李哲

臺州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 臺州 318000

中風包含的范疇還有腔隙性梗死、腦血栓、腦栓塞等，又稱為腦卒中，由腦部供血不足引起。該病發(fā)病迅速，受多種因素影響形成局部血栓，起病急，病情較為危重，是一種急性腦血循環(huán)障礙性疾病，預后不良，尤其是在老年人中發(fā)病率較高。該病具有較高的致殘率與致死率，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。若得不到有效的治療與控制，中風患者會出現(xiàn)不同程度的后遺癥。近年來隨著治療技術的不斷進步，使得早期發(fā)現(xiàn)與治療更為及時，有效減少了神經(jīng)功能與運動功能損害情況的發(fā)生，臨床上治療方法較多，如何選擇合理的藥物進行干預以提高療效有待進一步臨床與研究證實[1～3]。近年來，中醫(yī)藥治療本病的效果不斷得到認可，其中血栓通可通過改善血流動力學以促進神經(jīng)功能的恢復，從而改善患者的認知功能，效果得到肯定；銀杏達莫注射液同樣具有活血化瘀的功效，能改善局部缺血的狀況，增加腦血流量，但是目前臨床上有關兩藥聯(lián)合應用的效果仍有待進一步證實。本院近年來采用銀杏達莫注射液聯(lián)合血栓通注射液治療中風后痙攣性偏癱，在改善患者肢體運動、認知功能方面具有良好的療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2016年1月—2017年12月于本院確診為中風后有偏癱后遺癥的患者作為研究對象，共108例。其中伴高血壓病者60例，伴糖尿病者66例；右側偏癱48例，左側偏癱60例，口眼斜52例。根據(jù)入院順序，單數(shù)患者分入對照組，偶數(shù)患者分入觀察組，患者均為首次發(fā)病。對照組54例，女24例，男30例；年齡46～78歲，平均(69.44±6.64)歲。觀察組54例，女26例，男28例；年齡46～79歲，平均(68.34±6.75)歲。2組性別、年齡、基礎疾病、偏癱狀況等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準 參照《BNC腦血管病臨床指南》[4]中風后痙攣性偏癱的診斷標準。病殘程度評定標準參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)》[5]。

1.3 辨證標準 參照《中風病診斷和療效評定標準》中的氣虛血瘀證辨證標準。

1.4 納入標準 符合中風后痙攣性偏癱的診斷標準，經(jīng)過頭顱CT、MRI檢查，顱腦內(nèi)無出血，輕度嗜睡或者清醒；年齡40～80歲。

1.5 排除標準 有神經(jīng)功能缺損的患者；過敏體質(zhì)患者；伴有重要組織器官功能障礙；大出血伴有凝血功能障礙；入組前經(jīng)過溶栓、抗凝治療；昏睡、無意識狀態(tài)的患者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予常規(guī)治療聯(lián)合血栓通注射液干預。常規(guī)治療主要為康復訓練，促進肌肉運動，誘發(fā)患側下肢伸肌張力增加。若為軟癱期的患者，以上肢屈肌，被動運動為主。對于痙攣期患者，主要給予肌力訓練、站立平衡訓練、床上翻身訓練等干預。打破共同運動模式，恢復期的患者需改善運動的精細度和耐力，如上下臺階訓練、日常生活能力訓練、步行訓練，促進更多的分離運動恢復，進一步降低肌張力，每天運動1次，根據(jù)患者的個體化情況及基礎疾病嚴重程度，時間控制在20～40 min。每天1次，以21天為1療程，治療3療程。配合使用血栓通注射液(麗珠集團利民制藥廠)，每次5 mL，以氯化鈉注射液20～40 mL稀釋后靜脈注射，每天1次，用藥21天為1療程，治療3療程。

2.2 觀察組 在對照組基礎上加用銀杏達莫注射液治療。銀杏達莫注射液(山西普德藥業(yè)有限公司)，每次20 mL溶解于250 mL 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，每天1次，以21天為1療程，治療3療程。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①應用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[6]評定認知功能，正常：27～30分，認知功能障礙：分數(shù)＜27分，21～26分為輕度，10～20分為中度，0～9分為重度。②采用改良波士頓漢語失語癥測試[7]評定語言交流水平，包括流利性、聽理解、呼名、朗讀、復述，每個項目20分，共計100分，分值越高，表示程度越嚴重。③應用Barthel指數(shù)[7]評定日常生活活動的功能狀態(tài)，分值0～100分，100分表示基本的日常生活活動功能良好，0分表示功能很差，沒有獨立能力，全部日常生活皆需幫助。④應用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評定神經(jīng)受損程度，療程結束后評價。評分范圍為0～42分，分數(shù)越高，表示神經(jīng)受損越嚴重，基線評估＞16分的患者很有可能死亡，而＜6分者很有可能恢復良好；每增加1分，預后良好的可能性降低17%。⑤評定神經(jīng)功能缺損程度評分[5]：應用包含5個項目的神經(jīng)功能檢查量表，包括意識、水平凝視功能、面肌、語言、肌力，最高分45分，最低分0分，分數(shù)越高，表示癥狀越嚴重。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準 基本痊愈：病殘程度為0級，神經(jīng)功能缺損程度評分降低91%及以上；顯著進步：病殘程度1～3級，神經(jīng)功能缺損程度評分降低46%～90%；進步：神經(jīng)功能缺損程度評分降低18%～45%；無變化：神經(jīng)功能缺損程度評分降低或增加在17%以內(nèi)；惡化：神經(jīng)功能缺損程度評分增大18%以上。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。療程結束后，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后MMSE評分比較 見表2。治療后，2組MMSE評分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；觀察組MMSE評分均低于對照組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后MMSE評分比較(±s) 分

