文欽生，楊勁松，張玉松，李潔兒

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬新會中醫(yī)院，廣東 新會 529100

進(jìn)展性腦梗死是臨床上一種常見且嚴(yán)重的腦梗死類型，發(fā)病率高、致殘率高，雖經(jīng)治療，但病情仍呈進(jìn)行性或階梯式的加重，目前的治療手段效果仍不理想，患者的預(yù)后較差[1]，因而積極探索，尋找有效的方法治療本病，已成為腦血管病?？漆t(yī)生的重點(diǎn)工作之一。本研究應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯早期干預(yù)急性進(jìn)展性腦梗死，取得了比較滿意的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究病例來源于2012年1月—2016年12月在本院腦病?？谱≡翰⒃\斷為急性進(jìn)展性腦梗死的患者，共63例，按照治療的先后順序采用抽簽法隨機(jī)分為觀察組和對照組；治療了約2/3的病例時，將剩余病例根據(jù)組間性別、年齡和病程等比例差異在2組間進(jìn)行均衡分配。在治療過程中觀察組有2例不配合而被剔除，對照組有1例死亡，最終納入資料分析的共有60例患者，每組30例。觀察組男18例，女12例；年齡40～78歲，平均(66.7±17.6)歲；病程1～16 h，平均(6.6±2.2)h；伴高血壓病18例，糖尿病9例，冠心病5例，有腦梗死病史者6例。對照組男16例，女14例；年齡39～79歲，平均(65.8±17.6)歲；伴高血壓病16例，糖尿病10例，冠心病4例，有腦梗死病史者7例；病程2～15 h，平均(6.4±2.1)h。2組性別、年齡、病程、入院時神經(jīng)功能缺損程度評分及日常生活能力評分等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》[2]制定急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)起病，病情在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)呈進(jìn)展性加重，出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀；頭顱CT或MRI排除腦出血，并且發(fā)現(xiàn)急性期腦梗死責(zé)任病灶。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]氣虛血瘀型中風(fēng)病的辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：偏癱或半身不遂，意識模糊，言語不利，偏身感覺障礙，口角歪斜，伸舌歪斜，神疲乏力。次癥：頭痛，頭暈，飲水嗆咳，行走不穩(wěn)，面色白，自汗出，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)緩。具備2個以上主癥，或者1個主癥、2個次癥，即可確診。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)與辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡39～79歲；發(fā)病后72 h內(nèi)給予常規(guī)治療，病情仍然呈進(jìn)行性加重，肢體肌力下降2級以上。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示腦出血或大面積腦梗死；短暫性腦缺血發(fā)作及心源性栓塞患者；嚴(yán)重意識障礙；患有心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重異常及血液病等疾病者；妊娠或哺乳期婦女；患精神疾病及老年性癡呆；入院前1月有重大手術(shù)史。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規(guī)的治療方法，如抗血小板聚集、降脂、改善微循環(huán)、消除自由基，控制血糖、血壓，維持水、電解質(zhì)平衡，防治并發(fā)癥等，待病情穩(wěn)定后行針灸、康復(fù)功能訓(xùn)練。常規(guī)治療3周為1療程，觀察1療程。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予補(bǔ)陽還五湯治療，處方：黃芪60 g，葛根30 g，雞血藤20 g，石菖蒲15 g，川芎、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍各10 g，紅花、桃仁各5 g。隨癥加減：氣虛明顯者，可加黨參、太子參；語言不利者，加遠(yuǎn)志、郁金；肢體麻木者，加海風(fēng)藤、木瓜、僵蠶；瘀血重者，加水蛭、土鱉蟲；小便失禁者，加桑螵蛸、益智仁、山茱萸。每天1劑，水煎取汁200 mL，分早晚2次口服，吞咽障礙或飲水嗆咳者通過胃管灌入，3周為1療程。觀察1療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 于治療前和治療3周后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價2組患者的神經(jīng)功能缺損程度；以日常生活能力量表(ADL)對2組患者的日常活動能力進(jìn)行評價。并觀察2組患者的不良反應(yīng)情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；等級資料采用Ridit分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]本研究在資料分析中已將未完成1療程的死亡患者剔除。1療程結(jié)束后，根據(jù)NIHSS評分減少情況進(jìn)行療效評定?；救篘IHSS評分減少91%～100%；顯著進(jìn)步：NIHSS評分減少46%～90%；進(jìn)步：NIHSS評分減少18%～45%；無變化：NIHSS評分減少17%左右；惡化：NIHSS評分未減少或增多18%以上；死亡。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。2組療效經(jīng)Ridit分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=2.33，P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組治療前后NIHSS評分和AD L評分比較 見表2。治療后，2組NIHSS評分均較治療前下降，ADL評分均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后NIHSS評分和A D L評分比較(±s) 分

