骨腿圍差值比較 見表2。治療后，聯(lián)合組髕骨腿圍差值、脛骨腿圍差值、VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 2組治療前后凝血功能比較 見表3。治療后，聯(lián)合組DD、FIB顯著降低，PT、APTT顯著延長，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組治療后中醫(yī)證候積分療效比較 例(%)

表2 2組VAS評分、髕骨腿圍差值、脛骨腿圍差值比較(±s)

表2 2組VAS評分、髕骨腿圍差值、脛骨腿圍差值比較(±s)

與對照組治療后比較，①P＜0.05

組 別對照組(n=34)聯(lián)合組(n=34)時(shí) 間治療前治療后治療前治療后VAS評分(分)6.95±2.383.69±1.177.04±2.292.11±0.64①髕骨腿圍差值(c m)6.08±1.523.36±0.885.99±1.442.14±0.57①脛骨腿圍差值(c m)4.31±1.082.81±0.764.18±1.061.86±0.83①

表3 2組治療前后凝血功能比較(±s)

表3 2組治療前后凝血功能比較(±s)

與對照組治療后比較，①P＜0.05

組 別對照組(n=34)聯(lián)合組(n=34)時(shí) 間治療前治療后治療前治療后DD(μg/L)1.38±0.440.77±0.181.40±0.390.39±0.16①F I B(g/L)4.95±0.593.51±0.434.86±0.612.16±0.48①PT(s)7.48±2.1610.53±3.217.45±2.1814.09±3.55①A PT T(s)16.37±4.2226.84±4.8216.58±4.5633.85±4.79①

4.5 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表4。治療前，2組在全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；療程結(jié)束后，聯(lián)合組全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積值均較對照組顯著降低，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表4 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

與對照組治療后比較，①P＜0.05

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5 討論

DVT的成因常分為三類：血管壁的損傷；血流變緩；血液高凝狀態(tài)[9]。發(fā)病急性期可引起下肢腫脹和肺栓塞。DVT常發(fā)生于手術(shù)治療后的患者，因手術(shù)后患肢處于長期被動(dòng)體位，加上止血帶的使用、反復(fù)肢體牽引、拉鉤、扭轉(zhuǎn)等均會(huì)損傷靜脈血管壁，而手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致凝血酶原的釋放入血，血小板水平升高，對血液凝集產(chǎn)生影響。術(shù)后患者長期臥床，患肢制動(dòng)會(huì)降低纖溶系統(tǒng)的活性，從而導(dǎo)致DVT的形成。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對DVT的治療主要采用溶栓藥物尿激酶與抗凝藥物普通肝素或低分子肝素聯(lián)合治療，見效快，但極易導(dǎo)致出血的發(fā)生。大量研究證實(shí)，肝素具有導(dǎo)致血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可能發(fā)生免疫介導(dǎo)，進(jìn)而形成血栓[10～11]。

中醫(yī)學(xué)無DVT的病名記載，多將其歸屬于股腫、血痹、脈痹等范疇，屬血瘀證。《素問》中記載：“痹在骨則重，在于脈則血凝而不流?！薄堆C論》中也記載：“瘀血流注……乃血變成水之證，有瘀血腫者……則痛腫自除?！惫蕷v代醫(yī)家認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)理為瘀血阻塞脈絡(luò)、血脈不通，臨床治療主要遵循活血化瘀、通絡(luò)止痛之法。臨床上筆者選擇血栓通聯(lián)合低分子肝素治療DVT。血栓通主要成分為三七提取物。三七味甘微苦，性溫，歸肝經(jīng)、胃經(jīng)、心經(jīng)、肺經(jīng)、大腸經(jīng)，功能散瘀止痛。古醫(yī)籍中有“三七止血、散血、定痛”“三七合營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血”等記載。三七的主要藥理成分為三七總皂苷，包括人參皂苷Rb1、人參皂苷Rg1、三七皂苷R1等主要成分[12]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，三七中含有的三七總皂苷可顯著降低血小板表面活性，對血小板的聚集和黏附產(chǎn)生抑制作用，有效抗血栓形成，改善微循環(huán)，作用較拜阿司匹林更優(yōu)[13]。

本研究采用血栓通聯(lián)合低分子肝素治療DVT，取得顯著療效。治療后聯(lián)合組患者疼痛VAS評分、腿圍差值及血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善，療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)；聯(lián)合組中醫(yī)證候積分總有效率也高于對照組(P＜0.05)。DVT發(fā)病具有隱匿性，DD是目前臨床判定血栓形成敏感性最高的指標(biāo)，雖然其特異性僅達(dá)到40%左右，但敏感性可高達(dá)90%以上。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，DD檢測結(jié)果為陰性或定量檢測濃度低于500 ng/mL時(shí)，可基本排除DVT的發(fā)生[14]。治療后聯(lián)合組DD、FIB較對照組顯著降低(P＜0.05)，PT、APTT較對照組明顯延長(P＜0.05)。

綜上，低分子肝素聯(lián)合血栓通治療DVT中醫(yī)辨證為濕熱瘀阻脈絡(luò)證型患者有一定的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐基礎(chǔ)，療效優(yōu)于單純西藥治療，可為臨床治療提供新選擇。但其安全性還需作進(jìn)一步的大樣本、多中心的隨機(jī)研究。