表2 2組治療前后MMSE評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P<0.01

組 別觀察組對照組t值P值n 5454治療前27.35±1.3727.57±1.280.9340.653治療后20.46±1.26①25.45± 1.69①18.6590.000

4.4 2組治療前后Barthel指數(shù)與NIHSS評分比較 見表3。治療后，2組Barthel指數(shù)均高于治療前，NIHSS評分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；觀察組Barthel指數(shù)高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表3 2組治療前后Barthel指數(shù)與NIHSS評分比較(±s) 分

表3 2組治療前后Barthel指數(shù)與NIHSS評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P<0.01

組 別觀察組對照組t值P值nBarthel指數(shù) NIHSS評分5454治療前42.35±13.5443.63±14.260.8460.757治療后79.33±18.24①48.23± 14.60①10.3620.000治療前36.75±2.4135.35±2.420.7420.785治療后5.14±1.17①11.36± 1.37①17.6950.000

4.5 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 見表4。治療后，2組神經(jīng)功能缺損評分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；觀察組神經(jīng)功能缺損評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表4 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較(±s) 分

表4 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P<0.05

組 別觀察組對照組t值P值n 5454治療前23.96±9.4423.43±9.350.8670.789治療后8.47± 3.26①15.53± 6.22①9.5680.000

4.6 2組治療前后改良波士頓漢語失語癥測試結果比較 見表5。治療后，2組評分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表5 2組治療前后改良波士頓漢語失語癥測試結果比較(±s) 分

表5 2組治療前后改良波士頓漢語失語癥測試結果比較(±s) 分

與治療前比較，①P<0.01

組 別觀察組對照組t值P值n 5454治療前78.34±14.4579.47±15.860.8750.758治療后49.37± 16.34①59.25± 11.36①10.5950.000

5 討論

中風后患者往往有不同程度的肢體殘疾，其中以偏癱較為多見。存活的患者中，約60%～80%有不同程度的偏癱、知覺障礙、失語、運動困難等，其中15%的患者生活不能自理，不僅患者自身感到痛苦，還給家庭帶來沉重負擔[8]。有研究結果顯示，發(fā)生中風后痙攣性偏癱后，中樞神經(jīng)雖受到一定程度的損傷，但是部分神經(jīng)仍具有可逆性，若得到積極治療以及干預，神經(jīng)功能可得到恢復[9]。還有研究結果顯示，及時有效的治療可更長時間維持患者的基本認知功能，延緩和預防血管性認知障礙的發(fā)生與發(fā)展，有利于改善患者的生活質(zhì)量[10]。但是單純用藥治療效果并不理想，預后較差，隨著現(xiàn)代康復醫(yī)學的發(fā)展，目前治療中風后痙攣性偏癱的趨勢是康復訓練聯(lián)合用藥治療[11]。臨床實踐證明，康復訓練可提高肌張力。文獻報道康復訓練在促進肢體功能方面有效率達50%左右，但治療效果有待進一步提高[12]。

中風后痙攣性偏癱仍屬中醫(yī)學中風范疇，綜合醫(yī)家對中風的概括，證型可見肝陽化風、熱極生風、陰虛生風、血虛生風等，而瘀血是導致風氣內(nèi)動的重要原因?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》載：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死。”金·劉完素認為中風多與氣血運行不暢有關，提出“氣血難于通利，故多卒中也”。清·王清任則在《醫(yī)林改錯》中更明確地指出：“中風半身不遂，偏身麻木，是由氣虛血瘀而成。”血瘀貫穿疾病始終，化瘀可助新血生，氣旺可助推新血運行。故在臨床治療中應以活血化瘀、益氣為主，以達到標本兼治。本研究所使用的血栓通注射液具有良好的抑制血栓形成作用，主要有效成分為三七總皂苷，可有效改善心腦組織缺氧、缺血的狀況，增加血流量、改善微循環(huán)，抑制血小板聚集，降低毛細血管通透性，擴張血管、降低血壓，對血壓起到雙向調(diào)節(jié)的作用[13]。銀杏達莫注射液可有效防止自由基過度形成，增加腦血流量，改善梗死區(qū)域的側支循環(huán)與微循環(huán)，從而恢復半暗帶瀕死腦細胞，減輕再灌注損傷，還可擴張腦血管，改善神經(jīng)功能。

本研究結果顯示，療程結束后，觀察組總有效率、Barthel指數(shù)均高于對照組，干預后各個時間點的MMSE評分、NIHSS評分、神經(jīng)功能缺損評分、改良波士頓漢語失語癥評分均低于對照組。提示在常規(guī)治療基礎上予血栓通注射液聯(lián)合銀杏達莫注射液治療，可有效減輕腦缺血、缺氧所誘發(fā)的腦損傷，緩解臨床癥狀，改善患者的神經(jīng)功能，提高認知功能、語言功能和生活質(zhì)量，更有效地促進患者的康復。