表2 2組治療前后NIHSS評分和A D L評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

組 別觀察組對照組n NIHSS ADL 3030治療前18.42±4.6417.81±4.68治療后9.65±2.55①②12.15±2.85①治療前13.10±9.8612.90±7.68治療后69.12± 7.50①②46.53± 8.35①

4.4 不良反應(yīng) 2組患者在治療過程中均無不良反應(yīng)發(fā)生。

5 討論

進(jìn)展性腦梗死發(fā)病不同于普通腦梗死，發(fā)病后進(jìn)展速度快，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，一般認(rèn)為是由多種病理機(jī)制和多種危險因素共同作用所致，主要包括低灌注、腦水腫、再灌注損傷、栓子不穩(wěn)定等[5]。目前溶栓治療效果明顯，但其治療時間窗和適應(yīng)癥非常嚴(yán)格，且治療期間不良反應(yīng)較多[6]，因此，仍缺乏有效的預(yù)測手段和治療方法。有臨床研究報道了補(bǔ)陽還五湯治療腦梗死急性期和后遺癥期有較好的療效，但應(yīng)用于治療進(jìn)展性腦梗死則報道較少。筆者在臨床嘗試應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯治療急性進(jìn)展性腦梗死，取得了不錯的效果。

進(jìn)展性腦梗死為腦梗死中的特殊類型，也可歸屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，臨床所見，患者以氣虛血瘀型最為多見[6]，故治療上以益氣補(bǔ)血、活血通絡(luò)為重要原則，以達(dá)到氣旺血行，臟腑氣機(jī)調(diào)暢，腦絡(luò)通暢，臟腑氣機(jī)恢復(fù)[7]。補(bǔ)陽還五湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》，該方具有“不在逐瘀以活血，重在補(bǔ)氣以活血”的配伍特點(diǎn)，開創(chuàng)了以補(bǔ)為通、以通為補(bǔ)、通補(bǔ)兼施的益氣補(bǔ)血、活血通絡(luò)法。方中重用黃芪大補(bǔ)元?dú)?，氣旺則血行，當(dāng)歸尾、雞血藤補(bǔ)血祛瘀，黃芪配當(dāng)歸尾具有補(bǔ)氣生血、祛瘀而不傷正之妙。川芎、赤芍行氣活血；桃仁、紅花活血化瘀；地龍平肝熄風(fēng)，通經(jīng)活絡(luò)；葛根解肌通絡(luò)；石菖蒲醒腦開竅。諸藥合用，有補(bǔ)氣活血、散瘀通絡(luò)之效。尉建輝等[8]研究指出，補(bǔ)陽還五湯可改善急性腦梗死患者的臨床癥狀。明康文等[9]研究表明，補(bǔ)陽還五湯能夠促進(jìn)責(zé)任血管血流速度的改善及側(cè)支代償血管的建立，挽救缺血半暗帶，更好地促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)。宋漢秋[10]認(rèn)為補(bǔ)陽還五湯既能改善腦血流灌注，又能抗血小板聚集、降低腦血管阻力。有藥理研究認(rèn)為，補(bǔ)陽還五湯具有擴(kuò)張血管、增加腦血流量，改善腦部血液循環(huán)以及血液流變性等作用，可較好地促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[11]。相關(guān)研究還顯示，補(bǔ)陽還五湯可消除腦動脈粥樣硬化，改善大腦血液循環(huán)，修復(fù)大腦神經(jīng)元，因此有助于改善肢體活動能力[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)于對照組，NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組，提示在常規(guī)療法基礎(chǔ)上應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯治療氣虛血瘀型急性進(jìn)展性腦梗死患者，能有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力，臨床療效良好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。